人々は医師に対して、効果のある治療法を選択し、効果のない治療は中止するように期待します。しかし、どの治療法が有効か見分けることは、医師や研究者にも困難であることが往々にしてあります。その判断を下すことが医学の役割の1つであり、具体的には、臨床試験において治療法の効果を検討することで達成されるのが通常です。
臨床試験とは、ある介入（治療や検査など）が安全かつ有効かどうかを明らかにするために計画される実験です。介入の内容は、たいていは薬剤の投与ですが、ペースメーカーやステントなどの医療機器の使用や、血液検査などの診断方法である場合もあります。臨床試験への参加は、重篤な病気（特に有効な治療法がない病気）をもつ多くの人々にとって、選択肢の1つになります。毎年何千もの臨床試験が実施され、大学、病院、診療所、専門の臨床研究施設など、様々な場所で行われています。
臨床試験の指揮を執る個人を試験責任医師あるいは臨床研究責任医師と呼びます。米国の場合、試験責任医師は通常、試験の実施について米国国立衛生研究所（NIH）や製薬会社、バイオテクノロジー会社、または医療機器会社から報酬を受け取ります。試験責任医師は、試験実施計画書に従って試験を実施しますが、この計画書には、どのような人が試験参加に適格か、どのような治療を行うか、どれくらいの頻度で参加者の評価を行うか、どのようにしてデータを収集するかなど、詳細な手順が記載されています。新しい治療法が一般に使用できるようになるまでに、一般的には数千人がその臨床試験に参加します。
臨床試験の種類
臨床試験のデザインは複雑になることもありますが、典型的には科学としての医学に記載されている原則に従います。
米国では、どのような介入も、食品医薬品局（FDA）の承認を得るまでは、処方することも使用することもできません（FDA: The Drug Development Process［FDA：医薬品開発プロセス］を参照）。FDAの目標は、慎重に計画された臨床試験で安全かつ有効であることが証明された介入だけを広く使用できるようにすることです。FDAは、承認までの過程で3段階（相）の臨床試験を実施するよう求めています。介入が承認された後に、第IV相の臨床試験が任意でしばしば行われます。
第I相試験では、介入の安全性を評価しますが、病気の治療における有用性は評価しません。第I相試験では、その介入が初めて人間に使用されることになります。少人数の健常者に各種の検査を行い、副作用も含めて、その介入が人体にどのような影響を及ぼすか、また薬剤であれば、どれくらいの量が安全かを明らかにします。第I相試験は健康な人を対象として実施されるため、参加者が医学的に直接的な利益を受けることはありませんが、他の人々の健康増進に大きく貢献することができます。これらの参加者は金銭的な報酬を受け取りますが、その金額は、時間的な拘束と試される薬剤や処置の性質に応じて異なります。
第II相試験は、第I相試験でその介入が安全と判断された場合に実施されます。第II相試験では、その介入の対象疾患をもつ比較的多くの患者を対象として、介入の検討を行います。第II相試験は、その介入が患者にとって安全かどうか判断する参考になり、また、その介入が有効かどうかの早期段階での判断を下すことができます。検討する介入が薬剤の場合は、どの用量が適切かどうかの判断にも役立ちます。
第III相試験は、第II相試験でも十分な安全性が認められ、その介入が有効と判断される場合に実施されます。第III相試験では、対象疾患をもつより多くの患者を対象として、その介入を行います。通常の第III相試験では、新しい介入が標準治療、プラセボ、またはその両方と比較されます。
薬が最初に発見されてから製造販売の承認を受けるまでには平均で10年かかります。このうち、臨床試験に平均で7年が費やされます。多くの薬剤、医療機器、および診断方法は、第I相から第III相までの3段階すべてを完遂することができません。3段階すべてを完遂したものも、有効性や安全性を示すことができなければ、承認には至りません。
第IV相試験は、すでに使用が承認されている介入を評価するために実施されます。第IV相試験の一種は、複数の承認済みの介入を比較するため、または承認されていない病気に対して承認済みの介入を試すために実施されます。介入をある病気に対して新たに試す場合には、3段階すべての試験を実施する必要はありませんが、臨床試験のデザインは似たものとなります。
市販後調査は、薬剤または医療機器が承認されていて、不特定多数の人々の間で広く使用されるようになってから実施される、別の種類の第IV相試験です。この研究では、診療記録と医師の報告書から得られる情報を用いて、最初に行った3段階の相の臨床試験で検出されなかった副作用を特定します。市販後調査は、まれな（したがって第III相試験ですら出現しないかもしれない）副作用や、特有のグループ（臨床試験では対象から外されていた可能性がある妊婦や特定の民族など）に属する人々で主に発生する副作用を検出する上で特に重要です。新たな副作用が特定され、それが深刻なものなら、その薬もしくは機器の使用が制限されるか、またはその薬もしくは機器が市場から回収されることがあります。
臨床試験の参加経験
人々が臨床試験に参加しようとする理由は様々です。最新の治療を受けることを望む人は、現行の標準治療より効果があることを期待します。ほかに、科学に貢献することや報酬を得ることを望んで参加する人もいます。また、無料で薬剤の投与や治療を受けることを望む人もいます。
単に希望するだけでは、臨床試験に参加することはできません。試験に適格な人のみが参加できるのです。がんの種類や進行の程度、最低コレステロール値や血圧、年齢（例えば40～65歳）、妊娠や特定の病気がないことなど、どの試験にも具体的な参加者の特徴の基準があります。参加者は、血液検査やその他の医学的手技による詳細な検査（スクリーニング）を受ける必要があります。
臨床試験の検索
ときに主治医が臨床試験への参加を勧めることがあります。特にがん患者では、このような推奨が一般的です。
米国では、臨床試験の募集広告が日常的に大半の大新聞に掲載され、多くの地方ラジオ局でも放送されています。一部の地方新聞やニュースレターには週刊で臨床試験を掲載する専用欄があります。多くの地域には、直接電話をして情報を得られる研究センターがあり、メーリングリストに登録することもできます。米国国立衛生研究所が後援するウェブサイトwww.clinicaltrials.govに、ほぼすべての臨床試験が掲載されています。特定の臨床試験に適格な人を探すのを支援しているウェブサイトもあります。例えば、米国国立衛生研究所にはリサーチマッチ（Research Match）と呼ばれるインターネットベースの登録制度があり、参加の希望者はそれを通じて、臨床試験への参加者を探している研究者に連絡を取ることができます。センターウォッチ（CenterWatch）は、もう1つのサービスで、現時点で数千の臨床試験が登録されています。
臨床試験の実施中
一部の参加者は試験への参加が煩わしいと思うようになり、特に試験が何カ月も続く場合や、頻繁に来院や血液検査を要求される場合、その傾向が強くなります。試験への参加を継続する条件として、試験の担当看護師に定期的に電話をして症状を報告するか、自宅で医療日誌をつけることが、試験実施計画書で参加者に要求される場合もあります。
試験を依頼する組織（試験依頼者）が試験を延期したり中止したりする場合もあり、実験的治療を受けた一部の参加者の結果が良くないために、開始後早期に試験が中止されることもあります。延期や中止は、治療によって苦痛が軽減される患者にとって大きな失望となることがあります。また、実験的な治療で本当に有益な効果が得られても、試験終了後にその治療を引き続き受けられるとは限りません。
臨床試験に参加することのリスクとベネフィット
臨床試験の問題点と予防対策
非常にまれですが、臨床試験や臨床研究の責任者である試験責任医師が非倫理的な行動をとることがあります。特に恥ずべき事例として知られているのが、タスキギー実験です。この研究は1932年から1972年にかけて米国アラバマ州のタスキギー周辺で実施されたもので、貧しい農業従事者のアフリカ系アメリカ人から約400名の梅毒患者が登録され、読み書きのできない人が大半を占めていました。参加者には梅毒にかかっていることが告げられず、また有効な治療薬であるペニシリンが広く入手できたにもかかわらず、タスキギーの試験責任医師は、この病気がどのように進行するか調べる研究を継続するために、ペニシリンを使用せず、ペニシリンに関する情報も提供しませんでした。また参加者は、その地域の他の人が参加できた梅毒治療プログラムへの参加も妨げられました。この倫理と信頼に対するおぞましい裏切り行為を教訓として、いくつかの予防対策が導入されました。それらの予防対策の1つとして導入されたのが、臨床研究審査委員会の設置とインフォームド・コンセントの概念でした。
臨床研究審査委員会は、臨床試験に参加する各医療施設に設置される特別な委員会です。委員会のメンバーには少なくとも、科学分野以外から1人、その研究が行われている施設とは無関係な人を1人含めなければなりません。臨床研究審査委員会は、提案された臨床試験の計画をすべて検討します。この委員会の目的は、試験が倫理的に実施されることを保証し、試験デザインに関連した不当なリスクを回避することです。各医療施設の臨床研究審査委員会で承認された臨床試験だけが、その施設で実施することを許可されます。それぞれの医療施設の臨床研究審査委員会は、他の施設の臨床研究審査委員会とは独立して研究計画を評価して承認することができます。代わりに、1つの研究に多数の施設が参加している場合には、FDAはその研究に対してレビューを行う中央臨床研究審査委員会の設置を許可しています。中央臨床研究審査委員会を設置することで、個々の委員会で費やされる多くの重複する労力を削減することができるほか、すべての研究実施施設において、一貫した保護措置が取られ要件が満たされることが保証されます。この中央臨床研究審査委員会は、研究実施施設の個々の委員会の1つであることもあれば、実施施設とは独立した民間団体にて設置されることもあります。いずれにせよ中央臨床研究審査委員会は、個々の参加施設における、地域の要件すべてに従う必要があります。
インフォームド・コンセントとは、臨床試験に参加するかどうかについて、十分な知識と情報に基づく決断を可能にするのに必要な情報がすべて提供されるということを意味します。その情報としては、試験の目的から試験に関連する健康被害に対する医療費の支払いに関する記述まで、試験のすべての側面について記載されている必要があります。説明同意文書は、長々しく（場合によっては数十ページ）、専門的な記述が多く、読みにくくなる傾向があります。それでも、参加者はその文書に注意深く目を通す必要があります。
参加者は説明同意文書を自宅に持ち帰り、何度か読み、かかりつけの医師や家族と話し合うべきです。かかりつけ医は、参加に伴うリスクの一部を明確にする手助けができます。特に家族や友人が試験実施施設への送り迎えをする場合は、その人たちも話し合いに参加するべきです。説明同意文書を入念に検討した後、参加者は再び試験責任医師や試験コーディネーターと会い、疑問があればさらに質問するべきです。
試験参加者の安全と権利の保護は、いくつかの政府機関と臨床研究審査委員会が共同で担う役割です。しかし、参加者自身もまた、医師、家族、友人の助けを借りつつ、かなりの程度まで、自らの安全・権利の保護に積極的に取り組む必要があります。参加中に参加者の権利がどのように保護されるかを理解する上では、臨床試験参加者の権利法（Clinical Trial Participant’s Bill of Rights）を知っておくことが役に立ちます。
臨床試験参加者の権利法（Clinical Trial Participant’s Bill of Rights）
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臨床試験への参加に同意した参加者、および他者の代理として同意を依頼された人には、以下の権利が保証されています。
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Adapted from The Center for Information and Study on Clinical Research Participation, www.ciscrp.org. |
試験に参加することが不快であるか、あまりに不便であることが判明した場合には、参加者はいつでも試験への参加を中止することができます。さらに、健康状態の変化（試験治療に対するアレルギー反応や強い副作用など）により試験の継続が危険になった場合には、試験責任医師や試験コーディネーターがその参加者の試験中止を判断します。また、一方の試験群での結果が他方の試験群より明らかに良いまたは悪いものになると予想される場合に、試験責任医師が試験を中止することもあります。例えば、試験治療が非常に有効であることが判明した場合には、参加者全員がその治療の恩恵を受けられるようにするために、試験が中止されることがあります。一方、試験治療が無効または有害であることが判明した場合には、参加者がそれ以上の害を被らないようにするために、試験が中止されることがあります。
