先天性多発性関節拘縮症

胎生期の関節形成過程またはその直後に胎児の四肢が固定される多くの病的過程がAMCの原因になる可能性がある。AMCは，胎児の神経・筋の機能および発達が障害された場合に発生する。

3週間以上にわたり子宮内運動を妨げる状態は全てAMCの原因となりうる。原因としては以下のものが考えられる：

• 胎児無動/運動低下症候群（fetal akinesia/hypokinesia syndrome）（ペナー-ショッカー［Pena-Shokeir］症候群）につながる物理的な運動制限（例，子宮形成異常，多胎妊娠，または羊水過少），しばしば肺低形成を合併する

• 母体の疾患（例，多発性硬化症，子宮血管分布障害）

• 胎児の遺伝性疾患（例，神経障害；筋ジストロフィーを含むミオパチー；結合組織病；胎児血管分布異常；前角細胞疾患）

400を超える数の遺伝子にAMCとの関連が報告されている(1)。

出生時から筋骨格系に著明な変形が認められる。AMC自体は進行性ではないが，その原因となる病態（例，筋ジストロフィー）が進行性である場合がある。

侵された関節は屈曲または伸展の際に収縮を起こす。古典的なAMCでは，肩関節が傾斜，内転，内旋し，肘関節は伸展，手関節および指関節は屈曲する。股関節は脱臼することがあり，通常は軽度に屈曲する。肘関節は伸展し，足はしばしば内反尖足位をとる。脚筋は通常形成不全を呈し，四肢は管状で皺がないことが多い。ときに，屈曲拘縮した関節の屈側に翼状の軟部組織をみられる。脊柱側弯症を認めることもある。長管骨が細長いという点を除けば，骨格はX線上正常である。

身体障害は重度となることがある。一部の患児では原発性の中枢神経系機能障害もみられ，その場合は知的障害を合併することがある(1, 2)。

先天性多発性関節拘縮症

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この写真には，全ての四肢に関節拘縮症が生じた小児の典型的な外観が写っている。肩関節の内転・内旋，肘関節の伸展と手関節の屈曲，膝関節の屈曲固定，ならびに重度の内反尖足に注目のこと。

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顎が小さく動かないことがあるため，手術時に気管挿管が困難であることがある。

その他まれに関節拘縮症に合併する先天異常として，小頭症，口蓋裂，停留精巣，心形成異常，尿路異常などがあり，これらの所見を認める場合は，基礎疾患として染色体異常または遺伝性症候群の存在が疑われる。

• 出生前超音波検査

• 病歴聴取および身体診察

• 遺伝子検査

• 筋電図検査および筋生検

先天性多発性関節拘縮症は出生前超音波検査で検出されることがある（ある研究では，37％の症例が超音波検査で出生前に発見された）(1)。一般的な超音波所見としては，内反足，常に握った手，胎動の減少，肘関節拘縮，膝関節拘縮などがある。

新生児に多発性の拘縮がみられる場合は，最初の評価として，その病態が筋形成不全，遠位型関節拘縮症，あるいは多発性拘縮に無関係の先天異常および/または代謝性疾患が合併する別の症候群であるかを明らかにすべきである。可能であれば，臨床遺伝専門医が評価および管理を調整すべきであり，典型的には様々な分野の医療専門職が関与する。発達遅滞および/または他の先天異常がみられる場合は，症候群性（症候群の部分症として）のAMCが疑われ，そのような患者には，中枢神経系疾患の評価を行い，進行性の神経症状がないかモニタリングすべきである。

また評価の際には，合併する身体異常，染色体異常，および遺伝子異常に対しても詳細な評価を行う必要がある。検索すべき具体的な疾患としては，フリーマン-シェルドン症候群（Freeman-Sheldon syndrome），ホルト-オーラム症候群（Holt-Oram syndrome），ラーセン症候群（Larsen syndrome），ミラー症候群（Miller syndrome），多発性翼状片症候群，ディジョージ症候群（22q11欠失症候群）などがある。検査には染色体マイクロアレイ解析か，個別ないし標準検査パネルとして行われる特定遺伝子の検査を含めることができる(2)。

臨床的評価に加えて，次世代シークエンシング技術を用いる新生児用のAMC特異的遺伝子パネル検査を用いることで，早期の診断と健康アウトカムの改善が可能になる場合がある。これらのアプローチにより，66％の症例で病因を確定することができる(3)。

他の検査で確定診断が得られない場合，特に家族性の症例では，全エクソーム配列決定を考慮してもよい(4)。

神経原性および筋原性疾患の診断には筋電図および筋生検が有用である。古典的なAMCでは，典型的には筋生検で筋形成不全が認められ，脂肪および線維組織による置換も確認される。

• 関節の徒手整復およびギプス固定

• ときに外科手術

早期の整形外科的検査および理学療法的評価が必要である。生後数カ月のうちに関節の徒手整復とギプス固定を行えば，相当の改善が得られる。装具が役立つこともある。

強直によるアライメント異常の矯正のために後に手術が必要になる場合があるが，それにより歩行能力が向上することはまれである。筋移行術（例，肘関節の屈曲を可能にするために三頭筋を外科的に移行する）で機能を改善できることがある。

多くの患児は予後良好であり，治療後は3分の2が歩行可能となる(1)。