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高齢者向け医療保険制度の概要

執筆者:

Roger I. Schreck

, MD

最終査読/改訂年月 2018年 3月
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本ページのリソース

米国における医療の資金提供および利用可能性に関する最新の詳細情報は未決定のままです。最新情報については、メディケア・メディケイド・サービス・センター(Centers for Medicare & Medicaid Services)およびヘンリー・J・カイザー家族財団(The Henry J. Kaiser Family Foundation)を参照してください。

重篤疾患または慢性疾患の費用の取り扱いは、病気そのものに対処することと同様に悩ましいものです。ほとんどの人にとって、医療費はしばしば個人資産を上回ります。米国の高齢者の医療費のほとんどは、以下によって支払われます。

  • メディケア(米国の高齢者医療保険制度):65歳以上の人、障害者、腎臓透析を受けている人、または筋萎縮性側索硬化症の患者を援助

  • メディケイド(米国の低所得者向け医療扶助制度):低所得者または障害者を援助

  • 退役軍人省(VA)などその他の政府のプログラム:VAは適格要件を満たした退役軍人に対して医療を提供

  • 民間保険

  • 自己負担費

また、多くの州は、高齢者に交通、住宅、光熱費、電話、および食料費に対する補助金などの健康関連の給付およびプログラムを提供するとともに、在宅サービスおよび栄養サービスも提供しています。

メディケア、メディケイド、またはその他の政府のプログラムの仕組みは複雑です。何に対して全額支払われ、何に対しては部分的にしか支払われないのか、誰が何にどれくらい支払うのか、どのように支払い手続きをするのかなど、理解しにくい場合もあります。プログラムは頻繁に変更されるうえ、メディケイドでは、規則が州毎に異なります。しかし問題の1つは、米国の医療システムと医療費の支払い制度が複雑で分断されていることです。

医療費は以下の2つの方法で支払われます( 医療における経済的問題)。

  • 診療毎の個別支払い(フィー・フォー・サービス):医療従事者と医療施設は、患者の1回の入院、来院、検査、治療毎に支払いを受ける。

  • 人頭割払い(キャピテーション):医療従事者と医療施設は、患者の来院、検査、処置の回数、または費用に関係なく、医療を提供した特定のグループの人数に対して一定の金額の支払いを受ける。

いくつかの医療プランがマネージドケアにより管理されています。マネージドケアとは、単に医療プランが医療従事者や医療施設に対し、ケアの内容やタイミングを指示することを意味します。これらの指示の目的は、良質で一貫したケアの提供を助けることと医療費を抑制することです。マネージドケアには、保健維持機構(HMO)、優先医療給付機構(PPO)、ポイント・オブ・サービス(POS)の各組織が単独または共同で関与します。

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だれが何に支払うのか

ケアの種類

サービス

支払い

病院でのケア

入院治療(精神医療を含む)

一般看護とその他の病院でのサービスや提供品

入院中に使用する薬

準個室(医療上必要な時のみ個室)

食事

メディケア・パートA

メディケア・パートC(メディケア・アドバンテージ)

メディケイド

退役軍人省(VA)*

認定高度介護施設(介護施設)での短期ケア

専門的看護

社会的サービス

施設で使用する薬

施設で使用する医療用品と医療機器

食事カウンセリング

各人の健康面の目標に適した理学療法、作業療法、言語療法(必要な場合)

高度介護施設で提供できないサービスを必要とする場合、提供できる最寄りの施設への救急搬送(他の搬送手段では身体的に危険な場合)

準個室

食事

メディケア・パートA(退院後の一時期に短期ケアが必要な場合)

メディケア・パートC(退院後の一時期に短期ケアが必要な場合)

メディケイド

VA*

外来でのケア

医師、ナースプラクティショナー、医師助手の費用

救急部門の受診

救急搬送(他の搬送手段では身体的に危険な場合)

外来手術(入院なし)

リハビリテーション(理学療法、作業療法、言語療法)

X線検査や臨床検査などの診断検査

外来での精神医療

外来での透析

主治医から手術を勧められた場合のセカンドオピニオン、そして主治医の診断とセカンドオピニオンが異なる場合のサードオピニオン

糖尿病患者に対して、糖尿病に関連する医療用品の提供、自己管理訓練、眼の診察、栄養カウンセリング

禁煙

車いす、医療用ベッド、酸素吸入器、歩行器などの耐久医療機器

メディケア・パートB

メディケア・パートC

メディケイド

VA*

在宅ケア

食事、入浴、トイレ、着替えの介助などの個人的ケア

訪問による専門的看護

理学療法、作業療法、言語療法

ホームヘルパーサービス

社会的サービス

包帯などの医療用品(処方薬は除く)

メディケア・パートA(在宅で、日常的な訪問による専門的看護またはリハビリテーションが必要な場合)

メディケア・パートB

メディケア・パートC

メディケイド

VA*

予防的ケア

前立腺がんと大腸がんのスクリーニング検査

マンモグラフィー

子宮頸部細胞診

骨密度測定

緑内障検査

インフルエンザ、肺炎球菌、B型肝炎の予防接種

糖尿病スクリーニング

コレステロールスクリーニング

メディケア・パートB

メディケア・パートC

メディケイド

VA*

その他のサービス

処方薬

眼鏡

補聴器

メディケア・パートC

メディケア・パートD(処方せん薬プラン)

一部の州ではメディケイド

VA*

生活支援施設での長期ケア

施設により大きく異なる

食事

日常活動の援助

社会活動、レクリエーション活動

一部の医療

いくつかの州でメディケイド(補償範囲は部分的)

VA*(状況による)

高度介護施設(介護施設)での長期ケア

州により異なる

メディケイド

VA*

ホスピスケア

身体介護とカウンセリング

部屋と食事(レスパイトケアと短期入院中のみ)

メディケア・パートA

メディケア・パートC

*退役軍人管理局については、サービスにより適格性基準が様々で、頻繁に変更されます。

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