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妊娠前半にみられる性器出血

執筆者:

Geeta K. Swamy

, MD, Duke University Medical Center;


R. Phillip Heine

, MD, Duke University Medical Center

最終査読/改訂年月 2018年 7月
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本ページのリソース

妊娠の最初の20週間に、20~30%の女性に性器出血がみられます。このうち約半数が、流産に至ります。流産がすぐに起こらなくても、妊娠週数が進んでから問題が起こる可能性が高くなります。例えば、子どもの出生体重が低い、早く産まれる(早産)、死産、分娩中または分娩直後の死亡などの可能性があります。大量に出血すると、血圧が危険なレベルにまで下がり、ショックに至る可能性があります。

出血の量は、少量から大量まで様々です。大量に血液が排出されると常に懸念にはなりますが、少量の性器出血や軽い出血も、重篤な病気を示唆することがあります。

原因

妊娠前半にみられる性器出血は妊娠に関連した病気(産科疾患)から生じていることもあれば、そうでないこともあります(表「妊娠前半にみられる性器出血の主な原因と特徴」を参照)。

最も一般的な原因は以下のものです。

流産(自然流産)には様々な程度があります。流産が起こる可能性がある状態(切迫流産)、または流産が確実に起こるであろう状態(進行流産)があります。子宮の内容物(胎位と胎盤)がすべて排出された流産(完全流産)または、すべては排出されていない流産(不全流産)もあります。まれに、流産の前後あるいは流産と同時に、子宮の内容物に感染が起きることがあります(敗血性流産)。子宮内で死亡した胎児がそのままとどまることもあります(稽留流産)。どのタイプの流産でも、妊娠前半にみられる性器出血が起こる可能性があります。

性器出血の最も危険な原因は以下のものです。

  • 異常な位置での妊娠(異所性妊娠、通常の子宮内ではなく例えば卵管での妊娠)の破裂

ほかに危険ではあるもののあまり一般的でない原因として、黄体嚢胞の破裂があります。排卵の後、卵子を放出した構造(黄体)が通常のように消失せずに、液体または血液で満たされた状態になることがあります(黄体嚢胞)。異所性妊娠や黄体嚢胞が破裂すると、大量出血を起こしショックに至ることがあります。

評価

医師はまず、原因が異所性妊娠であるかどうかを判断します。

警戒すべき徴候

妊娠前半に性器出血がみられる妊婦では、以下の症状に注意が必要です。

  • 失神、ふらつき、動悸(著しい低血圧を示唆する症状)

  • 大量の出血または組織や大きな血のかたまりが混じった血液

  • 動いたり姿勢を変えたりすると悪化する激しい腹痛

  • 発熱、悪寒、膿と血液が混ざったものが含まれたおりもの

受診のタイミング

警戒すべき徴候がみられる女性は、直ちに医師の診察を受ける必要があります。

警戒すべき徴候がない女性は、48~72時間以内に医師の診察を受ける必要があります。

医師が行うこと

医師は症状と病歴(過去の妊娠、流産、中絶を含む)について質問します。次に身体診察を行います。病歴聴取と身体診察で得られた情報から、多くの場合、原因と必要になる検査を推測することができます(表「妊娠前半にみられる性器出血の主な原因と特徴」を参照)。

医師は出血について以下のことを質問します。

  • 出血はどれくらいひどいか(例えば1時間当たり何枚のナプキンに血がしみ込み、取り替えなければならないか)

  • 血のかたまりまたは組織が排出されたか

  • 出血に痛みを伴うか

痛みがある場合、医師は痛みがいつ、どのように始まったか、どれくらい続くか、痛みは鋭いか鈍いか、持続的な痛みか、現れたり消えたりする痛みかについて質問します。

身体診察では、医師はまず発熱と著しい失血の徴候(動悸や低血圧など)がないか確認します。次に内診を行い、胎児の通過に備えて子宮頸部(子宮の下部)が開き始めていないか(開大)を確認します。組織(流産によるものの可能性)が見つかれば、採取して分析のために検査室に送ります。

医師はまた腹部をそっと押して、触れると圧痛が生じるかどうか確認します。

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妊娠前半にみられる性器出血の主な原因と特徴

原因

一般的な特徴*

検査

妊娠に関連する病気(産科疾患)

異所性妊娠(通常の子宮内ではなく、異常な位置での妊娠)

わずかな性器出血のみの場合がある

以下のような腹痛または骨盤痛

  • しばしば急に始まり持続する(けいれん性ではない)

  • 特定の部位で始まる

  • ごくわずかに痛む場合もある

通常、内診の際の圧痛

異所性妊娠が破裂した場合、失神、ふらつき、動悸

通常、血液検査により胎盤から分泌されるホルモン(ヒト絨毛性ゴナドトロピン、hCG)を測定する

骨盤内超音波検査

ときに腹腔鏡検査(腹部の切開口から観察用の管状の機器を挿入して内部を調べる検査)または開腹(腹部の切開を伴う手術)

  • すでに起こった、または進行中の流産

  • 起こる可能性がある(切迫流産)

骨盤部の締めつけるような痛みで、しばしば腹部全体に広がる

しばしば性器出血、ときに胎児の組織の排出を伴う

異所性妊娠の検査と同様

敗血性流産(子宮内容物が感染を起こした状態)

発熱および悪寒、持続する腹痛、膿が混じったおりもの

通常は、妊娠中絶(未熟な医療従事者や妊婦自身が行う場合が多い)を受けた女性にみられる

異所性妊娠の検査と同様

子宮頸部から採取したサンプルの培養

胞状奇胎(胎盤の組織が過剰に増殖したもの)または別の種類の妊娠性絨毛性疾患

予想される以上に大きい子宮

胎児の心拍および胎動の欠如

ときに高血圧、足または手のむくみ、激しい嘔吐、ブドウの房状の組織の排出

異所性妊娠の検査と同様

黄体嚢胞(排卵後の卵胞に発生する)の破裂

以下のような腹痛または骨盤痛

  • 特定の部位で始まる

  • ときに吐き気や嘔吐を引き起こす

  • 通常、急に始まる

妊娠12週までに最も多い

異所性妊娠の検査と同様

妊娠に関連のない病気

腟炎(腟の炎症、しばしば感染症による)

性器出血(ごく少量または軽い出血)

おりもの

性交時の痛み、骨盤痛、または両方

医師の診察により他の原因の可能性を否定する

子宮頸部から採取したサンプルの培養

子宮頸管炎(子宮頸部の感染症)

性器出血(ごく少量または軽い出血)

ときに内診の際の圧痛、腹痛、または両方

医師の診察により他の原因の可能性を否定する

子宮頸部から採取したサンプルの培養

子宮頸管ポリープ(通常は良性)

軽い出血

痛みはない

子宮頸管内に突出したポリープが見える場合がある

医師の診察

フォローアップ受診によりさらにポリープを評価する

損傷

子宮頸部または腟の裂傷

羊水穿刺などの手技が原因の可能性

医師の診察

*この欄には症状や診察の結果などが示されています。ここに示されている特徴は典型的なものですが、常に当てはまるわけではありません。

女性が市販の妊娠検査薬しか使用していない場合、一般的に尿妊娠検査が行われます。異所性妊娠は非常に危険な状態になることがあるため、症状が明らかに別の病気を示唆していない限り、性器出血のある女性のほとんどで異所性妊娠がないか調べるための検査を行います。

検査

診察中に、医師が手持ち式のドプラ超音波装置を妊婦の腹部にあてて、胎児の心拍を確認します。

医療従事者により妊娠が確認されていない場合、尿サンプルを用いた妊娠検査を行います。妊娠が確認されれば、以下のような検査を行います。

  • 血液型およびRh型(プラスかマイナス)

  • 通常、骨盤内超音波検査

  • 通常、妊娠の早期に胎盤から分泌されるホルモン(ヒト絨毛性ゴナドトロピン、hCG)を測定する血液検査

Rh型を調べるのは、血液型がRhマイナスの妊婦に性器出血がみられる場合、Rh0(D)免疫グロブリンで治療する必要があるためです。治療が必要になるのは、以降の妊娠で胎児の赤血球を攻撃する抗体が作られるのを予防するためです。

出血が大量(約240mLを超える)の場合、血算、および異常な抗体を調べる検査または交差適合試験(妊婦の血液型がドナーの血液型と適合するかどうかを調べる試験)も行います。出血が大量であるか、ショックが起こっている場合、血液が正常に凝固するかどうかを調べる血液検査を行います。

診察で完全流産が起こったことが示唆されない限り、一般的に超音波装置を腟に挿入して行う超音波検査を行います。超音波検査により、子宮内での妊娠と妊娠6週頃からは胎児の心拍を確認できます。この時期を過ぎても心拍が確認されなければ、流産は避けられません。心拍が確認されれば流産の可能性ははるかに低くなりますが、それでも起こる可能性はあります。超音波検査は不全流産、敗血性流産、稽留流産の識別にも役立ちます。子宮に残っている胎盤の一部や妊娠に関連した組織も見つけることができます。破裂した黄体嚢胞、胞状奇胎、またはその他の妊娠性絨毛性疾患の特定にも役立ちます。異所性妊娠の部位と大きさによっては、超音波検査で発見されることもあります。

hCGの測定は、医師が超音波検査結果を解釈し、正常な妊娠と異所性妊娠を区別するのに役立ちます。異所性妊娠の可能性が低い場合、定期的にhCGを測定します。可能性が中間であるか高い場合、へそのすぐ下を小さく切開し、観察用の管状の機器(腹腔鏡)を挿入して子宮と周囲の組織を直接観察することで、異所性妊娠であるかどうか確認することがあります。

治療

出血が大量である場合、ショックを起こしている場合、または異所性妊娠破裂の可能性が高い場合に医師が最初にすることの1つは、静脈に太いカテーテルを挿入して迅速に輸血できるようにすることです。

出血が病気から生じているものであれば、その病気を治療します。例えば異所性妊娠が破裂している場合、手術を行います。

これまで流産の可能性が考えられる場合には、医師は床上安静を一般的に推奨してきましたが、床上安静が流産を防ぐのに役立つという科学的根拠はありません。性交と流産との確実な関係は明らかになっていませんが、性交は控えるように助言されるでしょう。

要点

  • 妊娠前半にみられる性器出血の最も一般的な原因は、流産です。

  • 性器出血の最も深刻な原因は、異所性妊娠です。

  • 妊婦に動悸や失神が生じるか、失神しそうに感じたときには、直ちに医師の診察を受ける必要があります。

  • 血液型がRhマイナスであるかRhプラスであるかを調べる血液検査を行うのは、血液型がRhマイナスの妊婦が性器出血を起こしている場合、Rh0(D)免疫グロブリンを投与し、以降の妊娠で胎児の赤血球を攻撃する抗体が作られるのを予防するためです。

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