結核

感染してから数週間のうちに、菌が肺から付近のリンパ節まで移動することがあります。これらのリンパ節は肺のすぐ外の、気管支が肺につながる位置にあります。ほとんどの人では、これ以上結核が進行することはなく、結核菌が休眠型（潜在性）になって何も症状を引き起こしません。

しかし、非常に年少の小児（感染に対する防御力が弱い）や免疫系の機能が低下している人では、肺炎や、肺以外の部位の結核（肺外結核）が発生することがあります。また幼児の場合は、侵されたリンパ節が大きく腫れて気管支を圧迫し、症状が生じることがあります。

通常、初感染期に他者に感染することはありません。

潜伏感染期には、細菌は生存しているもののマクロファージ内で何年も休眠状態になっています。体内では、細菌が一群の細胞の中に取り囲まれ、それによって微小な瘢痕（はんこん）ができます。90～95％の場合は、こうした細菌がそれ以上の問題を起こすことはありません。

潜伏感染期に他者に感染することはありません。

感染者の約5～10％で、休眠していた結核菌がやがて増殖し始め、活動性結核を引き起こします。この段階になると、感染者は実際に体調が悪くなり、他者に結核をうつす可能性があります。

休眠状態の細菌が再活性化する場合、その半数以上が初感染から2年以内に起きていますが、非常に長く休眠が続き、数十年後に再活性化するケースもあります。

休眠状態の菌が再活性化する理由についてはよく分かっていません。しかし、次のような要因のために免疫系の機能が低下している人に起こりやすいようです。

ほかにも次のような場合に、再活性化が起こりやすくなります。

他の多くの感染症と同じく、免疫系の機能が低下していると、結核は急速に広がり、危険性が大幅に高まります。そうした人の場合、結核が生命を脅かすこともあります。

結核菌は人間にのみ感染します。この菌は通常、動物、虫、土、または他の無生物によって運ばれることはありません。ほぼすべての感染は、活動性結核にかかっている人によって汚染された空気を吸い込むことで発生します。結核菌の感染経路はほぼ例外なく空気感染であるため、活動性結核の患者に触れただけでは感染しません。

ただし、動物に感染し、ときに類似した病気を引き起こすウシ型結核菌は別です。発展途上国では、小児が、感染したウシの乳を低温殺菌されていない状態で飲んだ場合に、感染が起こっています。先進国では、ウシに対する結核の検査と牛乳の殺菌が行われているため、このタイプの結核はもはや問題となっていません。しかしながら、感染したウシの乳を低温殺菌せずに原料にしたチーズが、ときおり不法に米国にもち込まれ、病気の原因になることがあります。

肺の活動性結核の患者は、せきやくしゃみによって、さらには話すだけでも、しばしば空気を細菌で汚染します。この菌は空気中で数時間生存するため、別の人がこれを吸い込むと、感染する可能性があります。このため、活動性結核の人と接触する人々（家族や患者を治療する医療従事者）は、感染するリスクが高くなります。しかし、患者が効果的な治療を受け始めると、感染が広がるリスクは急速に低下します。潜伏感染や肺以外の結核の場合は、菌が空気中に放出されないため、感染が広がることはありません。

結核の潜伏感染から活動性結核への進行の仕方は、人によって大きく異なります。HIVに感染している人や免疫系の機能が低下している人（薬を使用しているなど）では、活動性結核へ進行する可能性がはるかに高く、より速くもなります。エイズ患者が結核菌に感染すると、活動性結核に進行する確率は毎年10％にのぼります。一方、潜在性の結核を患い、エイズにかかっていない人の場合、活動性結核を発症する確率は、生涯で5～10％にすぎません。

免疫系の機能が健全であれば、通常は肺にのみ活動性結核が発生します（肺結核）。

肺外結核は、肺結核の細菌が血液を介して肺の外に広がり、他の部位に感染することで起こります。この場合も肺結核と同様に、菌が病気を起こさず、ごく小さな瘢痕組織の中で休眠したままとどまることがあります。このように休眠している菌は後に再活性化し、その臓器に症状を引き起こすことがあります。

粟粒結核は、多数の細菌が血流を介して移動し、全身に広がることで発生します。この種の結核は生命を脅かすことがあります。

結核で最もよくみられる症状はせきです。結核はゆっくりと発生するため、感染者は最初、せきの原因を喫煙や最近かかったインフルエンザ、かぜ（感冒）、喘息のせいと考えることがあります。朝起きたときなどに、せきに黄色または緑色のたんが少量混じることがあります。やがてたんに血が混じるようにもなりますが、大量の出血はまれです。

夜中に大量の寝汗をかき目が覚めることがあり、その際に発熱を伴うことも伴わないこともあります。結核患者は寝間着やシーツさえ取り換えなければならないほど汗をかくこともありますが、必ず寝汗をかくわけではなく、また寝汗の原因となる病気は、ほかにもたくさんあります。

また体調がすぐれず、活力や食欲が低下します。少し経ってから体重が落ちてくることもよくあります。

急に息切れがして胸痛がある場合は、肺と胸壁の間のすき間に空気（気胸）や体液（胸水）がたまっている可能性があります。結核感染者の約3分の1では、最初に胸水が認められます。治療せずに放置すると、やがて感染が肺に広がるにつれ息切れがひどくなります。

肺以外では、次の部位に結核がよく生じます。

また骨、脳、腹腔、心膜（心臓の外側を覆っている膜）、関節（特に股関節や膝などの体重を支える関節）、生殖器にも生じます。このような部位の結核は診断が難しくなりがちです。

肺外結核の症状は漠然としており、疲労、食欲減退、断続的な発熱、発汗がよくみられ、場合によっては体重が減少します。

以下のように、侵されている部位によって、痛み、不快感、膿の蓄積（膿瘍）などの症状がみられます。

結核を患っている人では一般に、胸部X線検査で異常が見つかります。しかし、結核によるそうした異常所見は他の病気のものと似ていることが多いため、診断はツベルクリン検査と結核菌の有無を確認するたんの観察の結果に基づいて下されることがあります。

たんのサンプルを対象として、結核菌の有無を顕微鏡で調べ、菌の培養検査を行います。顕微鏡で観察すると、培養検査に比べてはるかに早く結果が得られますが、精度は劣り、培養検査で確認される結核の半分程度しか発見できません。しかし結核菌は増殖が遅いため、従来の培養検査では結果が出るまでに何週間もかかります。このため結核にかかっている可能性のある人には、たんの観察や培養検査の結果を待つ間に治療を始めることがよくあります。広く用いられている培養検査では、結核菌の増殖を通常21日以内に確認することができます。

結核菌の遺伝物質の量を増加させる検査（核酸増幅検査）は、24～48時間で結核菌の存在を確認することができます。たんのサンプルがよく使用されますが、必要に応じて、リンパ節などの他の組織をサンプルとすることもできます。

また、遺伝子検査も通常の結核治療薬に耐性をもつ菌をすばやく確認でき、効果的な治療薬の選択に役立ちます。この種の検査では、菌に特定の治療薬に対する耐性をもたせる遺伝子突然変異を検出します。

ツベルクリン検査（マントー試験または精製ツベルクリン［PPD］とも呼ばれます）では、結核菌の菌体から調製したタンパクを皮膚内（通常は前腕部）に少量注射し、約2日後に注射した部分を調べます。触れると硬く感じられ、ある大きさ以上に腫れていれば、陽性と判定されます。赤くなるだけで腫れのない場合は陽性とはみなされません。

非常に体調が悪かったり、免疫系の機能が低下していたりする人（HIV感染症の人など）では、結核に感染していてもツベルクリン検査に反応しないことがあります。

ツベルクリン検査は結核を診断する上で最も有効な検査の1つですが、過去に結核菌による感染症が生じたことが分かるだけで、その感染症が現在活動性かどうかまでは分かりません。

また、結核菌に近い種であっても一般的に害のない菌（ 結核に似た他の感染症）に感染していたり、最近結核の予防接種を受けた場合（ 結核のワクチン接種）は、結核に感染していないのに感染が示される場合もあります（偽陽性）。実際は結核菌が存在しているのに、結核ではないという判定が出ることもあります（偽陰性）。しかし、偽陰性の結果が出るのは通常、発熱がみられる人や重症の人、HIV感染者、または高齢者に限られます。

インターフェロンガンマ遊離試験（IGRA）は結核を検出できる血液検査です。この検査では、血液のサンプルに結核菌が作り出すものと似た合成タンパクを混ぜます。結核菌に感染している場合は、合成タンパクに反応して白血球がある種の物質（インターフェロン）を作り出します。その後インターフェロンの有無について血液を調べ、結核に感染しているかどうかを判断します。

この検査はツベルクリン検査とは異なり、最近受けた予防接種に影響されることはありません。

たんのサンプルで十分なことが多いのですが、診断のために肺の体液や組織のサンプルを採取しなければならない場合もあります。これには気管支鏡という器具を口か鼻から気道へと挿入し、気管支を観察して肺の体液や組織のサンプルを採取します。これは肺がんなど他の病気の疑いがあるときに最もよく行われる手法です。

結核性髄膜炎を疑わせる症状があるときは、腰椎穿刺を行って髄液のサンプルを採取して分析しなければならないことがあります。髄液中に結核菌を見つけるのは難しく、また培養には通常何週間もかかるため、ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）法を使うことがあります。これは遺伝子のコピーを多数作るもので、菌のDNAが確認しやすくなります。検査結果はすぐに得られますが、結核性髄膜炎の疑いが少しでもある場合、通常は抗菌薬で治療をすぐに開始します。早期に治療を行うことで死を回避し、脳の損傷を最小限に食い止めることができます。

入院して治療を受ける感染者は隔離されますが、せきをするときに口を覆う方法の指導を受け、それに従うことのできる患者は、外科用のフェイスマスク（サージカルマスク）を着用しなくてもかまいません。ただし、病室に入る他の人は、必ずレスピレーターマスク（単なるサージカルマスクではなく、適切な専用フィルターが付いたマスク）をつけなければなりません。

6～12時間毎に病室の換気を行うと理想的です。

2日間、たんのサンプルに結核菌が見当たらなければ、患者は隔離状況から出ることができます。

結核に対して効果的な抗菌薬はいくつかあります。しかし結核菌の増殖は大変遅いため、抗菌薬の投与は6カ月以上という長期にわたって行う必要があります。治療は、患者自身が完全によくなったと思った後も長期にわたって継続しなければなりません。これを怠ると、細菌が完全に死滅せず、病気が再発しがちです。また、結核菌が抗菌薬に対する耐性を獲得する可能性もあります。

そのような長期間にわたって、毎日忘れずに薬を服用することは、ほとんどの人にとって困難です。様々な理由から、具合がよくなるとすぐに治療をやめてしまう人もいます。このような問題があるため、結核患者が医療従事者から薬を受け取り、その監視のもとで服薬することを多くの専門家が推奨しています。この方法は直接服薬確認療法（DOT）と呼ばれます。DOTでは患者が確実に薬を服用できるため、最初の2週間以降は、薬の投与が週に2～3回で済むこともよくあります。

1種類の薬だけで治療すると、その薬に耐性をもつ菌が少数残る可能性があるため、必ず作用の異なる2種類以上の抗菌薬が用いられます。他の細菌の大半では、少数の菌では再発しませんが、結核の治療を1種類の薬だけで行うと、結核菌はすぐにその薬に対する耐性を獲得します。

以前に治療を受けたことのない患者には、通常、次の2段階で治療を行います。

以下の抗菌薬がよく使用されます。

一般的には、これら4種類の薬を同時に、最初に使用します（第1選択薬と呼ばれます）。このレジメン（投薬計画）にストレプトマイシンを加えることもあります。これらの薬にはいずれも副作用がありますが、95％の結核患者は、これらの薬で重篤な副作用を生じることなく根治します。

これらの薬には、様々な組合せや投与スケジュールがあります。イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミドの3つを1つのカプセルに入れることもあり、これは、毎日服用しなければならない錠剤の数を減らし、薬剤耐性を生じにくくするのに役立ちます。他の抗菌薬とは異なり、結核治療用の薬は、通常すべてをまとめて1日に1回、または週に2、3回服用します。

結核菌は抗菌薬に対する耐性を獲得しやすい細菌であり、特に患者が服薬のスケジュールや指示された期間を守らなければ、耐性をもった菌が現れる可能性が高くなります。

抗菌薬に対する耐性をもつ菌によって引き起こされる結核（薬剤耐性結核）は、次第に増加しています。2013年には、48万人が薬剤耐性結核にかかったと推定されています。

薬剤耐性結核には非常に長期間の治療が必要になるため、薬剤耐性は深刻な問題です。そうした結核の患者には、4～5種類の薬を18～24カ月にわたって投与しなければなりません。また、薬剤耐性結核の治療に使用される薬は、しばしば効果が低く、毒性が強く、費用もかさみます。

抗菌薬に耐性を示す結核菌は、次のように分類されます。

数種類の新しい結核治療薬（ベダキリン、デラマニド、ステゾリド［sutezolid］など）は結核菌の耐性株に有効であり、薬剤耐性の流行を制御するために役立つと考えられます。

薬による治療計画をしっかり守っている限り、手術で肺の一部を切除しなければならなくなることはほとんどありません。ただし、薬剤耐性が非常に強い場合の治療や、たまった膿を抜き取る場合に、手術が必要になることもあります。

結核性心膜炎によって心臓の動きが大きく制限されている場合は、心膜を手術で除去しなければならないこともあります。脳に結核腫ができた場合も、手術による摘出が必要なことがあります。

結核により激しい炎症が生じている場合、とりわけ髄膜炎や心膜炎、または肺の炎症を起こしている患者には、コルチコステロイド（デキサメタゾンなど）を投与することがあります。

結核菌は空気感染するため、換気を十分に行い新鮮な空気を取り入れることで、空気中の菌の量を減らし、感染を抑えることができます。またホームレスの保護施設、刑務所、病院や救急外来の待合区域など、感染リスクの高い人々が集まる建物には、紫外線殺菌灯を設置して空気中の結核菌を死滅させることも予防策になります。感染組織や体液のサンプルを扱う医療従事者や、感染している可能性のある人と接触する人は、空気フィルターの付いた特殊マスク（レスピレーター）を着用すると予防に役立ちます。

ツベルクリン検査や血液検査で陽性であった場合でも、症状がなければ予防措置は不要です。

活動性結核の患者のほとんどに入院は必要ありません。ただし、結核の感染拡大を予防するために、以下の行動をとることが推奨されます。

治療が効いてせきが出なくなるまで、上記の点を守る必要があります。適切な抗菌薬で1～2週間治療するだけで、人に結核をうつす可能性は低下します。ただし、幼児やエイズ患者といった感染リスクの高い人と暮らしていたり一緒の職場で働いていたりする場合は、繰り返したんのサンプルの検査を受け、感染させる危険がなくなったことを確認する必要があります。また、治療を受けてもせきが続く場合、指示通りに薬を服用しない場合、薬剤耐性の強い結核にかかっている場合も、結核の感染拡大を防ぐために、より長期にわたって上記の予防策を守る必要があります。

直接服薬確認療法（DOT）も感染の拡大を予防する手段の1つです。処方薬を指示通りに服用することを徹底すれば、細菌が根絶される可能性が高まります。

公衆衛生スタッフは結核患者から感染した疑いのある人を特定し、結核の検査を受けるよう勧めます。

結核のうち感染力をもつのは活動性結核だけであるため、潜在性結核を早期に発見し治療することが、感染拡大を抑止する上で最も重要な対策の1つです。

ツベルクリン検査や血液検査で陽性の結果が出た人は、まだ発症していなくても治療を受ける必要があります。抗菌薬のイソニアジドは、活動性結核になる前に進行を阻止する上で非常に効果的です。この薬は9カ月間、毎日服用します。一部の患者には、リファンピシンのみを4カ月間にわたって毎日投与することもあります。国によっては、イソニアジドとリファペンチン（rifapentine）の併用をDOTで週1回、3カ月間行います。

予防治療は、ツベルクリン検査で陽性が出た若年層には確実に有益な方法です。また、結核のリスクが高い高齢者にとっても助けになる可能性が高く、その例としては、以下のいずれかに当てはまる人が挙げられます。

長い間結核が潜伏感染の状態にある高齢者では、抗菌薬の毒性による害を受けるリスクが、結核が活動性に転じるリスクを上回る場合があります。このような場合、医師は予防治療を行うかどうかを判断する前に、この問題の専門家に相談することがよくあります。

ツベルクリン検査や血液検査で陽性と判定された人は、以下の状況におかれると、活動性結核の発生リスクが高くなります。

一般にこのような人では、潜伏している結核感染症を治療する必要があります。

発展途上国の多くでは、以下の目的でBCG（カルメット-ゲラン桿菌）と呼ばれるワクチンが使用されています。

通常、医師は米国に住む人にBCGワクチンを推奨しません。しかしこのワクチンは、医療従事者や2種類以上の薬に耐性をもつ結核にさらされている人に対して、予防面で一定の役割を果たすと考えられます。現在、より効果の高いワクチン開発に向けて研究が行われています。

生後すぐにBCGを接種した場合、15年後にツベルクリン検査を行うと、約10％の人が結核菌に感染していなくても陽性を示します。BCGワクチン接種が皮膚テストに及ぼす影響は、時間が経過するにつれて小さくなります。BCGワクチン接種から約15年後の検査で陽性と判定された場合は、BCGワクチン接種の影響よりも結核が原因である可能性がはるかに高いと考えられます。にもかかわらず、生後すぐに接種を受けた人が後年のツベルクリン検査で陽性になると、誤ってBCGワクチンのせいにされることがよくあります。ほとんどの国で、結核には差別を招くイメージがつきまとっているため、多くの人は潜在性結核でさえ感染していることを認めたがらず、活動性結核ではなおさらです。

なお、ツベルクリン検査とは異なり、インターフェロンガンマ遊離試験はBCG接種による影響を受けません。