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子宮筋腫

執筆者:

David G. Mutch

, MD, Washington University School of Medicine;


Scott W. Biest

, MD, Washington University School of Medicine

最終査読/改訂年月 2018年 4月
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本ページのリソース

子宮筋腫は、筋肉組織と線維組織から構成される良性(がんではない)腫瘍で、子宮内に発生します。

  • 子宮筋腫は痛み、異常な性器出血、便秘、繰り返す流産、頻尿や尿意切迫などの症状を引き起こします。

  • 診断は内診のほか、通常は超音波検査によって確定されます。

  • 筋腫により問題が起きている場合にのみ、治療が必要になります。

  • 症状をコントロールするための薬剤が処方されることもありますが、症状の軽減や出産を可能にするためには、しばしば手術や子宮筋腫の組織を破壊する処置が必要になります。

子宮筋腫には、平滑筋腫、類線維腫などの別名があります。

子宮筋腫は、女性の生殖器に発生する良性腫瘍の中で最も多くみられるものです。45歳までに少なくとも1つの子宮筋腫が発生する女性の割合は約70%です。子宮筋腫の多くは小さく、何の症状も引き起こしません。しかし、白人女性の約4分の1と黒人女性の約半数では、症状を引き起こす筋腫がいずれ発生します。子宮筋腫は過体重の女性により多くみられます。

知っていますか?

  • 45歳までに、約10人中7人の女性に子宮筋腫が発生します。

子宮筋腫の発生につながる原因は知られていません。 エストロゲン プロゲステロン(女性ホルモン)の血中濃度が上昇すると、筋腫の発生が促進されると考えられています。筋腫はこれらのホルモンの血中濃度が上昇する妊娠中に増大する場合があり、濃度が著しく減少する閉経後には縮小する傾向があります。

子宮筋腫が大きくなりすぎると、十分な血液が供給されなくなります。その結果、組織の変性が始まり、痛みを引き起こします。

子宮筋腫には顕微鏡レベルのごく小さなものから、バスケットボール大のものまであります。

筋腫は子宮内の様々な部分で増殖しますが、通常は以下のように3つの層で構成される子宮の壁に発生します。

  • 子宮の壁の内部(筋層内筋腫)

  • 子宮の内側を覆っている層(子宮内膜)の下(粘膜下筋腫)

  • 子宮の外側の層の下(漿膜下筋腫)

茎状の部分から成長していく筋腫もあり、有茎筋腫と呼ばれています。粘膜下筋腫の中には子宮の内部に向かって成長するものもあります。子宮の壁の内部や子宮内膜のすぐ下に大きな子宮筋腫ができると、子宮内部の形状がいびつになることがあります。

複数の筋腫ができることがほとんどです。

子宮筋腫ががん化するのは極めてまれです。

子宮筋腫の発生場所

子宮筋腫は子宮の様々な部位に発生します。

  • 子宮の壁の内部(筋層内筋腫)

  • 子宮内膜の下(粘膜下筋腫)

  • 子宮の外側の層の下(漿膜下筋腫)

茎状の部分から成長していく筋腫もあり、有茎筋腫と呼ばれています。

子宮筋腫の発生場所

症状

症状は以下によって様々です。

  • 筋腫の数

  • 筋腫の大きさ

  • 筋腫が子宮のどこにあるか

子宮筋腫の多くは何の症状も引き起こしません。筋腫が大きいほど、症状を引き起こす可能性が高くなります。子宮筋腫があると、特に子宮内膜のすぐ下にできた筋腫の場合、通常よりも月経時の出血量が多くなったり、出血が続く期間が長くなったりします。多くの血液が失われる結果、貧血を起こすこともあります。

大きな子宮筋腫がある場合には、月経時あるいはそれ以外の時期に、骨盤部に痛み、圧迫感、重感などが生じることがあります。子宮筋腫によって膀胱が圧迫されれば、頻尿や尿意切迫などの症状がみられるようになります。筋腫が直腸を圧迫して、不快感や便秘が起こることもあります。筋腫が尿路をふさいで尿が体外に出なくなるなど、臓器の機能が妨げられることもあります。大きな子宮筋腫ができると、腹部が大きくなることもあります。

茎状の部分がある筋腫では、その部分でねじれて血液の供給が遮断され、それにより激しい痛みが起きることがあります。

筋腫組織が増殖している時期や変性が進んでいる時期には、圧迫感や痛みが生じる可能性があります。筋腫組織の変性による痛みの場合、変性が続く限り痛みも持続します。

それまで何の症状も引き起こしていなかった子宮筋腫が、患者の妊娠中に問題を引き起こすようになる場合もあります。これらの問題には以下のものがあります。

子宮筋腫によって卵管がふさがれたり、子宮が変形したりする結果、子宮内膜(子宮の内側を覆っている組織)への受精卵の付着(着床)が困難ないし不可能になり、不妊症の原因になることがあります({blank} 卵子から胎芽へ)。

子宮筋腫のうち、がん化するのは1%未満です。

診断

  • 通常、超音波検査などの画像検査

医師は内診の結果に基づき子宮筋腫を疑うことがあります。しかし子宮筋腫の診断を確定するには、しばしば画像検査が必要になります。

画像検査には以下のものがあります。

  • 経腟超音波検査:超音波装置を腟に挿入して行う超音波検査です。

  • ソノヒステログラフィー(生理食塩水を注入してから行う超音波検査):子宮の内側をより精細に描出するため、子宮内に少量の生理食塩水を注入してから超音波検査を行います。

いずれかの検査の結果がはっきりしない場合には、MRI検査が実施されます。MRI検査では筋腫がはっきりと描出されます。

出血が月経時以外にみられる場合は、医師が子宮体がんの可能性を否定するために、以下を行うことがあります。

子宮鏡検査では、観察用の管状の機器を腟と子宮頸部を通して子宮内まで挿入します。しばしば局所麻酔、区域麻酔、全身麻酔のいずれかが用いられます。子宮鏡検査中に組織のサンプルを採取して検査することがあります(生検)。

治療

  • 薬剤で症状を緩和する、または筋腫を縮小させる

  • ときに手術で子宮全体または筋腫のみを摘出する

  • ときに筋腫を破壊する処置を行う

子宮筋腫があっても、不快な症状や問題がなければ、治療の必要はありません。6~12カ月毎に診察を受け、医師が症状の悪化や緩和、筋腫の増殖を確認します。このような定期的なモニタリングは、慎重な経過観察と呼ばれます。

出血やその他の症状が悪化した場合や、筋腫の増大が著しい場合には、薬物療法や手術などの治療が行われます。

子宮筋腫に対する薬剤

症状の緩和や筋腫の縮小のためにいくつかの薬剤が使用されますが、その効果は一時的なものにすぎません。子宮筋腫を永久的に縮小させる薬剤はありません。

まれに、閉経した女性や閉経にさしかかっている女性では、筋腫を縮小する薬剤を使用することがあります。しかし、筋腫が閉経後に自然に縮小し続ける可能性があるため、薬剤は必要でないかもしれません。

一般的に以下の薬剤が使用されます。

  • ゴナドトロピン放出ホルモンアゴニスト

  • プロゲスチン

ゴナドトロピン放出ホルモン(GnRH)アゴニスト(アナログ)が最もよく使用されます。この種の薬剤は、本来は体内で作られるホルモン(GnRH)を人工的に合成したものです。リュープロレリンとゴセレリンが最も多く使用されています。これらの薬剤には、体内での エストロゲン(と プロゲステロン)の分泌量を減少させることにより、子宮筋腫を縮小させ、出血量を減らす効果があります。筋腫を縮小させ、出血量を減らすことから、子宮筋腫の摘出を容易にし、手術時の出血量を抑えることで手術に伴うリスクを低減するために、GnRHアゴニストが手術前に投与されることがあります。この薬剤は、月1回の注射によって投与するもの、皮膚の下に器具を埋め込んで使用するものなどがあります。GnRHアゴニストの1つであるナファレリンは鼻腔スプレーとして使用することができます。

GnRHアゴニストを使用する期間は通常、6カ月以下です。長期間使用すると、骨密度が低下して、骨粗しょう症のリスクが高まる可能性があります。そこで骨密度の低下を予防するため、GnRHアゴニストを使用する際には、一緒に低用量の エストロゲンを、さらに通常はプロゲスチン(ホルモンの プロゲステロンに似た薬剤)とともに使用することがあります。

GnRHアゴニストを中止して6カ月以内に、筋腫は治療前の大きさに戻ることがあります。

プロゲスチン(酢酸メドロキシプロゲステロンやメゲストロール[megestrol]など)で出血がコントロールできる女性もいますが、これらの薬剤ではGnRHアゴニストほど筋腫が縮小しない可能性があります。これらの薬剤は、子宮内膜の過剰な増殖を阻止することで出血を軽くします。子宮内膜が増殖しすぎると、崩壊して剥がれ落ちる組織の量が多くなるため、月経による出血が普通より重くなることがあります。

プロゲスチンは内服薬です。毎日服用するか、月経周期中の連続した10~14日間だけ服用します。あるいは、酢酸メドロキシプロゲステロンの注射を3カ月毎に行うか、この薬剤を放出する子宮内避妊器具(IUD)を挿入する場合もあります。プロゲスチンは、毎日の内服、注射、またはIUDからの放出で使用され、避妊効果もあります。ただし、この種の薬剤には体重増加、抑うつ、不正出血などの不快な副作用があります。

まれに、その他の薬剤が処方されることもあります。それらの薬剤は、GnRHアゴニストまたはプロゲスチンが無効に終わった場合か、これらで不快な副作用が生じる場合に使用できます。具体的な薬剤としては以下のものがあります。

  • ミフェプリストンとその類縁薬(抗プロゲスチン薬と呼ばれる):ホルモンの プロゲステロンの働きを阻害します。その結果、子宮と筋腫が縮小します。

  • ラロキシフェンとその類縁薬(選択的エストロゲン受容体モジュレーター[SERM]と呼ばれる): エストロゲンの一部の作用を逆転させます。これらの薬剤は他の薬剤ほど効果的でない可能性があります。

  • ダナゾール( テストステロンと関連のある合成ホルモン): エストロゲンおよび プロゲステロンの活性を阻害します。体重増加、にきび、体毛の増加(男性型多毛症)、足首のむくみ、頭髪の脱毛、声の低音化など多くの副作用があります。

  • トラネキサム酸:血栓(出血を止めるために体内で作られる血液のかたまり)が速やかに分解されないようにすることで作用を発揮します。その結果、出血が減少します。

非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)は、痛みの軽減に効果がある場合がありますが、出血を減少させる効果はありません。

子宮筋腫に対する手術

手術は通常、以下のいずれかに該当する患者で検討されます。

  • 筋腫が急速に大きくなっている

  • 薬剤による治療をしても出血が続いたり再発したりする

  • 痛みが強い、または痛みが持続する

  • 大きな筋腫が頻尿、便秘、性交時の痛み、尿路をふさぐなどの問題を起こしている

  • 筋腫が不妊症や繰り返す流産の原因になっている(患者が妊娠を希望している場合)

子どもを産むことを希望していない場合や根治を望んでいる場合、手術は良い選択肢です。

手術にはいくつかのタイプがあります。どの方法が勧められるかは、筋腫の大きさ、数、位置によって異なります。ただし、十分な情報を得た上で決定できるように、治療法を決定する前に、それぞれの手術でどのような問題が起こる可能性があるかについて主治医の説明を受けるべきです。

子宮筋腫の治療として従来から行われている手術は、以下のいずれかです。

  • 子宮摘出術:子宮を摘出する手術法ですが、卵巣は摘出しません。子宮摘出術({blank} 子宮摘出術について理解する)は子宮筋腫に対する唯一の根治的な治療法です。しかし、子宮摘出術を受けた女性は子どもを産むことができなくなります。そのため、子宮摘出術は妊娠を希望していない患者にのみ行われます。

  • 筋腫核出術:1つまたは複数の子宮筋腫だけを切除する手術法です。子宮摘出術とは異なり、筋腫核出術を受けた女性の大半は子どもを産むことができます。また人によっては、子宮を残した方が精神状態を良好に維持できる場合があります。しかし、筋腫核出術の実施後には新たな子宮筋腫が発生する可能性があり、患者の約25%は術後4~8年間のうちに子宮摘出術が必要になります。

子宮摘出術では、以下の方法のいずれかが用いられます。

  • 開腹手術:腹部に5~10センチメートルほどの長さの切開を施して行う手術法です。

  • 腹腔鏡下手術へその近くか上の1カ所または数カ所を小さく切開し、そこから手術器具が付属した観察用の管状の機器(腹腔鏡)を挿入して行う手術法です。

  • 腟式子宮摘出術:腟から子宮を摘出する手術法で、ときに腹腔鏡の補助下で行います。切開は腟に施し、腹部の切開は不要です。

腹腔鏡下手術はロボットによる支援下で行うことができます。ロボットとは、腹腔鏡とともに挿入した手術器具を制御して操作するために使用する装置のことです。体内の3次元画像が腹腔鏡から操作台(コンソール)に送られます。外科医は操作台に座って、この画像を見ながら手元の装置を操作し、コンピュータが外科医の手の動きを手術器具の動きに正確に変換します。

筋腫核出術では、以下の方法が用いられることがあります。

  • 開腹手術

  • 腹腔鏡下手術

  • 子宮鏡下手術:外科医が、光源付きの内視鏡(子宮鏡)を腟から子宮内まで挿入します。子宮鏡を通して挿入した器具を用いて、子宮の内部の組織の切離や筋腫の切除ができます。

腹腔鏡下手術と子宮鏡下手術は入院を必要とせず、術後の回復も開腹手術と比べて早くなります。ただし、例えば筋腫の数が多い場合や筋腫が大きい場合や、子宮壁内に深く入り込んでいる場合などは、腹腔鏡下または子宮鏡下での筋腫の切除が困難であったり、不可能なこともあります。このような場合、開腹手術を行います。

筋腫核出術より子宮摘出術の方が望ましい場合や、以下の理由により子宮摘出術が必要な場合もあります。

  • 筋腫核出術の後、筋腫が再び増殖し始める可能性がある。

  • 患者に筋腫の摘出を困難にする病気がある。該当する病気としては、子宮内膜症や子宮内または骨盤内の異常な瘢痕組織(癒着)などがある。

  • 子宮摘出術により、他の病気(すでにかかっているか、またはその病気に対する危険因子がある)のリスクが低下する可能性がある。該当する病気としては、子宮内膜症、子宮頸部または子宮内膜(子宮の内側を覆っている組織)の前がん状態、卵巣がんなどがある。例えばBRCA遺伝子に変異がある女性では、卵巣がんのリスクが高い。そのような場合、子宮と卵巣を両方摘出することがある。

筋腫核出術または子宮摘出術の際に、細切除去術(morcellation)という手技がしばしば行われます。この手技では外科医が筋腫や子宮の組織を小さな断片に切断して、小さな切開口から細切片を取り出すことができるようにします。しかし、がん化した筋腫(極めてまれ)において細切除去が行われた場合、がん細胞が腹腔内や骨盤内に広がる可能性があります。このような場合、袋を使用して筋腫の断片をすべて集めてから体外に取り出さなければ、他の部位でがんが発生する可能性があります。細切除去術を行う場合、こういった袋を使用すべきです。細切除去術を行う際には、女性はがん細胞が広がる極めて小さなリスクに関して説明を受けるべきです。

子宮筋腫に対するその他の治療

ほかにも、子宮筋腫を摘出するのではなく、破壊する治療法もあります。それらの治療は症状を和らげますが、その効果がどのぐらい維持されるかはまだ分かっていません。以下の方法があります。

  • 子宮動脈塞栓術

  • 高密度焦点式超音波

  • ラジオ波焼灼術

  • 凍結療法

  • MRガイド下集束超音波治療

これらの処置のいずれかを受けた女性は、妊娠してはいけません。これは、これらの処置を受けた後の妊娠が安全かどうかが、よく分かっていないからです。

子宮動脈塞栓術では、まず麻酔薬を用いて太ももの小さな領域の感覚を失わせた後、そこに小さな穴か切開口を作ります。続いて、その切開口からカテーテル(細く柔軟なチューブ)を太ももの太い動脈(大腿動脈)に挿入します。そのカテーテルを筋腫に血液を供給している動脈まで進めてから、そこで微細な合成粒子を注入します。それらの粒子は筋腫に血液を供給している細い動脈へと流れていき、その動脈を詰まらせます。その結果、筋腫の組織が壊死し小さくなっていきます。子宮のほかの部分はほとんど影響を受けません。しかし、ふさいだ動脈の再開通や新しい動脈の形成などによって筋腫が再び増大するかどうかは不明です。

子宮動脈塞栓術の後、多くの女性に骨盤痛や骨盤内の筋けいれん、吐き気、嘔吐、発熱、疲労、および筋肉痛がみられます。こういった症状は処置後48時間以内に発生し、7日間ほどの間に徐々に治まります。子宮または周囲の組織に感染が生じることがあります。術後の回復は子宮摘出術や筋腫核出術よりも速やかですが、合併症の発生や再診の可能性は高い傾向にあります。塞栓術の後に子宮筋腫が問題であり続けたり、再発した場合、子宮摘出術が推奨されます。

超音波ガイド下高密度焦点式超音波治療やMRガイド下集束超音波治療などの手技では、音波を利用して筋腫を破壊します。

ラジオ波焼灼術では、筋腫の組織内に電流または熱を伝える針を挿入し、それにより筋腫の核を破壊します。凍結療法と呼ばれる別の方法では、冷却されたプローブを用いて筋腫の組織を破壊します。これらの処置の際には、筋腫の位置を確認するために、超音波検査やMRIの技術を用いることがあります。

治療後には子宮筋腫が再発することがあります。そのような場合は、別の治療法か子宮摘出術が推奨されます。

子宮筋腫の治療の選択

子宮筋腫の治療の選択は女性の状況により様々ですが、以下の一般的な指針が用いられます。

  • 筋腫による症状が出ていない場合:治療しない

  • 閉経期の女性や閉経後の女性:慎重な経過観察(閉経後に筋腫が小さくなるにしたがい症状が軽くなる傾向にあるため)

  • 筋腫による症状があり、特に女性が妊娠を望んでいる:筋腫を摘出するのではなく、破壊する手技(子宮動脈塞栓術や高密度焦点式超音波治療)または筋腫核出術

  • 閉経した女性や閉経にさしかかっている女性:場合により塞栓術またはまれにゴナドトロピン放出ホルモン(GnRH)アゴニスト(通常、リュープロレリンやゴセレリン)およびプロゲスチンなどの薬剤

  • 症状が重度で、他の治療法の効果がなく、特に女性が妊娠を望んでいない場合:子宮摘出術(場合により先行してGnRHアゴニストなどの薬剤による治療)

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