腎細胞癌（RCC）は，最も頻度の高い腎癌である。症状としては，血尿，側腹部痛，触知可能な腫瘤，不明熱などがみられる。しかしながら，症状はしばしば認められないため，診断は通常所見の偶然の発見に基づいて疑われる。診断はCTまたはMRI，ときに生検により確定される。治療は早期例では手術，進行例では全身療法，実験的プロトコル，または緩和療法による。
RCCは腺癌であり，原発性悪性腎腫瘍の90～95％を占める。比較的頻度の低い原発性腎腫瘍としては，移行上皮癌，ウィルムス腫瘍（大半が小児），肉腫などがある。
米国では，RCCおよびその他の腎腫瘍が毎年新たに約81,610例発生し，14,390例が死亡している（2024年の推定値）(1)。RCCの発生率は男性の方が高い（男女比は約2：1）。RCCの患者は通常65～74歳で診断を受ける。危険因子としては以下のものがある：
喫煙，リスクは2倍
肥満
フェナセチンの過剰使用
透析患者の後天性嚢胞性腎疾患
特定の造影剤，アスベスト，カドミウム，皮革なめしおよび石油製品への曝露
一部の家族性症候群，特にフォン・ヒッペル-リンドウ病および結節性硬化症
RCCは，腎静脈で血栓形成を誘発する可能性があり，ときとして大静脈に進展する。腫瘍の静脈壁浸潤は，まれである。RCCは，ほとんどの場合リンパ節，肺，副腎，肝，脳，骨に転移する。
参考文献
1.American Cancer Society: Key statistics about kidney cancer.Accessed February 3, 2025.
腎癌の症状と徴候
腎癌の診断
造影CTまたはMRI
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ほとんどの場合，腎腫瘤は他の理由で施行された腹部または脊椎の画像検査（例，CT，超音波検査，MRI）で偶然検出される。その他の場合には，診断は臨床所見から示唆され，放射線造影剤の注入前後の腹部CTまたはMRIにより確認される。（泌尿生殖器の画像検査を参照のこと。）放射線造影剤によって強調される腎腫瘤は腎細胞癌（RCC）を強く示唆する。CTおよびMRIでは，局所の進展ならびにリンパ節および静脈の関与に関する情報が得られる。MRIは腎静脈と大静脈への進展に関する詳しい情報が得られるため，下大静脈造影に取って代わっている。超音波検査および排泄性尿路造影では，腫瘤が描出されることはあるが，CTまたはMRIと比較して，腫瘤の特徴や病変の進展範囲について得られる情報は少ない。
しばしば，良性の腫瘤と悪性の腫瘤は放射線画像で鑑別できるが，ときに確定診断のために生検または手術が必要となる。針生検は所見が不確かな場合には感度が十分ではないことから，その施行が推奨されるのは，分離した腫瘤ではなく浸潤性のパターンが存在する場合，腎腫瘤が別の既知のがんの転移である可能性がある場合，ときに転移性の腎腫瘤に対する化学療法または全身療法の前に診断を確定する目的で行う場合など，診断が治療の選択肢に影響を及ぼす場合のみである。
手術の前，特に腎温存手術の前には3次元CT，CT血管造影，またはMRアンギオグラフィーを施行し，RCCの性質を明確にし，存在する腎動脈の数をより正確に判定し，血管パターンを描写する。（泌尿生殖器の画像検査を参照のこと。）これらの画像検査技術は，大動脈造影および選択的腎動脈血管造影に取って代わっている。
胸部X線と肝機能検査は必須である。胸部X線が異常の場合，胸部CTを施行する。アルカリホスファターゼ値が上昇した場合は，骨シンチグラフィーが必要である。血清電解質，血中尿素窒素（BUN），クレアチニン，カルシウムを測定する。BUNおよびクレアチニンは，両腎が罹患した場合を除き，影響を受けない。
FDG（フルオロデオキシグルコース）PET/CTは，大半の原発性RCC患者にはルーチンに行われないが，高リスク例での術前病期診断や転移例での全身療法の効果判定に有益となる可能性がある。新しいPET造影剤であるジルコニウム89（89Zr）-デフェロキサミン（DFO）-ジレンツキシマブ（zirconium-89［89Zr］-deferoxamine［DFO］-girentuximab）は，淡明細胞型腎細胞癌（ccRCC）を高い感度と特異度で同定できる可能性がある(1)。
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病期分類
評価で得られた情報から暫定的な病期診断が可能となる。TNM（tumor, node, metastasis）分類は，より洗練され，精度が向上している（腎細胞癌のAJCC/TNM病期分類および腎細胞癌のTNM分類の定義の各表を参照）。RCCは診断時点で，全患者の70％で限局性，約20％で局所浸潤性であり，11％で遠隔臓器に転移している(2)。
腎細胞癌のAJCC/TNM*病期分類
病期 | 原発腫瘍 | 所属リンパ節転移 | 遠隔転移 |
|---|---|---|---|
I期 | T1 | N0 | M0 |
II期 | T2 | N0 | M0 |
III期 | T1–T3 | N1 | M0 |
T3 | N0 | M0 | |
IV期 | T4 | Any N | M0 |
Any T | Any N | M1 | |
* AJCC/TNM分類の定義については，腎細胞癌のTNM分類の定義の表を参照のこと。Data adapted from American Cancer Society, Kidney Cancer Stages and National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Kidney Cancer. Version 1.2024.Accessed February 3, 2025. | |||
AJCC = American Joint Commission on Cancer；TNM = tumor, node, metastasis。 | |||
腎細胞癌のTNM分類の定義*
特徴 | 定義 |
|---|---|
原発腫瘍 | |
TX | 原発腫瘍を評価するための情報がない |
T0 | 原発腫瘍の所見を認めない |
T1 | 最大径が7cm以下である 腎臓に限局している |
T1a | 最大径が4cm以下である |
T1b | 最大径が4cm超かつ7cm以下である |
T2 | 最大径が7cm以上である 腎臓に限局している |
T2a | 最大径が7cm超かつ10cm以下である |
T2b | 最大径が10cm超である |
T3 | 主要静脈に進展しているか，腎周囲組織に浸潤しているが，Gerota筋膜は越えておらず，副腎浸潤もない |
T3a | 腎静脈または腎静脈分枝に進展しているか，腎周囲および/または腎洞脂肪組織に浸潤しているが，Gerota筋膜は越えていない |
T3b | 腫瘍が大静脈（心臓につながる太い静脈）の腹腔内の部分まで増殖している |
T3c | 腫瘍が大静脈の胸腔内の部分まで増殖している，または大静脈の壁内に増殖している |
T4 | 腫瘍がGerota筋膜（腎臓と周辺の脂肪組織を取り巻く線維性の層）を越えて進展している腫瘍が副腎（腎臓の上にある）内に増殖している可能性がある |
所属リンパ節転移 | |
NX | 評価できない |
N0 | なし |
N1 | あり |
遠隔転移 | |
M0 | なし |
M1 | 遠隔転移あり，遠隔リンパ節転移を含む |
* Data adapted from American Cancer Society, Kidney Cancer Stages and National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Kidney Cancer. Version 1.2024 .Accessed February 3, 2025. | |
TNM = tumor, node, metastasis。 | |
診断に関する参考文献
1.Roussel E, Capitanio U, Kutikov A, et al.Novel imaging methods for renal mass characterization: A collaborative review.Eur Urol.81(5):476-488, 2022.doi: 10.1016/j.eururo.2022.01.040
2.Patel HD, Gupta M, Joice GA, et al.Clinical Stage Migration and Survival for Renal Cell Carcinoma in the United States. Eur Urol Oncol.2019;2(4):343-348.doi:10.1016/j.euo.2018.08.023
腎癌の治療
早期腎細胞癌（RCC）には手術治療，積極的サーベイランス，またはアブレーション
進行RCCには緩和療法または実験的プロトコル
根治的治療
根治的腎摘出術（腎臓，腎周囲脂肪組織，Gerota筋膜 ± 同側副腎を切除する）は，限局性RCCに対する標準治療であり，一定以上の確率で治癒をもたらす。開腹手術と低侵襲手術の成績は同等であるが，回復は低侵襲手術の方が一般に迅速である。腎温存手術（腎部分切除術）が多くの患者で可能かつ適切である。腎部分切除術は，根治的腎摘出術と比較して慢性腎臓病の発生率が低いことから，選択されることが増えてきている。これは臨床病期T1a（cT1a，4cm未満）の腫瘍に対する標準治療であり，T1bまたはT2の患者とネフロン温存の絶対的適応（例，両側腎腫瘤，CKD，単腎）がある患者で考慮すべきである。対側腎正常かつ腎機能正常で，原発巣がより進展した（cT1b～cT4）患者では，根治的腎摘出術を考慮すべきである。
凍結（凍結手術）または熱エネルギー（ラジオ波焼灼術）という手術以外の方法で腎腫瘍を破壊する治療は，しばしば経皮的に行われるものであり，3cm未満の腫瘍に対して考慮すべきである。小さな腎腫瘤に対しては，積極的サーベイランス（介入の延期を伴う）を一次治療の選択肢とみなすべきであり，積極的治療にリスクがあるか，重大な併存症がある場合は特にこれを考慮すべきである。治療に関する意思決定は複雑で，複数の因子が関係するため，典型的には共有意思決定が行われる(1)。
腎静脈および大静脈が関与する腫瘍は，リンパ節または遠隔転移がない場合，手術によって治癒しうる。
両腎が侵されている場合は，技術的に可能ならば，両側の根治的腎摘出術よりも一側または両側の腎部分切除術の方が望ましい。
アジュバント療法としての分子標的療法は，複数の臨床試験で生存期間を延長しなかったが，S-TRAC試験においてアジュバント療法としてスニチニブを投与された患者で無病生存期間の改善がみられたことから，スニチニブは高リスク患者における切除後の使用が承認された(2)。その使用例は限られている。KEYNOTE-564試験(3)では，外科的治療を受けた再発リスクの高い淡明細胞型RCC患者（肉腫様の所見を認める限局性の淡明細胞型RCC，International Society of Urological Pathology［ISUP］グレード4の病理組織学的所見，または完全切除された局所進行または転移性RCC）に対するアジュバント療法としてペムブロリズマブによる治療を受けた患者において，無病生存期間および全生存期間の頑健な延長効果が認められた。
緩和治療
緩和治療としては，腎摘出術，腫瘍塞栓術，外照射療法，全身療法などがある。転移巣の切除は症状緩和をもたらし，転移巣の数が少ない場合には，一部の患者，特に初回治療（腎摘出術）から転移発生までの期間が長い患者において，生存期間の延長をもたらす。転移性RCCは従来，放射線抵抗性が特徴とされてきたが，RCCの転移がオリゴ転移である場合（特に骨転移している場合）には，放射線療法で症状緩和が得られる可能性がある。
転移性RCC患者の管理では全身療法が基本となる。薬物療法は腫瘍を縮小させ，余命を延長する。約10～20％の患者はインターフェロンα-2bまたはIL-2に反応するが，持続的な反応が得られるのは5％未満である(4)。スニチニブ，ソラフェニブ，ベバシズマブ，パゾパニブ，カボザンチニブ，アキシチニブ，およびレンバチニブ（チロシンキナーゼ阻害薬）や，mTOR（mammalian target of rapamycin）阻害薬であるテムシロリムスおよびエベロリムスなど，数多くの分子標的療法に進行がんに対する効力が示されている(4)。
ただし，転移性RCCに対して利用可能な最新の全身療法は免疫チェックポイント阻害薬（ICI）である(4)。それは抗PD-1または抗PD-L1モノクローナル抗体であり，腫瘍細胞と腫瘍浸潤T細胞の間で生じるPD-1/PD-L1の相互作用を阻害して，抗腫瘍免疫応答を含む免疫応答がPD-1経路を介して阻害される反応を遮断することによって作用を発揮する。転移性RCC患者に対する一次治療の全身療法は併用療法（ICI ± 分子標的療法，化学療法，または2剤目のICI）であり，その組合せとしては，ペムブロリズマブ + アキシチニブ，ニボルマブ + カボザンチニブ，ペムブロリズマブ + レンバチニブ，イピリムマブ + カボザンチニブなどがある。併用療法の選択は，International Metastatic RCC Database Consortiumのリスク基準によって定義された遠隔再発のリスク判定（低リスク，中リスク，または高リスク）に基づく。一部の患者では，全身療法の代わりに，外科的な完全切除（転移巣を含む）や，全ての病変部位に対する手術と放射線療法の併用を考慮することができる。臨床試験での検証が必要である。
その他の治療法は実験段階にある。具体的には造血幹細胞移植，その他のインターロイキン，血管新生阻害療法（例，サリドマイド），ワクチン療法などがある。従来法の化学療法薬の単独または併用投与，およびプロゲスチンは無効である。
全身療法前の腫瘍縮小腎摘除術（cytoreductive nephrectomy）については，腫瘍縮小腎摘除術とその後のスニチニブ投与をスニチニブ単独と比較したランダム化第III相試験であるCARMENA（Clinical Trial to Assess the Importance of Nephrectomy）において，スニチニブ単独で治療した場合でも生存期間が短縮しなかったことが示されたが(5)，この試験には患者選択に関して批判がある（中リスク患者の組入れが非常に少なく，高リスク患者の割合が非常に高かった）。
最新の推奨では，以下のいずれかの基準を満たす患者では全身療法の前に腫瘍縮小腎摘除術を考慮することとされている(4)：
腎臓の腫瘍量が高い
原発腫瘍による症候性の出血または疼痛がみられる
原発腫瘍に関連した腫瘍随伴症候群がみられる
PS（performance status）が非常に良好で，対側腎の機能が正常である
RCCの遺伝学的亜型に関する知見が蓄積されるにつれて，管理の推奨はより特異的なものへと進化している。
治療に関する参考文献
1.Chandrasekar T, Boorjian SA, Capitanio U, et al: Collaborative review: Factors influencing treatment decisions for patients with a localized solid renal mass.Eur Urol.80(5):575-588, 2021.doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.021
2.Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al: Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy.N Engl J Med. 8;375(23):2246-2254, 2016.doi: 10.1056/NEJMoa1611406
3.Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al for the KEYNOTE-564 Investigators: Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma.N Engl J Med .385(8):683-694, 2021.doi: 10.1056/NEJMoa2106391
4.Rathmell WK, Rumble RB, Van Veldhuizen PJ, et al.Management of Metastatic Clear Cell Renal Cell Carcinoma: ASCO Guideline. J Clin Oncol.2022;40(25):2957-2995.doi:10.1200/JCO.22.00868
5.Mejean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma.N Eng J Med.379:417-427, 2018.doi: 10.1056/NEJMoa1803675
腎癌の予後
5年生存率には，限局例での90％超から，遠隔転移例での20％未満までの幅がみられる(1)。転移性または再発腎細胞癌（RCC）患者の予後は，通常は治療しても治癒が得られないため不良であるが，症状の緩和に治療が有用となる場合がある。
予後に関する参考文献
1.Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A.Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2024 Mar-Apr;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830]. CA Cancer J Clin.2024;74(1):12-49.doi:10.3322/caac.21820
要点
RCCは腺癌であり，原発性悪性腎腫瘍の90～95％を占める。
通常，症状（大半が肉眼的または顕微鏡的血尿）は腫瘍が増大または転移するまで出現しないことから，偶然発見されるのが一般的である。
RCCはMRIまたは造影CTにより診断し，さらに胸部X線，血液検査（肝機能検査を含む）を施行して病期を検討する。
大半の限局性RCCは手術，積極的サーベイランス，または熱焼灼により治療する。
進行RCCは併用免疫療法，分子標的療法，インターフェロンα-2bもしくはIL-2，緩和的放射線療法，および/または手術で治療する。
