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子宮内膜症

執筆者:

James H. Liu

, MD, UH Cleveland Medical Center, Case Western Reserve University

最終査読/改訂年月 2017年 4月
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子宮内膜症では、正常な状態では子宮内膜(子宮の内側を覆っている層)にしか存在しない組織(子宮内膜組織)が子宮以外の場所で認められます。

  • 子宮内膜組織が子宮以外の場所に出現する理由は分かっていません。

  • 子宮内膜症は妊よう性(妊娠のしやすさ)を低下させたり、痛み(特に月経前、月経中、性交時)を生じさせたりすることがありますが、何の症状も引き起きないこともあります。

  • へその近くを小さく切開し、そこから腹部に観察用の細い管状の機器(腹腔鏡)を挿入して、子宮内膜組織を調べる検査(腹腔鏡検査)を行います。

  • 痛みを軽減したり、異常な場所にできた組織の増殖を遅らせたりするために薬剤も使用されます。

  • 手術を行って、子宮以外にできた子宮内膜組織のほか、ときに子宮と卵巣を切除することもあります。

子宮内膜症:異常な場所にできた組織

子宮内膜症では、通常は子宮内膜(子宮の内側を覆っている層)にしか存在しないはずの組織が子宮以外の場所に大小の病変として出現します。なぜ、どのようにして発生するのかは解明されていません。

異常な子宮内膜組織がよくみられる部位は、卵巣や子宮を支える靱帯で、比較的まれですが卵管にみられることもあります。しかし、骨盤内や腹腔内の別の場所に現れることもあれば、まれに肺や心臓を覆っている膜上に異常な組織が出現することもあります。

異常な場所にできた子宮内膜組織は、周囲の組織を刺激して、腹腔内の臓器の間に瘢痕組織の帯(癒着)を形成することがあります。異常な組織が卵管を閉塞させることで不妊症の原因になる場合もあります。

子宮内膜症:異常な場所にできた組織

子宮内膜症は慢性の病気で、痛みを伴うことがあります。異常な場所にできた子宮内膜組織を直接観察しなければ(そのためには一般的に腹腔鏡検査などの外科的な処置が必要になります)診断がつかないことから、子宮内膜症にかかっている女性の正確な数は不明です。女性の約6~10%が子宮内膜症です。子宮内膜症の女性の割合は、不妊症の女性(25~50%)や骨盤痛がある女性(75~80%)で高くなっています。診断時の平均年齢は27歳ですが、子宮内膜症は青年に発症することもあります。

異常な子宮内膜組織がよくみられる部位としては、以下のものがあります。

  • 卵巣

  • 子宮を支えている靱帯

  • 直腸と腟または子宮頸部との間にある空間

発生が比較的まれな部位としては、卵管、小腸や大腸の外側の表面、尿管(腎臓と膀胱をつないでいる管)、膀胱、腟などがあります。まれに、胸膜(肺を覆っている膜)、心膜(心臓を包んでいる袋状の膜)、外陰部、子宮頸部、腹部手術の傷口などで子宮内膜組織が増殖することもあります。

異常な場所にできた子宮内膜組織は、正常な子宮内膜組織と同じようにホルモンに反応します。そのため、痛みを引き起こすことがあり、特に月経前や月経中に顕著になります。症状の重症度、この病気の妊よう性や臓器機能への影響には、非常に大きな個人差があります。

病気が進行すると、異常な場所にできた子宮内膜組織は徐々に大きくなる傾向があります。新たに別の場所に広がることもあります。しかし、子宮内膜症の異常組織の量や進行の速さにも大きな個人差があります。異常組織は発生した臓器の表面にとどまる場合もあれば、奥深くに浸入(浸潤)して結節を作ることもあります。

子宮内膜症の原因

子宮内膜症の原因は不明ですが、以下のようないくつかの仮説が提唱されています。

  • 月経中に剥がれ落ちた子宮内膜の一部が、経血とともに腟から体外に排出されずに、卵管を逆流し卵巣の方に移動して腹腔内に到達する。

  • 子宮内膜の細胞が血管やリンパ管を通って別の部位に移動する。

  • もともと子宮以外の場所にあった細胞が子宮内膜細胞に変化する。

子宮内膜症は家系内で通常より多くみられることがあり、子宮内膜症患者の第1度近親者(母親、姉妹、娘)では比較的多くみられます。以下のような特徴がみられる女性では、発症の可能性が高くなります。

  • 第1子の出産時の年齢が30歳以上である

  • 出産経験がない

  • 月経周期が短く(27日間未満)、出血量が多く、期間が長い

  • 初潮が通常より早い、あるいは閉経が通常より遅い

  • 子宮に特定の構造的異常がある

  • 母親が妊娠中に流産予防のためにジエチルスチルベストロール(DES)という薬を服用していた(米国では1971年に使用禁止になった)

以下のような特徴がみられる女性では、子宮内膜症が発症する可能性が低くなるとみられています。

  • 何度も妊娠を経験している

  • 初潮が通常より遅い

  • 授乳期間が長い

  • 低用量の経口避妊薬を使用している

  • 定期的に運動を行っている(特に15歳未満で始めた場合や1週間当たり4時間以上行っている場合、あるいはその両方)

子宮内膜症の症状

子宮内膜症の主な症状は以下のものです。

  • 下腹部および骨盤部の痛み

この痛みは通常、月経周期に合わせて変化し、月経前と月経中に悪化します。月経時の出血量が多くなったり、月経前に少量の性器出血が起きるなどの月経異常を伴うこともあります。異常な場所にできた子宮内膜組織は、正常組織と同じホルモン(卵巣から分泌される エストロゲン プロゲステロン)に反応します。そのため、月経時には異常な子宮内膜組織から出血が起きることがあり、しばしば筋肉のけいれんや痛みを伴います。

子宮内膜症の症状の重さは、異常な場所の子宮内膜組織の量だけでは決まりません。異常な組織が大きくても症状が出ない人がいる一方、異常な組織は少量であるのに、耐えがたい痛みがある人もいます。多くの女性で、病変の発生から数年間は痛みが起こりません。一部の患者では、月経前と月経中の性交に痛みを伴う傾向があります。

症状は、異常な子宮内膜組織の部位によっても様々です。部位別に現れる可能性のある症状は以下の通りです。

  • 大腸:腹部膨満、排便時の痛み、月経中の下痢、便秘または下血

  • 膀胱:恥骨の上の辺りの痛み、排尿時の痛み、血液が混じった尿、頻尿と尿意切迫

  • 卵巣:内部が血液で満たされた腫瘤(子宮内膜症性嚢胞)が形成され、これがときに破れたり血液が漏れ出したりして、急に強い腹痛が起こることがある

異常な場所にできた子宮内膜組織やこの組織からの出血によって、周辺の組織に炎症が生じることもあります。その結果、瘢痕が形成され、腹腔内の臓器の間に線維性の帯状の組織(癒着)ができることがあります。異常な場所の子宮内膜組織や癒着によって臓器の機能が妨げられる可能性があります。まれに、癒着により腸がふさがってしまうこともあります。

重症の子宮内膜症では、異常な組織が卵子が卵巣から子宮に移動するための通路をふさぎ、不妊症の原因になる場合があります。軽症の子宮内膜症も不妊症の原因になる場合もありますが、その仕組みは十分には解明されていません。

妊娠中には、子宮内膜症の活動性が一時的に低くなり(寛解状態になり)、ときにその状態が生涯続くこともあります。また閉経後には、 エストロゲンおよび プロゲステロンの分泌量が低下するため、子宮内膜症の活動性は低下する傾向にあります。

子宮内膜症の診断

  • 子宮内膜組織の有無を調べる腹腔鏡検査

  • ときに超音波検査

典型的な症状がみられる場合や原因不明の不妊症がみられる場合に、子宮内膜症の可能性が疑われます。ときには、内診で患者が痛みや圧痛を訴えたり、子宮の後方や卵巣の付近を触診した際に、医師がしこりや組織のかたまりを触知する場合もあります。

子宮内膜症が疑われる場合には、医師は腹腔内に観察用の細い管状の機器(腹腔鏡)を挿入して子宮内膜組織の有無を調べます。この検査ではまず、多くの場合へそのすぐ上または下を小さく切開して、そこから腹腔鏡を腹腔内(腹部臓器周辺の空間)に挿入します。そして、臓器を観察しやすくするために二酸化炭素のガスを注入して腹腔を膨張させてから、腹腔全体を観察します。

異常な組織が認められ、それが子宮内膜組織かどうか明確でない場合は、生検を行うこともあります。その場合は、腹腔鏡の内部を通した専用の器具を使って組織のサンプルを採取します。採取されたサンプルは顕微鏡で検査します。腹腔鏡検査には一般に全身麻酔が必要になりますが、入院が必要になるのは、かなり大量の異常組織を摘出する場合だけであるのが通常です。腹腔鏡検査は腹部に軽度から中等度の不快感を引き起こすことがありますが、通常は数日ほどで通常の生活を再開できます。

異常組織の位置によっては、内診での腟の診察中に生検を行う場合や、肛門から内視鏡(観察用の柔軟な管状の機器)を挿入して大腸の下部、直腸、および肛門を観察する検査(S状結腸内視鏡検査)や内視鏡で膀胱を観察する検査(膀胱鏡検査)の際に生検を行う場合もあります。

子宮内膜症の範囲を確かめたり、経過を追跡したりするために超音波検査を行うことがありますが、診断におけるその有用性は限られています。

不妊症の女性では、原因が子宮内膜症と卵管の異常など別の病気のどちらであるかを判断するために、検査を行うことがあります。

子宮内膜症は以下の要素に応じて、微症(I期)、軽症(II期)、中等症(III期)、重症(IV期)の4段階に分類されます。

  • 子宮内膜症組織の量

  • その部位

  • 深さ(臓器の表面にとどまっているか臓器内部深くまで広がっているのか)

  • 子宮内膜症性嚢胞と癒着の有無と数

医師は以下に基づいて、子宮内膜症の女性が妊娠できる可能性を推測することがあります。

  • 子宮内膜症の重症度(病期)

  • 患者の年齢

  • 不妊症の持続期間

  • 過去に妊娠したことがあるか

  • 生殖器はどの程度良好に機能しているか

子宮内膜症の治療

  • 痛みに対するNSAID

  • 卵巣の活動を抑制する薬剤

  • 子宮内膜症組織を除去または破壊する手術

  • ときに子宮のみまたは子宮と卵巣を摘出する手術

子宮内膜症の治療法は、患者の症状、妊娠計画および年齢と子宮内膜症の病期によって異なります。

子宮内膜症の治療に使用される薬剤

通常は、痛みを軽減するために非ステロイド系抗炎症薬NSAID)が使用されます。妊娠を計画していない症状の軽い患者では、これで十分な場合もあります。

卵巣の活動を抑制し、それにより異常な子宮内膜組織の増殖を遅らせることで出血や痛みを軽減する薬剤が使用されることもあります。以下の薬剤が一般的に使用されます。

  • 混合型経口避妊薬( エストロゲンとプロゲスチン)

卵巣の活動を抑制する他の薬剤は通常、女性が混合型経口避妊薬を使用できない場合か、混合型経口避妊薬による治療に効果がない場合にのみ使用されます。具体的には以下のものがあります。

  • プロゲスチン(メドロキシプロゲステロンやノルエチステロンなど)

  • ゴナドトロピン放出ホルモンアゴニスト(GnRHアゴニスト:リュープロレリンやナファレリンなど)

  • ダナゾール(合成された男性ホルモン[アンドロゲン])

しかし、薬剤の使用だけでは子宮内膜症の病変を根絶できない場合もあり、たとえそれができたとしても、より根治的な治療を行って卵巣の機能を完全かつ永久的に停止させない限り、薬剤の使用を中止すると再発する可能性が高くなります。

混合型経口避妊薬は主に、すぐに妊娠する予定のない女性で使用されます。経口避妊薬はまた、ダナゾールまたはGnRHアゴニストによる治療の後に、病気の進行を遅らせ、痛みを和らげるために使用されます。経口避妊薬は継続的に使用できます(特に月経中に痛みが悪化する場合)。

GnRHアゴニストは、 エストロゲン プロゲステロンの分泌を促進するために脳から卵巣に送られる信号を遮断します。その結果、これらのホルモンの分泌量が減少します。GnRHアゴニストの副作用としては、ホットフラッシュ、関節のこわばり、気分の変化、腟の乾燥などがあります。GnRHアゴニストを4~6カ月継続して使用すると、骨密度の低下を引き起こし、骨粗しょう症につながることがあります。そこで骨密度の低下を最小限に抑えるため、少量のプロゲスチンまたはビスホスホネート系薬剤(アレンドロン酸、イバンドロン酸、リセドロン酸など)を投与する場合があります。子宮内膜症が再発すれば、再び治療が必要になることがあります。

ダナゾールは、卵子の放出(排卵)を阻害します。しかし、ダナゾールには体重増加や男性的な特徴の出現(体毛の増加、頭髪の脱毛、乳房の縮小、声の低音化など)といった副作用もあります。これらの副作用によりその使用は限定されます。

薬剤による治療後の妊娠率は40~60%です。微症または軽症子宮内膜症の女性の妊娠率は、薬剤を使用しても変化しません。

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子宮内膜症の治療によく使用される薬剤

薬剤

主な副作用

備考

混合型経口避妊薬(エストロゲン + プロゲスチン)

エチニルエストラジオール + プロゲスチン

腹部膨満、乳房の圧痛、食欲増進、足首のむくみ、吐き気、月経期以外の出血(破綻出血)、気分の変動、深部静脈血栓症

まれに、心臓発作、脳卒中、および末梢血管疾患のリスク上昇

経口避妊薬は、妊娠を遅らせたい女性でも有用となりうる。1カ月に3週間ずつ服用する方法(周期使用)と、通常は3~4カ月間毎日服用し、4日間休薬してから再開する方法(連続使用)がある。

プロゲスチン

レボノルゲストレル(プロゲスチンの一種)を放出する子宮内避妊器具(IUD)

不正出血と月経の停止(IUDの挿入後しばらくしてから)

これらのIUDはレボノルゲストレルを5年間にわたり放出し続ける。挿入と抜去は医師が行う。妊娠を希望していない女性や妊娠を遅らせたい女性に適している。

酢酸メドロキシプロゲステロン

月経期以外の出血、気分変動、抑うつ、体重増加、萎縮性腟炎(腟の粘膜が乾燥して薄くなる病気)

プロゲスチンは、ホルモンである プロゲステロンに似せて作られた薬剤である。経口で使用するものと筋肉内注射で使用するものがある。

酢酸ノルエチステロン

不正出血、気分変動、抑うつ、および体重増加

就寝時に内服する。

アンドロゲン

ダナゾール

体重増加、にきび、声の低音化、体毛の増加、ホットフラッシュ、萎縮性腟炎、足首のむくみ、強い痛みを伴う筋肉のけいれん、月経期以外の出血、乳房の縮小、気分変動、肝機能不全、手根管症候群、血中コレステロール濃度への有害な影響

ダナゾールは、 テストステロンと関連のある合成ホルモンであり、 エストロゲンおよび プロゲステロンの活性を阻害する。経口で使用される。ダナゾールの有用性はその副作用によって限定される可能性がある。

GnRHアゴニスト

リュープロレリン

ナファレリン

ホットフラッシュ、萎縮性腟炎、骨密度の低下、筋肉と骨の痛み、関節のこわばり、気分変動、性欲減退

GnRHアゴニストには、1日1回皮下注射するもの、月に1回または3カ月に1回筋肉内注射するもの、鼻腔スプレーとして使用するものがある。これらの薬剤は、 エストロゲンの減少による影響(骨密度の低下など)を軽減するために、しばしばプロゲスチン(ときに エストロゲンと併用)と組み合わせて使用される。( エストロゲンとプロゲスチンまたはプロゲスチンのみを併用する治療法は、アドバック療法と呼ばれる。)

GnRH = ゴナドトロピン放出ホルモン

子宮内膜症の手術

中等症から重症の子宮内膜症患者の大半では、最も効果的な治療法は、異常な部位にできた子宮内膜組織と子宮内膜症性嚢胞を除去または破壊することです。通常、こういった外科的処置はへその近くのを小さく切開し、腹部に腹腔鏡を挿入して行われます。以下の状況では、このような治療が必要になる可能性があります。

  • 下腹部または骨盤部の重度の痛みが薬剤で軽減できない場合

  • 下腹部または骨盤部に生じた癒着によって重大な症状が引き起こされている場合

  • 異常な子宮内膜組織により片側または両側の卵管がふさがれている場合

  • 子宮内膜症性嚢胞がみられる場合

  • 子宮内膜症が不妊症の原因になっていて、患者が妊娠を希望している場合

  • 子宮内膜症が性交時の痛みを引き起こしている場合

しばしば、診断のための腹腔鏡検査の際に、異常な場所にある子宮内膜組織を切除または破壊できる場合があります。ときに腹腔鏡下手術の際に、子宮内膜組織を破壊または除去するため、電気焼灼器(電流によって熱を発生させる装置)やレーザーなどが使用されることもあります。ときに、子宮内膜組織を切除するために開腹手術(腹部を切開して行う手術)が必要になります。

子宮内膜症性嚢胞は、可能であれば常に、内部の液体を吸引(ドレナージ)して切除します。

手術では、異常な場所にある子宮内膜組織を、卵巣を傷つけない範囲でできるだけ多く取り除くことになります。そのため、手術後も妊よう性を維持することができます。子宮内膜症が広がっている範囲にもよりますが、手術を受けた女性の40~70%が妊娠可能な状態となります。すべての病変組織を除去しきれない場合は、GnRHアゴニストにより治療することがあります。しかし、この種の薬剤によって妊娠できる可能性が高まるかどうかは分かっていません。子宮内膜症の女性でも、体外受精などの生殖補助医療を利用することで、妊娠が可能となる場合があります。

病変組織を取り除く手術は一時的な対策にしかなりません。病変組織を切除した後、卵巣の機能を抑制する薬剤を使用したり、卵巣を摘出しない限り、ほとんどの女性で子宮内膜症が再発します。

卵巣は摘出せずに子宮を摘出する方法(卵管卵巣摘出術を伴わない子宮摘出術)は、妊娠の希望がない女性においてしばしば適切であり、特に薬剤では腹部や骨盤部の痛みが軽減されない場合の手段となります。

ときに子宮に加えて、両側の卵巣の摘出も必要になります。これらの手術は、子宮摘出術と両側卵管卵巣摘出術と呼ばれます。閉経時のように エストロゲンの分泌量が減少するため、閉経と同じ影響が現れます。そのため50歳未満の女性では、手術後の更年期症状を軽減するためにエストロゲン療法を行う場合もあります。ただし、子宮内膜症の再発予防を助けるため、手術後にエストロゲン療法を始めるまで3~6カ月待つことが通常推奨されます。このような女性の多くはプロゲスチンの投与も受けます。プロゲスチンは、異常な子宮内膜組織が残存した場合の再増殖を予防する目的で追加されます。50歳以上の女性には、卵巣を摘出した後も続く症状を軽減するために、プロゲスチンだけを使用することもできます。

子宮摘出術と両側卵管卵巣摘出術は、例えば以下のような場合に行われます。

  • 女性(通常は閉経が近い女性)が根治的治療(病気を完全に取り除く治療)を望む場合

  • 子宮内膜症が再発した場合(多くは何度もの再発)

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