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小児と青年における糖尿病

執筆者:

Andrew Calabria

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

最終査読/改訂年月 2017年 7月
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糖尿病は、体が必要とするインスリンが十分に産生されない、または産生されたインスリンに体が正常に反応しないため、血糖(ブドウ糖)値が異常に高くなる病気です。

  • 糖尿病とは、 インスリンの産生量低下、または インスリンの効果低下、あるいはその両方が原因で、血糖値が上昇(高血糖)し、それに伴って生じる一連の病態のことをいいます。

  • 診断時の典型的な症状として、強いのどの渇き、排尿の増加、体重の減少などがあります。

  • 診断は症状や尿と血液の検査結果に基づきます。

  • 治療は糖尿病の種類によって異なりますが、食事療法、運動療法、減量(過体重の場合)、インスリンの注射または内服などがあります。

糖尿病の症状、診断、治療は、小児も成人もほぼ同じです( 糖尿病)。しかし、小児では、糖尿病の管理がより複雑になる場合があります。小児の身体面や精神面の成熟度に応じて、また常に変化する食物の摂取量、身体活動、ストレスなどに応じて、管理方法を変えなければなりません。

血糖

糖尿病では血液中の糖の量に問題が生じます。糖には様々な種類があります。砂糖の白い顆粒はショ糖(スクロース)として知られています。ショ糖は、天然のサトウキビやビートなどに含まれています。乳糖はまた別の種類の糖で、ミルクに含まれています。ショ糖はブドウ糖とフルクトースという2種類の単糖からできています。また、乳糖はブドウ糖とガラクトースという2種類の単糖からできています。ショ糖や乳糖は、腸で吸収されるためには単糖に分解されなければなりません。ブドウ糖は体のエネルギー源として主要な糖であり、ほとんどの糖が吸収の途中や吸収後にブドウ糖に変換されます。そのため、医師が血糖について説明する場合、実際には血液中のブドウ糖のことを話しています。

インスリン

インスリン膵臓から分泌されるホルモンです。 インスリンは血液中のブドウ糖の量を調節し、ブドウ糖が血液から細胞に取り込まれるようにします。 インスリンの量が十分でないと、ブドウ糖は細胞内に取り込まれず、血中に蓄積します。血中のブドウ糖の濃度が上昇すると、ブドウ糖が尿中にみられるようになります。尿中のブドウ糖によってより多くの水分が尿に取り込まれることになり、結果、尿量が増加します(多尿)。そして、のどが渇き、たくさんの水分をとるようになります(多飲症)。 インスリンがないと、電解質の問題や脱水が起こる可能性があります。また、 インスリンが欠乏すると、脂肪とタンパク質の分解が進みます。

糖尿病の種類

小児の糖尿病の種類は、成人の糖尿病と同じです。糖尿病の種類には以下のものがあります。

  • 前糖尿病(Prediabetes)

  • 1型糖尿病

  • 2型糖尿病

前糖尿病(Prediabetes)

前糖尿病(Prediabetes)と呼ばれる病態は、血糖値が正常よりは高いものの、糖尿病とされるほど高くはない状態です。前糖尿病(Prediabetes)は肥満の青年に多くみられます。青年の半数では一時的なものですが、残りの半数は糖尿病を発症し、特に体重の増加が継続した青年で糖尿病を発症する傾向がみられます。

1型糖尿病

1型糖尿病は、膵臓が インスリンをほとんど作れないか、あるいはまったく作れない場合に起こります。1型糖尿病は、小児の糖尿病で最もよくみられる種類で、全症例の約3分の2が1型糖尿病です。また1型糖尿病は、小児の慢性疾患で最もよくみられるものの1つでもあります。18歳までに、小児350人に1人の割合で1型糖尿病が発生します。罹患している小児の数が最近増加しており、特に5歳未満の小児で増えています。

1型糖尿病は小児期を通じていつでも発生する可能性があり、乳児が発症することさえありますが、通常は4~6歳または10~14歳に現れます。

1型糖尿病の原因は、 インスリンを作る膵臓の細胞(膵島細胞)が免疫系から攻撃を受けて破壊され、そのため十分な量の インスリンが作られないことにあります。このような免疫系からの攻撃は、糖尿病を発症しやすくなる特定の遺伝子を受け継いだ人が、様々な環境因子から影響を受けることで誘発される可能性があります。このような遺伝子は特定の民族(スカンジナビア人やサルデーニャ人など)でより多くみられます。1型糖尿病患者の近親者では、糖尿病の発生リスクが高くなります。兄弟姉妹では約10%のリスクがあり、1卵性双生児ではリスクははるかに上昇します(30~50%)。両親の片方が1型糖尿病である小児が糖尿病になるリスクは、父親が1型糖尿病の場合は約10%、母親の場合は約4%です。

1型糖尿病の小児では、いくつかの自己免疫疾患(免疫系が自分の体を攻撃してしまう病気)を併発するリスクがあり、特に甲状腺の病気セリアック病のリスクが高くなります。

2型糖尿病

2型糖尿病は、体の細胞が インスリンに十分に反応しない( インスリン抵抗性と呼ばれます)ために起こります。1型糖尿病とは違って、膵臓は インスリンを作ることはできますが、 インスリン抵抗性に対抗するだけの十分な量の インスリンを産生できません。この欠乏は、1型糖尿病でみられる絶対的欠乏に対し、相対的 インスリン欠乏としばしば呼ばれます。2型糖尿病は主に青年に現れますが、過体重や肥満の小児でますます多くみられるようになっています。1990年代までは、糖尿病を発症する小児の95%以上が1型糖尿病でしたが、現在では糖尿病と新たに診断される小児の3分の1は2型糖尿病です。

小児の2型糖尿病の増加は、特にアメリカ先住民、黒人、ヒスパニック系、アジア系アメリカ人、太平洋諸島系の間で顕著にみられます。2型糖尿病発症の主な危険因子は、肥満や2型糖尿病の家族歴です。1型糖尿病とは異なり、2型糖尿病にかかっている小児の大半(60~90%)は、近親者に2型糖尿病患者がいます。

糖尿病の症状

高血糖によって、様々な直接的症状や長期的な合併症が引き起こされます。

1型糖尿病

1型糖尿病では症状が迅速に進行し(通常は数日から数週間)、しかも、かなり明確な症状が現れる傾向があります。高血糖になった小児は尿量が増加します。小児は夜尿症を起こしたり、日中に膀胱をコントロールできなくなったりします。トイレトレーニングを受けていない小児では、おむつの濡れる回数や重さが増える場合があります。これにより水分が失われるため、のどの渇きを訴え、飲みものの摂取量が増えます。小児の約半数で体重が低下し、成長障害がみられます。脱水状態になって、筋力低下、疲労、頻脈がみられることもあります。また、吐き気や嘔吐がみられることもあります。眼がかすむこともあります。症状が糖尿病によるものであると気づかれず、治療を受けないと、糖尿病性ケトアシドーシスを発症する場合もあります。

2型糖尿病

多くの小児で症状が現れず、血液または尿の検査を別の理由で実施されて初めて2型糖尿病と医師に診断されます。2型糖尿病の小児の症状は1型糖尿病よりも軽く、進行はゆっくりしています。のどの渇きや尿量の増加、または疲労感のようなあまりはっきりとしない症状に親が気づくことがあります。2型糖尿病の小児がケトアシドーシスや重度の脱水症状を起こす可能性は、1型糖尿病の小児ほどではありません。

糖尿病の合併症

糖尿病により、直接的な合併症と長期的な合併症が起こる可能性があります。最も重篤な直接的合併症は糖尿病性ケトアシドーシスです。

長期的合併症は、通常は社会的問題および心理的問題によって起こるか、血管の障害が原因で起こります。血管の障害が起こるには何年もかかりますが、糖尿病の管理がうまくいけば、合併症が現れる可能性もそれだけ低くなります。

糖尿病性ケトアシドーシス

糖尿病性ケトアシドーシスは、1型糖尿病の小児によくみられます。糖尿病性ケトアシドーシスは、1型糖尿病の診断時に約3分の1の小児にみられます。糖尿病性ケトアシドーシスは毎年、小児の約1~10%で発生し、通常は小児が処方された インスリンを服用していなかったか、 インスリン送達の問題(例えばインスリンポンプの故障)が原因です。 また糖尿病性ケトアシドーシスは、糖尿病の小児が病気にかかったときに十分な量の インスリンが投与されなかった場合にも起こる可能性があります。 インスリンがないと、細胞は血液中にあるブドウ糖を利用できません。そのため、細胞は予備のメカニズムに切り替え、脂肪を分解してエネルギーを作り出しますが、そのときに副産物としてケトンと呼ばれる化合物が産生されます。

ケトンは血液を酸性にし(ケトアシドーシス)、吐き気や嘔吐、疲労感、腹痛を引き起こします。このケトンによって、小児の息はマニキュアの除光液のような匂いを発します。体が血液の酸性度を正常に戻そうとするため、呼吸が深く速くなります( 酸塩基平衡の概要)。頭痛が起こったり、錯乱や注意力の低下が起こる場合もあります。このような症状は、脳内に水分がたまる脳浮腫によって生じている可能性があります。糖尿病性ケトアシドーシスが進行して昏睡に陥り、死亡することもあります。糖尿病性ケトアシドーシスの小児では脱水状態もみられ、また血液中の他の化学物質の均衡もしばしば乱れ、カリウムやナトリウムなどが異常値を示します。

社会的問題と心理的問題

社会的問題と心理的問題( 支援)も糖尿病の小児で極めて多くみられます。最大で半数の小児で、うつ病や不安などの心理的問題( 小児における精神障害の概要)が起こります。 インスリンによって体重が増加するため、青年では摂食障害が極めて深刻な問題となり、体重をコントロールしようと青年が インスリン投与をときに抜かすことがあります。社会的問題および心理的問題は、小児が食事療法および投与計画を遵守する能力に影響を及ぼすことがあり、その結果、血糖コントロールが不良となります。

血管の障害

糖尿病により、最終的には細い血管と太い血管に狭窄が生じます。血管の狭窄により、多くの様々な臓器が障害を受ける可能性があります。血管の狭窄は糖尿病が発生してから数年以内に起こり始めますが、臓器の障害が明らかになるには通常、何年もかかり、小児期に認められることはまれです。

細い血管の損傷による影響は、眼、腎臓、神経で最も多くみられます。眼の血管が損傷すると視力障害が起こることがあります(糖尿病網膜症)。腎臓に損傷が生じると(糖尿病性腎症)、結果として腎不全が起こる可能性があります。神経の損傷(糖尿病性神経障害)では、腕および脚のしびれ、チクチク感、灼熱痛が起こる場合があります。

太い血管の損傷では、心臓および脳の動脈の損傷が最も多くみられます。冠動脈(心臓自体に血液を供給する動脈)の狭窄により心臓発作が起こる可能性があります。脳に血液を送る動脈が狭窄すると、脳卒中が生じます。

糖尿病の診断

  • 血糖値検査

  • ヘモグロビンA1c(糖化ヘモグロビン)検査

  • ときに経口ブドウ糖負荷試験

糖尿病の診断には2つの段階があります。医師はまず小児が糖尿病かどうかを判定し、その後に糖尿病の種類を特定します。合併症が疑われる小児には、その他の検査も行います。

糖尿病の診断

糖尿病の典型的な症状がみられる場合や、通常の健康診断時に行った尿検査で糖が検出された場合に、医師は糖尿病を疑います。診断は、血糖値の測定によって確定します。血糖値の測定は、小児が朝食をとる前か(空腹時血糖値と呼ばれます)、または食事をとるタイミングに関係なく(随時血糖値と呼ばれます)行うことができます。小児に糖尿病の典型的な症状がみられ、かつ血糖値が高い場合に糖尿病であると判断されます。空腹時血糖値は126ミリグラム/デシリットル(mg/dL)以上で高値とみなされますが、一方、随時血糖値は200ミリグラム/デシリットル(mg/dL)以上になるまで高値とはみなされません。

また医師は血中タンパク質のヘモグロビンA1C(糖化ヘモグロビン)の濃度も測定します。ヘモグロビンは、赤血球内にある赤色の物質で、酸素を運びます。一定期間にわたって血糖値の高い状態が続くと、ブドウ糖がヘモグロビンに結合し、ヘモグロビンA1Cが形成されます。 ヘモグロビンA1Cは形成と分解に比較的長い期間を要するため、血糖値のように分毎に変化するのではなく、数週間から数カ月間の期間で濃度が変化します。このため、ヘモグロビンA1C濃度は2~3カ月間の血糖値を反映します。ヘモグロビンA1C濃度が6.5%以上の場合、糖尿病であると判断されます。ヘモグロビンA1C値は、典型的な症状を示していない2型糖尿病の小児の診断でより有用です。

もう1つの血液検査は、経口ブドウ糖負荷試験と呼ばれ、小児に症状がみられないか、あっても軽度か非典型的な場合に実施されることがあります。この検査では、まず絶食状態の小児から採血して空腹時血糖値を測定し、次に、多量のブドウ糖が含まれる特殊な溶液を飲ませます。医師は2時間後に血糖値を測定します。血糖値が200ミリグラム/デシリットル(mg/dL)以上であれば、小児は糖尿病であると判断されます。この検査は、妊婦が妊娠糖尿病であるかどうかを判断するために行う検査に似ています。

糖尿病の種類の診断

1型糖尿病と2型糖尿病を識別するために、血液検査を行って、膵臓の インスリン産生細胞が産生する様々なタンパク質に対する抗体を調べます。1型糖尿病の小児では通常このような抗体が認められますが、2型糖尿病の小児で認められることはまれです。

診断後の検査

1型糖尿病と診断された小児では、セリアック病甲状腺疾患などの自己免疫疾患を調べるため、通常は他の血液検査も行われます。

2型糖尿病と診断された小児では、肝臓と腎臓の機能を調べるための血液検査が行われるほか、尿検査も行われます。2型糖尿病の小児では高血圧血中脂質(脂肪)高値脂肪肝などの他の問題もよくみられるため、このような問題についても2型糖尿病の診断時に検査が行われます。その他の検査は症状に応じて行います。例えば、いびきをかき、日中に眠気がみられる小児では閉塞性睡眠時無呼吸症候群の検査、また女児が毛深く、にきびがあるか、月経不順がみられる場合は多嚢胞性卵巣症候群の検査を行います。

糖尿病の予防

2型糖尿病の発症を防いだり、遅らせたりする上で、食事の変更や運動量の増加、体重の減量といった対策をすぐに講じることが有効であるため、リスクのある小児は血液検査でHbA1c値を測定するスクリーニングを受けるべきです。この検査は小児が10歳になるか、思春期がそれより早く始まった場合には思春期が始まったときに最初に行い、その後は3年毎に繰り返し行う必要があります。

一方、1型糖尿病を防ぐ方法はありません。

小児の2型糖尿病の危険因子

2型糖尿病のリスクがある小児は、以下のような小児です。

  • 過体重(年齢、性別、身長が同程度の小児の85%よりも体重が重い、または身長に対する理想体重の120%を超える)である

  • 親、兄弟姉妹、叔母、叔父、祖父母のいずれかが2型糖尿病である

  • アメリカ先住民、黒人、ヒスパニック系、アジア系アメリカ人、または太平洋諸島系である

  • 高血圧血中脂質(脂肪)高値閉塞性睡眠時無呼吸症候群、うなじの皮膚の色が濃くなり厚みが増す(黒色表皮腫)、脂肪肝、多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)または出生体重の在胎不当過小がある

  • 母親が妊娠糖尿病であったか、あるいは糖尿病の既往がある

  • 体を動かす活動的な生活をしない

糖尿病の治療

  • 食事療法と運動療法

  • 1型糖尿病では、 インスリン注射

  • 2型糖尿病では、メトホルミンの経口投与、およびときに インスリン注射

糖尿病治療の主な目的は、安全に行える範囲で血糖値を正常範囲に近い値に保つことです。しかしながら、血糖値を完全に正常な状態に維持する治療法はありません。血糖値を正常値と同じ程度に保とうと過剰に努力すると、血糖値がときに低くなりすぎるリスクが増加してしまいます。血糖値が低い状態は低血糖と呼ばれ、危険となる可能性があります。

食事療法および運動療法

いずれの種類の糖尿病でも、以下のことが必要です。

  • 健康的な食事の選択

  • 過体重の場合は体重の減量

  • 定期的な運動

すべての糖尿病の小児にとって、全般的な栄養の管理や栄養についての教育が特に重要です。糖尿病の小児に対する食事の推奨は、すべての小児に対する健康的な食事の推奨に基づいており、その目的は、理想体重と最大限の成長を維持しつつ、糖尿病の短期と長期の合併症を予防することにあります。

いずれの小児も定期的な食事をとる必要があり、食事を抜かしてはいけません。ほとんどの食事療法では炭水化物の摂取と食事をとる時間にはある程度の柔軟性が許されていますが、血糖値の最適なコントロールを達成するためには、食事と予定されたおやつを毎日ほぼ同じ時間に食べ、これらに含まれる炭水化物の量を同程度とすることが重要です。食物中の炭水化物は体内でブドウ糖に変換されるため、炭水化物の摂取量が変わると血糖値も変化します。

健康的な食事を選ぶことは、血糖値をコントロールし、心臓の病気を防ぐ上で有用です。意識して果物、野菜、全粒粉、高繊維質の食品(例えば、1サービング当たり3グラム以上の食物繊維が含まれている食品)を食べるよう努めるべきです。食品には、高度に加工された(精製された)炭水化物が多く含まれていないようにし、特にキャンディ、焼き菓子(クッキー、ドーナッツ、ペーストリーなど)、甘味飲料は控えます。100%のフルーツジュースを1日当たり120~240ミリリットル以上飲んではいけません。また、ソーダ、加糖アイスティー、レモネード、フルーツポンチ、スポーツドリンクはどれも一切飲まないようにすべきです。また、飽和脂肪を含んだ食品、例えば焼き菓子、スナック(ポテトチップ、コーントルティーヤチップなど)、揚げ物(フレンチポテトなど)、ファストフードも控える必要があります。これらの食品の多くにトランス脂肪酸も含まれており、トランス脂肪酸は心臓病のリスクの増大と関連することがこれまでに示されています。

1型糖尿病では、親と年長の小児に対して、どのように食品の炭水化物含有量を知り、どうやって食事計画を立てるのかを教えます。1型糖尿病のほとんどの小児では、食事に関する厳格な規定はないため、小児の通常の食事パターンに基づいて食べものを摂取し、 インスリンの用量は実際の炭水化物摂取量に合わせます。乳児や未就学児では、摂食量が一定ではなく、また低血糖を起こす可能性があるものの親に低血糖の症状を伝えることができないため、親にとって難しい状況となりえます。

2型糖尿病では、大半の小児で体重に焦点をあてた生活習慣の改善を行います。食事を改善し、摂食量を管理するために、甘味飲料の禁止、1回の食事量のコントロール、低脂肪食への切り替えを行うほか、果物と野菜を多く食べて食物繊維の量を増やすようにします。

また、定期的に運動することも重要です。定期的な運動により、血糖値コントロールが改善し、体重の減量がより容易になります。激しい運動を行うと、血糖値が著しく低下する可能性があることから、1型糖尿病の小児の中には、運動の前または運動中に炭水化物を余分に摂取する必要がある小児もいます。

糖尿病性ケトアシドーシス

糖尿病性ケトアシドーシスを起こしている小児は、通常は集中治療室で治療を受けます。脱水を緩和するため、静脈内投与による水分補給がしばしば必要です。また、低カリウム値を是正するため、カリウム溶液の静脈内投与が必要とされることも多くあります。 インスリンの静脈内投与もしばしば必要とされます。

糖尿病性ケトアシドーシスの発生を予防し、入院の必要性を最小限に抑えるため、ケトン試験紙を使用して血液中または尿中のケトンをチェックする必要があります。 比較的若年の小児、また尿のサンプルを得ることが難しい小児や、糖尿病性ケトアシドーシスが頻回に起こる小児、 インスリンポンプを使用している小児では、血液の検査を行う方が望ましい場合があります。ケトン検査は、小児の具合が悪くなった時(血糖値にかかわらず)、または血糖値が上昇した場合には常に実施すべきです。ケトン値が高い場合、糖尿病性ケトアシドーシスを示唆している可能性があり、特に小児に腹痛、嘔吐、眠気、速い呼吸がみられる場合にはその可能性があります。

1型糖尿病の治療

血糖値を管理するために、1型糖尿病の小児にはインスリンを注射投与します。

1型糖尿病と初めて診断された場合、通常は小児を入院させます。1型糖尿病の小児には、脱水症状の治療として補液を行い、 インスリンを投与します。 効果的な治療がほかにないため、 インスリンが常に必要です。診断時に糖尿病性ケトアシドーシスがみられなければ、一般的には インスリンを1日2回以上注射投与します。 インスリンによる治療は、通常、入院して開始します。これにより血糖値を頻繁に検査して医師がその結果に応じて インスリンの用量を調整することができます。まれに、定期的な来院で治療を始めることもあります。

退院後、小児は インスリンの投与を定期的に受ける必要があります。医師は小児および家族と話し合いながら、どの インスリン療法が最適であるかを判断します。

インスリン療法には、いくつかの種類があります。

  • 基礎・追加(basal-bolus) インスリン療法

  • 1日頻回注射(MDI)療法

  • 混合型 インスリン療法

基礎・追加(basal-bolus)インスリン療法では、持続時間のより長い インスリンを毎日1回か2回注射投与し(基礎用量)、これとは別に速効型 インスリンの追加注射投与を食事の直前に行います(追加用量)。各追加用量は、小児がどのくらいの量の食事をする予定なのか、またその時点の血糖値がどの程度なのかに応じて異なる可能性があります。また基礎用量、追加容量の両方を、 インスリンポンプを用いて投与することもできます。

基礎・追加インスリン療法の利点は、食事をいつ食べるかという点で柔軟性が許されることにあります。しかしながら、十分な監視ができない場合、特に学校や保育所で注射をする成人がいない場合には、この治療法は選択肢とはならない可能性があります。

1日頻回注射(MDI)療法は、基礎・追加インスリン療法が選択肢ではない場合に使用できます。 この治療法では通常、 インスリンを朝食および夕食の前と就寝時に投与し、速やかに効くタイプの インスリンを朝食および夕食の前に投与します。

この治療法の利点は、基礎・追加インスリン療法と比較して必要な注射回数が少ないことにあり、比較的若年の小児ではこの療法が好まれることがあります。しかしながら、この治療法は基礎・追加インスリン療法ほど柔軟性がなく、食事とおやつの時間を毎日決めておく必要があります。

混合型インスリン療法では2つのタイプの インスリンを混ぜたもの、すなわち1つは速やかに作用し数時間のみ効果をもたらすもの、もう1つは効き始めるまでには時間がかかるものの長時間にわたって作用が持続するものを固定用量で混ぜた製剤を使用します。一般的な インスリンの混合割合は、70/30(持続時間が長いもの70%と速く効き始めるもの30%)または75/25です。小児には、朝食時と夕食時にそれぞれ1回注射投与します。

混合型インスリン療法の利点は、必要とされる注射回数が少ないこと、および管理が簡単なことです。しかしながら、混合型インスリン療法は、食事の時間と量に関して柔軟性が低く、頻回に調節することができません。このため、混合型インスリン療法では、他の治療法ほどには血糖値を良好にコントロールできません。

インスリンの投与方法

インスリンは、以下のような投与方法があります。

  • バイアルと注射器

  • インスリンペン

  • インスリンポンプ

バイアルと注射器を用いる方法では、 インスリンの各用量をバイアルから注射器に吸引し、通常は、腕、大腿部、腹壁の皮膚の下に注射します。用いられる小型注射器は非常に針が細く、注射をしてもほとんど痛みを感じません。 注射器に吸引する インスリンの量は、各注射で必要とされる インスリンの量に応じて異なります。幼児では、 インスリンをより少ない用量で使用することができるよう、目盛が1/2単位で付いている注射器をしばしば使用します。

インスリンペンは、 インスリンを携帯して使用する上で多くの小児にとって便利な方法であり、特に家の外で複数回にわたって注射する必要がある小児には便利な方法です。ペンのカートリッジには複数回の投与に十分な量の インスリンが入っています。各注射で注入される用量は、ペンの上部を回して調節します。

インスリンポンプは、皮膚に刺したままにした細い柔軟なチューブを通して インスリンをタンクからポンプで自動的かつ連続的に送り込む装置です。チューブを装着する部位は2~3日毎に変える必要があります。 インスリンポンプを使用する小児が増加しており、幼児でも使用が増えています。ポンプによる補充は、体内で本来 インスリンが分泌される方法により近いものです。ポンプは インスリンを少しずつ24時間にわたって継続的に放出するようプログラムされており(基礎用量)、食事や高血糖に対する処置として追加の インスリン(追加用量)を手動で放出ことも可能です。その他の方法とは異なり、 インスリンポンプでは速効型 インスリンのみを使用します。小児は、基礎用量として少量の インスリンの投与を継続的に受けているため、持続時間のより長い インスリンの投与の必要はありません。ポンプをプログラムして、昼夜の異なる時間に異なる量の インスリンを投与することも可能です。

インスリンポンプを持続血糖測定システム( 糖尿病の治療経過のモニタリング)と併用し、1日を通した血糖値の傾向をより正確に追跡することもできます。また インスリンポンプと持続血糖測定システムが1つの装置に組み込まれた、新型の インスリンポンプも開発されています。

ポンプを使うことで血糖を良好にコントロールできる小児もいますが、ポンプの装着が不便だという小児や、チューブの装着部位にただれや感染症を起こす小児もいます。

2型糖尿病の治療

2型糖尿病の小児は、重度の糖尿病でない限り、一般に入院して治療を受けることはありません。通常、定期的に医師を受診する際に血糖値を下げる薬(血糖降下薬)を処方されます。糖尿病が重症の小児では、 インスリン療法を開始するために入院が必要とされることもあります。2型糖尿病の小児では、重度の脱水症状や、1型糖尿病でのような糖尿病性ケトアシドーシスはあまりみられません。

メトホルミンは、小児および青年に使用される主な薬で、経口で投与されます。メトホルミンは低用量で開始し、しばしば数週間かけて高用量へと増量されます。吐き気および腹痛を防ぐため、食事と一緒に服用することができます。

2型糖尿病の成人に対して使用される他の薬剤も一部の青年で有用となる可能性がありますが、費用がかかる上に、小児に対するこれらの薬剤の使用を裏付ける科学的根拠は限られています。

インスリンは、重症の糖尿病で入院した小児に対して投与されます。 インスリンは、メトホルミンによる治療で血糖値が正常に戻れば、数週間後には中止できることもしばしばあります。メトホルミンだけでは2型糖尿病をコントロールできない小児には、 インスリンの投与が必要です。2型糖尿病の青年の約半数は、最終的に インスリンを必要とします。

減量して、食習慣の改善や定期的な運動を行っている小児では、少数ですが薬の服用を中止できる場合もあります。

低血糖

血糖値が低い状態(低血糖症)は、 インスリンや血糖降下薬を過剰に使用した場合や、食事を規則的にとらないか、激しい運動を長時間にわたって行った場合に発生します。警戒すべき症状として、混乱などの異常な行動がみられます。また、低血糖の小児は、しばしば皮膚が青白くなったり発汗したりすることがあります。

低血糖の治療は、ブドウ糖の錠剤、キャンディ、ブドウ糖補給ゼリー、甘い飲みもの(例えば、コップ1杯のフルーツジュース)など、どんな形でも糖分を小児に摂取させることです。小児が食べたり飲んだりできない場合は、ブドウ糖を注射します。治療をしなければ、重度の低血糖により、脱力感、錯乱が起こり、ときには昏睡や死亡につながることがあります。

成人、青年、児童では、低血糖により長期的な障害が現れることはほとんどありません。しかし、5歳未満の小児が低血糖を繰り返すと、知能の発達が損なわれることがあります。また、幼児では、低血糖の警戒すべき症状に気づかない場合もあります。低血糖になる可能性を最小限に抑えるために、医師と親は糖尿病の幼児を特に厳重に監視して、目標とする血糖値の範囲をやや高めに設定します。 持続血糖測定システムはブドウ糖レベルが所定の範囲以下に低下した場合に警告音が鳴るため、小児にとって有用となる可能性があります。

糖尿病の治療経過のモニタリング

モニタリングの頻度は糖尿病の種類によって異なります。

1型糖尿病では、食事の前および夜間の軽食の前には毎回必ず、血糖値を測定する必要があります。ランセット(穿刺針)と呼ばれる小さな器具を指先に刺して血液を1滴採取し、血糖値を測定します。ランセットは指先を突く小さな針のことで、バネ仕掛けになっていて、素早く皮膚を突くことができます。血液を試験紙に垂らし、測定器で試験紙を読み取ります。結果は測定器のデジタルディスプレーに表示されます。運動を行うと血糖値が最長24時間にわたって低下する可能性があるため、小児が運動をする日やより活動的な日には、血糖値測定を頻繁に行う必要があります。ときには、夜間にも血糖値を測定する必要があります。

持続血糖測定(CGM)システムでは、皮膚の下にブドウ糖センサーを取り付けます。このセンサーにより、血糖値を1~5分毎に測定します。CGMシステムは、指先採血の血糖値で較正され、結果を インスリンポンプに組み込まれた装置や、ベルトに装着できる無線モニターに無線で転送します。さらに、医師が後で確認できるように結果が記録されます。CGMシステムのアラームを設定して、血糖値が過剰に下がった場合や上がった場合に音を鳴らすことができるため、血糖値に懸念される変化が起きたことを速やかに把握するのに役立ちます。CGM装置はいずれの インスリン療法とも併用することが可能ですが、一般的には インスリンポンプの使用者が装着します。

14歳以上の小児に対しては、いわゆる人工膵臓(クローズドループインスリン注入システム)が米国食品医薬品局(FDA)によって承認されています。人工膵臓では持続血糖測定センサーにより血糖値をモニタリングします。人工膵臓はインスリンポンプやスマートフォンなどのデバイス内の高度なコンピュータアルゴリズムを用いて適正な量のインスリンを自動的に供給します。このシステムは、インスリン投与量の厳密なコントロールに役立ち、これによってインスリンの血中濃度が高すぎたり低すぎたりすることを制限できます。

2型糖尿病では、血糖値を定期的に測定する必要がありますが、一般的には1型糖尿病患者ほど頻繁に測定はしません。自己モニタリングの頻度は、食間および食後の小児の血糖値など、いくつかの要因によって決まります。モニタリングの頻度は、小児の血糖値が良好にコントロールされていない場合や、病気の間、また低血糖や高血糖の症状が感じられた場合には、増やす必要があります。血糖値がコントロールされたら、家庭での検査は1週間当たり数回の食間および食後の血糖値測定に限定されます。

親と多くの小児は、いったん慣れれば、血糖値の最適な管理に必要な インスリンの用量を適宜調節することができるようになります。一般に、小児は10歳までに、自身の血糖値を検査して インスリンを自分で注射することに興味をもち始めます。親はこのような自立を促すべきですが、小児が責任をもって行っていることを確認しなければなりません。医師は、ほとんどの小児に対して、自宅で記録した血糖値のパターンに応じて インスリンの用量を調節する方法を教えます。

いずれの種類の糖尿病でも、一般的に小児は主治医の診察を年に数回受けます。医師は小児の成長や発達程度を確認し、家族が記録した血糖値を見て、栄養についての指導とカウンセリングを行うとともに、糖化ヘモグロビン(ヘモグロビンA1c糖尿病の診断)を測定します。また医師は通常、長期的な糖尿病の合併症がないかを、尿中タンパク質の測定、甲状腺機能の評価(甲状腺機能検査)、神経の損傷を調べる検査、眼の検査を行って調べます。スクリーニングの検査は、年1回または2年に1回の頻度で実施されます。

糖尿病の小児は、糖尿病であることが救急医療の提供者に分かるように、医療情報を記したブレスレットやタグなどを常に携帯するか身につけておくべきです。この情報のおかげで医療提供者は救命処置を迅速に始められ、特にけがや精神状態が変化した際などに役に立ちます。

小児の中には、治療経過が非常によく、必要以上の努力や心の葛藤もなく糖尿病を管理している小児もいます。一方、糖尿病が家族内で日常的なストレス源になり、糖尿病の管理がうまくいかなくなる小児もいます。特に青年期の患者では、糖尿病により自分のスケジュールが左右されたり、自分の自由が制限されたりするため、指示された治療計画を守るのが難しいと感じることもよくあります。医師が、解決策を押しつけるのではなく、患者の希望するスケジュールや活動に配慮しつつ、青年期の患者と協力して問題を解決する柔軟な姿勢を示すことが青年にとって有益です。

知っていますか?

  • 1型糖尿病の小児は、体重の減量や食事の変更を行ったかどうかにかかわらず、常に インスリンの注射が必要です。

糖尿病の青年

青年期の患者では、以下の理由で、特に血糖値の管理に問題が生じることがあります。

  • 思春期のホルモンの変化:これらの変化は、 インスリンに対する体の反応に影響を及ぼします。そのため、この時期には一般的により高用量のインスリンが必要とされます。

  • 青年期のライフスタイル:仲間からの圧力、行動範囲の拡大、不規則な生活、自分の体に対するイメージ(身体像)、摂食障害などが、指示された治療、特に食事療法を妨げることがあります。

  • 飲酒、喫煙、違法薬物の誘惑:これらの物質を試みる青年期の患者は、糖尿病の治療計画を軽視することがあり、糖尿病の合併症(低血糖症や糖尿病性ケトアシドーシスなど)のリスクが増大する可能性があります。

  • 親や権威者との対立:このような対立により、青年期の患者が糖尿病の治療計画に進んで従おうとしなくなることがあります。

したがって、一部の青年では、親や他の成人がこれらの問題を認識し、それについて青年と医療従事者が話し合う機会を与えることが必要です。医療従事者は、青年期の患者が血糖値を維持することに十分集中しているか確認する手助けができます。親と医療従事者は、青年に対して、血糖値を頻繁に確認するように促すべきです。

支援

感情面の問題は、糖尿病の小児や家族に影響を与えます( 社会的問題と心理的問題)。この病気が一生治らないという現実を知ると、悲しみや憤りを感じる小児もおり、ときには病気であることを否定する場合さえあります。医師、心理士、カウンセラーは、食事療法、運動療法、血糖値検査、薬の服用など、必要な治療を継続する上で小児の協力が確実に得られるよう、こうした感情に対処する必要があります。こうした問題が解決されない限り、血糖値の管理は難しくなります。

糖尿病の小児向けのサマーキャンプに参加すれば、小児たちは同じ病気をもつ他の小児と体験を共有しながら、この病気に自ら向き合えるようになるにはどうしたらよいかを学ぶことができます。

糖尿病の治療では、小児のかかりつけ医は他の専門家チームの助けを借りることが一般的です。そのような専門家としては、小児内分泌科医、栄養士、糖尿病療養指導士、ソーシャルワーカー、心理士などが考えられます。また、家族支援団体も助けになります。学校の職員に彼らの役割を理解してもらうために、学校へもって行く情報を医師が親に提供することもあります。

知っていますか?

  • 2型糖尿病はほとんどの場合が肥満に関係しています。

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