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メディケア

執筆者:

Roger I. Schreck

, MD

最終査読/改訂年月 2018年 3月
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本ページのリソース

米国における医療の資金提供および利用可能性に関する最新の詳細情報は未決定のままです。最新情報については、メディケア・メディケイド・サービス・センター(Centers for Medicare & Medicaid Services)およびヘンリー・J・カイザー家族財団(The Henry J. Kaiser Family Foundation)を参照してください。

高齢者向け医療保険制度の概要も参照のこと。)

メディケアは、高齢者の医療サービスに対する支払いを支援する米国の医療保険プログラムで、連邦政府の資金提供を受けています。このプログラムに関する詳しい情報は、www.medicare.govで提供されています。 2016年では、約5700万人がメディケアの対象になっています。 そのうちの4800万人が65歳以上であり、残りの900万人はそれより若くて、何らかの永久的な障害をもっている人です。

メディケアの各パートは、それぞれ特定のサービスの費用をカバーします。

  • パートA:入院治療、ホスピスケア、高度看護施設(特定の状況において)

  • パートB:医師や他の医療提供者のサービスおよび外来でのケア(特定の医療機器を含む)

  • パートC:メディケア・アドバンテージ・プラン(メディケアと契約して給付を提供する民間会社によって提供される、メディケア保険プランの一種)

  • パートD:処方薬

メディケアは政府の資金提供および規制を受けていますが、メディケアの日常的な業務は民間会社により管理されています。メディケア管理業者(Medicare Administrative Contractor)がパートAとBを取り扱い、民間保険会社がメディケア・アドバンテージ(パートC)を取り扱います。

メディケアの受給資格

メディケアを受ける資格があるのは、次の人です。

  • 65歳以上の人

  • 腎臓透析を受けている人、または腎移植を受けた人

  • 65歳未満で特定の障害のある人

  • 筋萎縮性側索硬化症の人

65歳未満で、社会保障障害保険の要件に適合してから24カ月経過した人は、メディケアを受ける資格があります。

免責額(deductibles)と受診時負担(co-payments)

メディケアは、適切とみなされるサービス(保険適用サービスと呼びます)にのみ支払われます。それぞれの保険適用サービスに対し、メディケアはいわゆる許容限度額を設定しています。許容限度額とは、特定のサービスに対して医療提供者がメディケア受給者に請求できる最高額です。しかし、保険適用サービスに対する許容限度額の全額が、メディケアから支払われるわけではありません。最初に特定のサービスが必要になったときには、メディケアからの支払いの前に患者は免責額という一定の少額まで費用を支払う必要があります。また、一定期間が経過した後で、再び同じサービスを受ける必要が生じた場合は、新たに免責額を支払わなければなりません。免責額を支払った後は、通常はサービスを受けるたびに一定割合の費用(被保険者負担分または受診時負担と呼ばれる)を支払います。 例えば、2018年の外来サービス(診察など)の免責額は年間183ドルで、ほとんどの外来サービスの受診時負担は利用毎に許容限度額の20%でした。 すなわち、患者は外来請求額のうち最初の183ドルを支払います。それから同年中はサービスを受けるたびに許容限度額の20%を支払い、残りの80%はメディケアが負担するということになります。翌年になると、この過程を新たにやり直す、つまり新しい年のサービスに対する免責額を支払う必要があります。

メディケア補足保険(サプリメンタル保険)

一部の人はメディケアの受診時負担とメディケアでカバーされない他の医療費の支払いを援助する補足保険(サプリメンタル保険)(メディギャップ)に加入しています。 この保険は、ときに退職時に退職手当の一部として雇用主から提供されることがあります。それ以外の人は民間の保険会社を通して補足的な医療保険を購入します。

メディケアおよびメディギャップは長期ケアを負担しないため、その支払いのために別の保険を購入する人もいます。長期ケアのための保険(介護保険)を購入するかどうかは、長期ケア費用支払いの援助が必要になりそうか、また長期ケア保険を購入する余裕はあるかなどの検討事項にも左右されます。

所得が低く、財産もほとんどない人は、政府が資金援助するメディケイドプログラムを通して補足的な適用を受ける資格があります。

オリジナルメディケアプラン(パートAとB)

オリジナルメディケアプランは全国で利用でき、フィー・フォー・サービスを基本にして運営されます。これには2つのパートがあります。

  • パートA(しばしば入院保険と呼ばれます)は、入院時のサービスと、一般的に退院後の短期間に必要な一部の外来サービスをカバーしています。

  • パートB(しばしば医療保険と呼ばれます)は、医師報酬を含む外来サービスを対象にしています。

オリジナルメディケアプランでは、医師や病院の選択は制限されません。しかし、一部の医師は、患者が自分で請求書の支払いと支払い請求(メディケアによる償還を受けるための事務手続き)を行うように求めます。その他の医師は自分で支払い請求をして、メディケアから直接支払いを受けます。

メディケアは対象とする各サービスに対して、通常の、慣習的で妥当と考えられる一定額を支払います。パートBにおいて、医師はメディケアから直接の支払い(assignmentと呼ばれます)を選択した場合、許容限度額の80%をメディケアから直接受け取り、20%の受診時負担を患者から受け取ります(免責額が支払われた後)。

一部の医師は、メディケアから支払われる額を料金の全額としていません(つまり、メディケアによる「指定料金」を承諾していません)。こうした医師は、サービスに対して、メディケアから支払われる額を超える請求をすることがあります。これらの医師はメディケアが認めている額の最大15%を上積みして請求します。(15%を超える額を上積みして請求する医師は罰金を科せられることがあります)。この上積み料金は患者が負担しなければなりません。そのため、あらかじめ医師にメディケアで全額が支払われるかを尋ねるようにします。

知っていますか?

  • メディケアで医療費を全額支払いできるかどうかは、事前に医師に尋ねてください。

パートA

ほとんどの人は、65歳になれば自動的にパートAに登録されます。社会保障(Social Security)、鉄道退職者(Railroad Retirement)、または公務員退職者(Civil Service Retirement)の各年金の適格者にはパートAが適用されます。これらの人には、65歳の誕生日のおよそ3カ月前にメディケアカードが送られてきます。パートAは連邦税から支払われ、連邦税は年金支給額から毎月自動的に差し引かれます(社会保障年金の場合)。したがって、パートAに加入している人はそれに対する毎月の支払いはありません。65歳以降も働き続ける人は、オープン加入期間(65歳の誕生日の3カ月前から3カ月後までの6カ月間)にパートAに登録するようにします。これ以降の加入では、多くの場合、費用が高くなります。職歴が不十分なために資格をもたない人には、パートAの購入が求められる場合があります。

パートAでは、以下に対する支払いの援助を受けられます。

  • 病院でのケア

  • 高度介護施設でのケア(3日以上の入院に関連する日常的なサービスが、退院後に必要な場合のみ)

  • ホスピスケア(死期が近づいている人のみ)

ホスピスケアを選択した場合、ホスピスがメディケア(とメディケイド)から得られるすべての給付の管理をしてくれます。

在宅で、訪問による専門的看護またはリハビリテーションを必要とする人は、個人的ケア(入浴、トイレ、着替えなど)の援助を含む在宅ケアに対してパートAの支援を受けられます。専門的看護を含まない在宅ケアまたは長期ケアに対しては、パートAから給付されません。

パートAは、ケアに対する給付対象期間に基づき支払われます。病院でのケアでは、給付対象期間は入院したときに始まり、退院後に連続して60日が経過した後に終了します。入院すると、患者が免責額、メディケアがその他のほとんどの費用を支払います( パートAとBの制限)。60日以上の経過後に再入院した場合は、新たに免責額を支払わなければなりません。給付対象期間の回数に制限はありません。入院期間が60日を超える場合は、一定割合の費用を患者が負担します。負担額は以下の通りです。

  • 1~60日まで:各給付対象期間の免責額(2018年は1340ドル)

  • 61~90日まで:1日当たり、免責額の4分の1に等しい受診時負担(2018年は335ドル)

  • 91日目以降(特別入院日数延長期間[reserve days])(ただし、生涯を通じて60日間を超えない):免責額の2分の1に等しい受診時負担(2018年は670ドル)

  • 60日間の特別入院日数延長期間(reserve days)を使い切った後:全額を自己負担

専門的看護施設に入所する場合は、入所が退院直後から、または退院後に間もなく開始される場合にかぎり、サービスがメディケアの支払い対象になります。通常、メディケアがすべての費用を負担する期間は1カ月未満です(2018年は20日間)。次の80日間は、費用の一部がメディケアの支払い対象となりますが、受診時負担(2018年は1日当たり167.50ドル)を支払わなければなりません。これ以降は、全額を自己負担しなければなりません。

パートB

このパートには任意で加入します。パートAの有資格者は、パートBに加入する資格があります。加入者は毎月パートBの保険料を支払います。保険料は社会保障年金、鉄道退職者年金、または公務員退職者年金から差し引かれます。オープン加入期間にパートBに加入するのが最も適しています。その期間以外の加入では、保険料が高くなります。65歳時点で、本人または配偶者がまだ働いている場合があります。 そのような人の多くは、本人または配偶者の雇用主を通じて医療保険に入っています。このような場合には、加入延期の選択肢があり、後からオープン加入期間の保険料率でパートBに加入できます。パートBのオープン加入保険料率は毎年変わります。 2018年の保険料は、1人当たり月額134ドルでしたが、年収が単身者で85,000ドル、または夫婦(合算所得税申告をしている場合)で170,000ドルを超える場合はより高額です。 収入によりますが187.50~428.60ドルでした。

パートBは、以下に示すような多くのサービスと、外来で必要な医療用品に対して支払われます。

  • 医師報酬

  • 救急部門の受診

  • 外来手術(入院なし)

  • 救急搬送(他の搬送では安全ではないと考えられる場合)

  • リハビリテーション

  • 診断検査

  • 外来での精神医療

  • 家庭で使用するための、車いすなど再利用できる(耐久性のある)医療機器

家庭での在宅ケアに対してパートAが適用されない場合、パートBで支払われます。またパートBでは、手術を勧められているときにセカンドオピニオンを得る費用と、最初の意見とセカンドオピニオンが異なる場合にサードオピニオンを得る費用も対象に含まれます。糖尿病患者の場合は、血糖値(血中ブドウ糖値)モニタリングの一部費用がパートBの支払い対象になります。さらに、一部の予防的ケアに対する支払いも対象になります。例えば、毎年のインフルエンザワクチンの接種や、マンモグラフィー、子宮頸部細胞診、骨密度測定、前立腺がん検査、大腸がん検査などです。黒人で50歳以上の人、糖尿病患者、または緑内障の家族歴があるなど、緑内障リスクの高い人の検査も支払い補助対象になります。

パートAとBの制限

以下は、パートA、パートBのいずれでもカバーされません。

  • 専属の看護師による付き添い看護

  • 病院での電話やテレビ使用料

  • 病院の個室料(医学的に必要でない場合)

  • ほとんどの処方薬とすべての非処方薬

  • 専門的看護またはリハビリテーションを必要としない場合の家庭または介護施設での個人的ケア

  • 補聴器

  • 眼の診察(眼鏡等の処方に関連するもの)

  • 口腔ケア

  • 米国外での治療(特定の状況を除く)

  • 実験的処置

  • 一部の予防的ケア

  • 美容整形手術

  • ほとんどのカイロプラクティックサービス

  • はり治療

メディケア・パートC

メディケア・パートC(メディケア・アドバンテージ)では、基本的なフィー・フォー・サービスのメディケア(パートAとB)の代わりに民間の医療保険プランに加入することができます。このプランでは、メディケアが、保険会社、病院、またはマネージドケア組織など、他の機関に支払ってケアを提供します。米国の多くの地域でパートCを選択することができます。パートCのプランは州毎に異なります。

ほとんどのメディケア・パートCプランはマネージドケアプランです。しかし、制限のない民間のフィー・フォー・サービスのプランもあります。このフィー・フォー・サービスプランでは、どの医師または病院でも選ぶことができ、プランが対象とする費用が支払われます。しかし、メディケアではなく民間会社がサービスの費用を決めるため、オリジナルメディケアプランを用いた場合より費用が高くなる可能性があります。

メディケアのマネージドケアは、保健維持機構(HMO)または優先医療給付機構(PPO)が行っています。

  • HMOでは、そのネットワークの中からかかりつけ医を選択します。(ネットワークには、HMOが選任して会員のケアについて契約した医師、クリニック、病院が含まれます)。かかりつけ医は、必要に応じて、患者を他の医療従事者に紹介する場合があります。HMOがカバーするケアを担当する医療従事者は、HMOネットワークの一員でなくてはなりません。患者が地域外にいたときの救急の治療は例外です。

  • PPOでは、いくらかの制限はありますが、PPOのネットワーク外の医師を選ぶことができます。ただしPPOの1カ月の保険料はHMOより高額です。

1カ月の保険料に上積みすると、ポイント・オブ・サービス(POS)プランをオプションで提供するHMOもあります。このオプションプランがついていると、PPOと同様にHMOのネットワーク以外の医師を選ぶことができ、HMOが費用の一部を負担します。

メディケア・パートCは、パートAとBでカバーされる全サービス(予防的ケアを含む)を提供します。一部のプランでは、ケアの調整をしてくれたり、免責額や受診時負担が低額または無料になったりするほか、オリジナルメディケアプランでカバーされないサービスへの給付があります。例えば、処方薬、眼鏡、補聴器に対する支払いや、高齢者ケア専門の集学的チームによる診断の費用をプランの対象とすることができます。メディケア・パートCに加入する人はパートBに対する保険料を毎月支払い、さらに必要に応じて、その他のサービスに対する追加保険料を支払わなければなりません。保険料は選択するプランによって異なります。ただし、通常、追加保険料は補足的な保険であるメディギャッププランよりは低額です。

メディケアのオプションを選ぶ際には、受診時負担、追加のサービス、医師の選択、利便性、質に関する要望を考慮するべきです。

メディケア・パートD

メディケア・パートDは処方薬の費用をカバーします。パートDでのサービスを受けるには、契約(加入)して必要な保険料を毎月支払う必要があります。加入時に、メディケアと提携する会社から提供される保険のプランを選択します。全米で1600を超えるプランがあります。パートDには、最初にメディケアの有資格者となるときに加入するのが最適です。後から加入する場合は、パートDに入るまでの間に薬剤費をカバーする別のプランに加入していないと、保険料が1カ月遅れる毎に1%加算されます。

対象となる薬

各プランで対象となる薬は、処方集(フォーミュラリー)という一覧に記載されています。プラン毎に対象となる薬は様々ですが、この一覧では、メディケアを利用する人に最もよく処方される薬の分類やクラス毎に、少なくとも2種類の効果的な薬が必ず含まれています。しかし、対象となる薬が変更されることがあります。ある人に処方されている薬がプランの対象になっていても、次の年には対象にならなくなる場合もあります。また、医師がプランで対象となっていない新しい薬を処方することもあります。したがって、毎年プランを検討し、自身のニーズが引き続き満たされているか確認しなければなりません。

パートDの標準的なサービス

メディケアでは標準のサービスプランが規定されており、保険会社は少なくともこれと同等の価値のあるプランを提供しなければなりません。多くの会社は、適用範囲がより広い(免責額が低い、またはないなど)改良プランも提供しますが、こうしたプランは毎月の保険料が高額です。

メディケアでは、薬剤費の全額をカバーしているわけではありません。 2018年のパートDの標準的なサービスには以下の費用が含まれていました。

  • 年間免責額:保険による支払いを受ける前に、免責額は自分で支払わなければなりません。免責額はプランによって異なりますが、405ドルを超えてはならないことになっています。

  • 受診時負担:免責額(該当する場合)を支払った後、処方毎に自分で支払う額は、受診時負担(一定額)または自己負担割合(co-insurance)(一定割合の費用)のいずれかとなります。メディケア処方せん薬プランによっては、受診時負担や自己負担割合(co-insurance)のレベル(tierと呼ばれます)が異なり、薬剤の種類によって費用が異なります。

  • 保険のギャップ:最初の3750ドルの薬剤費の後、支払わなければならない薬剤費の割合が高くなります(先発医薬品35%、ジェネリック医薬品44%)。自己負担の合計薬剤費が5000ドルに達するまでは、この割合で支払います。この自分負担合計額には、免責額と受診時負担の両方が含まれています。保険のギャップに該当する期間中の支払額は、少なくとも2020年まで、毎年減額される予定です。

  • 受診時負担の減額:自己負担の合計薬剤費が5000ドルに達した後は、その年の終わりまでメディケアが薬剤費のほとんどを負担します。

パートDの保険料

毎月の保険料は、住んでいる地域、標準プランか改良プランの保険か、どの保険機関を利用しているかによって変わります。また、免責額と受診時負担の他に、所得水準によっても異なります。保険料は、平均で毎月約43ドルです。しかし、収入が一定額以上の人は、毎月の保険料に加えて、収入に応じて毎月13ドルから75ドルの調整費を支払わなければなりません。年収が85,000ドルを超える人、または年収が170,000ドルを超える夫婦(合算所得税申告をしている場合)では、調整費が発生します。年収が極めて低く資産がほとんどない人に対しては、パートDの費用がより低額または無料になる場合や、保険料、免責額、受診時負担に対する金銭的な支援が適用される場合があります。

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メディケア・パートDの仕組み *

段階

この段階で被保険者が支払う額

次の段階に移行するきっかけ

1.免責額

薬剤費の全額

プランの免責額(0ドル~405ドル)を満たす

2.初期補償

一定額の受診時負担または自己負担割合(co-insurance)

対象となる薬剤の費用(自己負担費+保険による支払額)が3750ドルに達する

3.保険のギャップ(ドーナツホール)

ジェネリック医薬品:44%

先発医薬品:35%

自己負担費が5000ドルに達する(年初以降支払った対象となる薬剤の費用と、この段階において先発医薬品について受けた割引額を含む)

4.高額医療費保険(Catastrophic Coverage)

ジェネリック医薬品:3.35ドルまたは5%のいずれか高い方

先発医薬品:8.35ドルまたは5%のいずれか高い方

*示されているデータは2018年のものであり、この年以降は異なってくる可能性があります。

先発医薬品については、一般的に製造者から価格に対して約50%の割引があります。この費用は自己負担費とみなされ、保険のギャップから早く抜け出す助けになります。

毎年、このプロセスが繰り返されるため、加入者は年が変わると免責額を再度支払わなければなりません。

かかる費用は毎年同じではありません。保険料、免責額、受診時負担、自己負担限度額は、毎年変わる可能性があります。

PACE

高齢者包括ケアプログラム(PACE)はもう1つのメディケアのオプションであり、高齢者に対して、より包括的でより統合された医療を提供するために策定されました。このプログラムはメディケアとメディケイドの資金を使用します。マネージドケアの一種であるため、月々の保険料が必要な場合があります。2016年3月の時点で、PACEは米国の36の州で利用できます。

PACEは、介護施設でのケアを必要とするほどフレイルである高齢者を対象としています。しかし、PACEの目標は、高齢者ができるだけ長く家庭で生活できるようにすることです。PACEでは、集学的チームが加入者のニーズを評価し、ケア計画を立て、必要な医療をすべて提供します。これには、内科治療と口腔ケア、デイケア(施設への送迎を含む)、在宅医療や家庭での個人的ケア、処方薬、社会的サービス、リハビリテーション、食事、栄養カウンセリング、必要に応じて病院でのケアや長期ケアなどがあります。

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