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異常子宮出血(AUB)

執筆者:

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

最終査読/改訂年月 2017年 1月
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異常子宮出血は、ホルモンによる月経のコントロールが変化することによって起こる異常な出血です。

  • 出血の回数が多い、周期が不規則である、持続期間が長い、量が多いなどの状態をいいます。

  • 身体診察や超音波検査、その他の検査によって通常の性器出血の原因が除外された場合に、この病気と診断されます。

  • 通常は子宮内膜生検を行います。

  • 通常、出血は エストロゲンとプロゲスチン(合成女性ホルモン)もしくはプロゲステロン(体内で作られるホルモンに似ている)の併用投与、またはときにこれらのいずれかの単独投与によってコントロールできます。

  • 生検で異常な細胞が見つかった場合は、高用量のプロゲスチンを投与するか、場合によっては子宮を切除します。

異常子宮出血(以前は機能性子宮出血と呼ばれていた)は生殖可能年齢の最初と終盤にみられることが多く、全体の20%は青年期の女子に、50%以上は45歳以上の女性にみられます。

約90%は定期的な卵巣からの卵子の放出(排卵)がありません。そのため妊娠は起こりにくくなります。しかしときには卵巣から卵子が放出されている可能性もあるため、このような女性が妊娠を望まない場合、避妊すべきです。

一般的に、正常であれば排卵後に受精が起こらなければ体内の エストロゲン濃度は低下しますが、濃度が低下せずに高い状態が持続する結果、異常子宮出血が起こります。 エストロゲンの濃度が高いと、適切な プロゲステロン濃度とのバランスが取れなくなります。そうなると排卵が起こらず、通常は月経時に剥がれ落ちて体外に排出される子宮内膜が厚くなり続けることがあります。この異常な肥厚を子宮内膜増殖症といいます。定期的に、厚くなった内膜は不完全かつ不規則に剥がれて出血を起こします。出血は不規則で長く続き、ときには大量になります。

内膜が異常に厚くなって不規則に剥がれ落ちるというサイクルが続くと、前がん状態の細胞が発生する可能性があり、若い女性においてさえも子宮内膜がんのリスクが上昇します。

異常子宮出血はしばしば、閉経の初期徴候として生じます。

症状

出血は、以下の点で一般的な月経と異なる場合があります。

  • 出血の回数が多い(21日よりも短い周期で生じる状態で、頻発月経という)。

  • 月経期以外の時期に頻繁かつ不規則な出血が生じる(不正子宮出血)。

  • 出血量が多いが(出血が90ミリリットルを超える、または月経期間が7日間を超える)、月経と月経の間隔は一定である(過多月経)。

  • 出血量が多く、月経期以外の時期に頻繁かつ不規則に生じる(menometrorrhagia)。

月経周期が正確であっても出血に異常がみられるか、または予想外の時期に出血が生じることがあります。乳房の圧痛、筋けいれん、腹部膨満などの月経に関連する症状がみられる女性もいますが、多くの女性では症状がみられません。

出血が持続すると、鉄欠乏症や場合によっては貧血を起こすことがあります。

不妊症になるかどうかは、出血の原因によります。

診断

  • 異常出血の他の原因の否定

  • 血算

  • 妊娠検査

  • ホルモンの測定

  • 通常は経腟超音波検査および子宮内膜生検

  • ときにソノヒステログラフィーまたは子宮鏡検査

出血が不規則であるか、または出血量が多い場合には、異常子宮出血が疑われます。診断は、考えられる性器出血の他の原因がすべて否定された場合に下されます。否定すべき原因には以下のものがあります。

出血の異常を確定するには、医師はまず、出血パターンについて質問します。

次に、その他の出血原因の可能性を否定するため、他の症状や考えられる出血原因(薬剤の使用、その他の病気、子宮筋腫、妊娠中の合併症の有無など)について質問します。

身体診察も行います。また、血算は失血量を推定し貧血の有無を調べるのに役立ちます。妊娠検査も行います。

問診や身体診察の結果から考えられる性器出血の原因を検査で確かめることもあります。例えば、血液検査を行い、血液の凝固速度(血液凝固障害を確認)を測定します。

典型的に、血液検査でホルモン濃度を測定します(多嚢胞性卵巣症候群、甲状腺の病気、下垂体の病気、異常出血の一般的な原因であるその他の病気を確認するため)。測定するホルモンには、 エストロゲン プロゲステロン(月経周期のコントロールを助ける)、甲状腺ホルモン、プロラクチンなどがあります。

これらの検査結果が陰性であれば、異常子宮出血と診断されます。

その他の検査

子宮内の腫瘤や子宮内膜の肥厚を調べるため、多くは経腟超音波検査(小さな手持ち式の装置を腟から子宮内に挿入し、子宮内部を観察する)を行います。子宮内膜の肥厚は、ポリープ、筋腫、ホルモンの変化などの、がんではない良性疾患から生じている可能性があります。(異常子宮出血の原因となるホルモンの変化によりこのような子宮内膜の肥厚が生じると、前がん状態の細胞が発生し、子宮内膜がんのリスクが上昇する可能性があります。)

女性が以下のいずれかに当てはまる場合、経腟超音波検査が行われます(異常子宮出血のある女性のほとんどが該当します)。

  • 35歳以上である

  • 年齢にかかわらず、肥満、糖尿病、高血圧、多嚢胞性卵巣症候群、過剰な体毛(男性型多毛症)などの子宮内膜がんの危険因子がある

  • ホルモンによる治療を行っても出血が続く

  • 内診の際に十分に診察できない骨盤内臓器または生殖器がある

  • 身体診察の結果に基づき卵巣や子宮の異常が示唆される

経腟超音波検査では、大部分のポリープ、筋腫、子宮内膜がん、および子宮内膜が肥厚している部位(前がん状態の可能性がある)を検出できます。経腟超音波検査で肥厚している部位が検出された場合、小さなポリープやその他の腫瘤の有無を調べるためにほかの検査を行うことがあります。以下のいずれかまたは両方の検査を行うことがあります。

  • ソノヒステログラフィー(子宮内に生理食塩水を注入してから行う超音波検査)

  • 子宮鏡検査(腟から観察用の管状の機器を挿入して子宮を観察する)

ときに経腟超音波検査の前に、診療所の外来で子宮鏡検査を行います。診療所の外来で子宮鏡検査が提供できない場合、外来検査として病院で受けることができます。

女性が以下のいずれかに当てはまる場合、通常、子宮内膜生検も行い、前がん病変およびがんの有無を調べます。

  • 35歳以上であり、子宮内膜がんの危険因子が1つ以上ある(上記参照)

  • 35歳未満であり、子宮内膜がんの危険因子が複数ある

  • 治療を行っても、出血が持続したり、不規則であったり、大量である

  • 経腟超音波検査で子宮内膜の肥厚が認められる

  • 経腟超音波検査で結論が出ない

治療

  • 出血をコントロールする薬剤

  • 出血が続く場合、出血をコントロールする処置

  • 異常な細胞が認められる場合、高用量のプロゲスチンもしくはプロゲステロン、または閉経後の女性では、ときに子宮摘出

異常子宮出血の治療は以下により異なります。

  • 患者の年齢

  • 出血量の多さ

  • 子宮内膜の肥厚の有無

  • 妊娠の希望の有無

治療は出血のコントロールに焦点を置き、必要に応じて子宮内膜がんの予防を行います。

薬剤

出血は薬剤でコントロールでき、使用する薬剤はホルモン剤であることも、それ以外のこともあります。副作用が少ないため、ホルモン剤以外の薬剤がしばしば最初に使用されます(特に若い女性の場合)。具体的な薬剤としては以下のものがあります。

  • 非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)

  • トラネキサム酸

子宮内膜が厚くなっていても細胞が正常である場合(子宮内膜増殖症)、出血のコントロールにホルモンを使うことがあります。

エストロゲンとプロゲスチンを含有する経口避妊薬(混合型経口避妊薬)がしばしば使用されます。経口避妊薬は、出血のコントロールに加え、出血に伴うことのある乳房の圧痛や筋けいれんを軽減します。子宮内膜がんのリスクも低くなります。出血は通常は12~24時間以内に止まります。ときに出血のコントロールのために高用量が必要になります。出血が止まった後、出血の再発を予防するために、少なくとも3カ月間にわたって低用量の経口避妊薬が処方されることがあります。

混合型経口避妊薬に入っているものを含め エストロゲンを服用すべきではない女性もいます。具体的には以下のような女性です。

  • 心臓もしくは血管の病気の重要な危険因子または血栓の既往がある女性

  • 過去1カ月以内に出産した女性

閉経後の女性は経口避妊薬( 閉経: 閉経に対するホルモン療法)を服用すべきではありません。

こういった女性には、プロゲスチンまたはプロゲステロン(体内で作られるホルモンに似ている)を単独で投与する場合があります。これらは月に21日間、経口投与します。これらのホルモンのこの投与方法は、妊娠を予防しません。そのため、女性が妊娠を希望していない場合は、別の避妊法を用いる必要があります。これらのホルモンは、子宮内避妊器具(IUD)として、または数カ月毎の注射として投与することもできます。 エストロゲンを含む治療法の効果が得られない場合や治療に耐えられない場合、または禁忌である場合にも、プロゲスチンまたはプロゲステロンを単独で使用することがあります。

妊娠を考えている女性で出血量がそれほど多くない場合には、ホルモン剤の代わりにクロミフェン(排卵誘発薬)を内服することもあります。クロミフェンには排卵を促す作用があります。

その他の治療

ホルモンによる治療を行っても子宮内膜が厚いままであったり出血が続く場合は通常、手術室で子宮鏡検査を行って子宮内部を調べた後、子宮内容除去術を行います。子宮内容除去術では子宮内膜の組織を掻き取って除去します。この処置により出血量が軽減します。しかし一部の女性では子宮内膜の瘢痕化(アッシャーマン症候群)が生じ、それによって月経が止まることがあります(無月経)。

子宮内容除去術の後も出血が続く場合には、子宮内膜を破壊または除去する処置(子宮内膜アブレーション)を行うと、多くの場合、出血のコントロールに役立ちます。この処置には焼灼、凍結、またはその他の方法を用います。

他の治療法を試した後も出血が続き、量が多い場合、医師は子宮摘出術を勧める可能性があります。

子宮内膜に異常な細胞が含まれている場合、特に患者が35歳以上で妊娠を望まない場合には、高用量のプロゲスチンで治療を開始します。治療の開始から3~6カ月後に生検を行います。異常な細胞が検出された場合は、がんになるおそれがあるため、子宮摘出術を行います。閉経後の女性では、手術にリスクを伴うような状態がない限り、プロゲスチンから開始する治療にはなりません。必要に応じて子宮を摘出します。

緊急の治療

まれに、非常に重い出血に緊急の処置が必要になります。具体的には静脈からの水分補給(輸液)や輸血などを行います。

ときに、先端にしぼんだ風船(バルーン)が付いたカテーテルを腟から子宮内に挿入し、バルーンを膨らませて出血している血管を圧迫することで、出血を止めることもあります。

非常にまれですが、出血が止まるまでエストロゲンを静脈から投与します。

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