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免疫不全疾患の概要

執筆者:

James Fernandez

, MD, PhD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

最終査読/改訂年月 2018年 6月
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免疫不全疾患では、免疫系が正常に働かないことにより、通常に比べて感染症を頻繁に発症したり、繰り返したり、感染症が重症化したり、長引いたりします。

  • 免疫不全疾患は通常、薬の使用や、がんなどの長期間に及ぶ重篤な病気が原因で発症しますが、遺伝性の場合もあります。

  • この病気になると感染症を繰り返すだけでなく、普通の人がかからないような感染症が起きたり、普通では考えられないほど症状が重くなったり、回復までの期間が長引いたりするほか、自己免疫疾患やがんを発症する可能性もあります。

  • 医師は症状から免疫不全疾患を疑い、血液検査により具体的な病気を特定します。

  • 感染症を予防し、治療するために抗菌薬(抗生物質など)を使用します。

  • 抗体(免疫グロブリン)が不足している場合、または正常に機能していない場合は免疫グロブリンを補います。

  • 症状が重い患者には、ときに幹細胞移植を実施することもあります。

免疫系の概要も参照のこと。)

免疫系は細菌、ウイルス、真菌などの外敵の侵入や、がん細胞などの異常細胞による攻撃から体を守っていますが、免疫不全疾患では、この免疫系の防御能力が損なわれます。その結果、免疫機能が正常であればかからないような細菌、ウイルス、真菌による感染症や、リンパ腫などのがんを発症します。

その他の問題として、免疫不全疾患の患者の最大25%には、免疫性血小板減少症などの自己免疫疾患もみられます。自己免疫疾患では、免疫系が自分の組織を攻撃してしまいます。ときに、免疫不全による症状が現れる前に自己免疫疾患を発症します。

免疫不全疾患には以下の2種類があります。

  • 原発性:通常は出生時にすでにみられます。通常は遺伝性疾患で、典型的には乳児期または小児期に明らかになります。ただし、一部の原発性免疫不全症(分類不能型免疫不全症など)は成人になるまで気づかれません。原発性免疫不全症には100種類を超える病気がありますが、いずれも比較的まれです。

  • 続発性:一般に生まれた後に発症する免疫不全で、たいていは薬を使用したり、糖尿病、ヒト免疫不全ウイルス(HIV)感染症などの病気にかかったりしたことが原因となります。原発性免疫不全症より多くみられます。

免疫不全疾患には寿命を短くするものもあれば、生涯続くものの寿命には影響しないものもあり、また少数ながら、治療によって治るものや、治療なしで自然に治るものあります。

原因

原発性免疫不全症

原発性免疫不全症は遺伝子の突然変異が原因の可能性があり、ときに特定の遺伝子に異常がみられます。突然変異した遺伝子がX染色体(性染色体)上にある場合に生じる病気をX連鎖疾患といいます。X連鎖疾患は男児に多くみられます。原発性免疫不全症患者の約60%が男性です。

原発性免疫不全症は、免疫系のどの部分が損なわれるかによって分類されます。

  • 液性免疫(抗体[免疫グロブリン]を産生する白血球の一種であるB細胞[Bリンパ球]が関与する)

  • 細胞性免疫(外来細胞や異常な細胞を識別し、破壊するのを助ける白血球の一種であるT細胞[Tリンパ球]が関与する)

  • 液性免疫と細胞性免疫(B細胞とT細胞)の両方

  • 食細胞(微生物を取り込んで殺す細胞)

  • 補体タンパク(免疫細胞が細菌を殺したり破壊すべき外来細胞を認識したりするのを助けるタンパク)

免疫不全疾患では、影響を受けた免疫系の構成要素が欠落したり、数が減ったり、異常になったり、機能しなくなったりします。

原発性免疫不全症の中で一番多いのはB細胞に問題が起きるもので、全体の半数がこのタイプです。

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主な原発性免疫不全症

免疫系のうち損なわれている部分

疾患名

液性免疫:B細胞(Bリンパ球)と、それによる抗体産生の問題

IgA欠損症など特定の抗体の欠損(選択的免疫グロブリン欠損症

細胞性免疫:T細胞(Tリンパ球)の問題

液性免疫と細胞性免疫の複合:B細胞とT細胞の問題

食細胞:これらの細胞の移動や殺傷能力の問題

補体タンパク:補体タンパクの欠損

補体第1成分(C1)インヒビター欠損症(遺伝性血管性浮腫

C3欠損症

C4欠損症

C5、C6、C7、C8、C9欠損症またはその複合

続発性免疫不全症

これらの病気は以下のような原因で起こります。

  • 長期にわたる(慢性)か重篤な病気、糖尿病やがんなど

  • まれに、放射線療法

長期間にわたる重篤な病気は、ほとんどのものが免疫不全疾患の原因になります。例えば糖尿病で血糖値が高くなると、白血球がうまく機能しないため免疫不全疾患が起こります。また、ヒト免疫不全ウイルス(HIV)の感染によって起こる後天性免疫不全症候群(エイズ)は、最も一般的な重度の後天性免疫不全疾患です。

多くの種類のがんが、免疫不全疾患の原因になることもあります。例えば、骨髄に影響を及ぼすがん(白血病リンパ腫など)が、免疫系の一部である正常な白血球(B細胞とT細胞)をつくる骨髄の機能を妨げることもあります。

低栄養(どれか1つでも栄養素が不足する)になると免疫系は、十分に機能しなくなります。また、低栄養により体重が推奨体重の80%を下回ると、通常、免疫系が正常に働かなくなり、70%未満になると重度の機能不全が起こります。

続発性免疫不全症は、高齢者や入院している人でも起こります。

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免疫不全を起こす可能性のある病気

種類

血液疾患

多発性骨髄腫(がんの一種)

がん

多くの種類のがん

染色体異常

感染症

水痘(水ぼうそう)

一部の細菌感染症

内分泌疾患

腎疾患

血液中に有害物質が蓄積(尿毒症)

肝疾患

筋骨格系の病気

脾臓の異常

脾臓摘出

その他

免疫抑制薬は、移植した臓器や組織に対する拒絶反応を抑えるなど、免疫系の働きを意図的に抑えるために使います(表「移植による拒絶反応の予防に用いる薬剤」を参照)。自己免疫疾患の患者で、自身の組織への攻撃を抑制するために使用されることもあります。

免疫抑制薬の一種であるコルチコステロイドは、関節リウマチなどの様々な病気による炎症を鎮めるために使います。しかし、免疫抑制薬は、体が感染に抵抗する力や、おそらくはがん細胞を破壊する力も抑制してしまいます。

このほかに、化学療法や放射線療法も免疫系を抑制し、免疫不全疾患を引き起こすことがあります。

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免疫不全を引き起こす可能性がある主な薬剤

種類

抗てんかん薬(けいれんの治療に用いられる)

ラモトリギン

フェニトイン

バルプロ酸

免疫抑制薬(免疫系を抑制する薬)

アザチオプリン

シクロスポリン

ミコフェノール酸モフェチル

シロリムス

タクロリムス

コルチコステロイド

メチルプレドニゾロン

プレドニゾン(日本ではプレドニゾロン)

化学療法薬

アレムツズマブ

ブスルファン

シクロホスファミド

メルファラン

その他の薬(免疫系の特定の部分を標的にして抑制する抗体など)

アダリムマブ

エタネルセプト

インフリキシマブ

ムロモナブ(OKT3)

リツキシマブ

トシリズマブ

高齢者の免疫不全

年齢を重ねるとともに免疫系がいくつかの点で衰弱します(免疫系への加齢の影響を参照)。例えば、加齢に伴って、産生されるT細胞の数が少なくなります。T細胞は、外来細胞や異常な細胞を認識して防御する働きを担っています。

低栄養は高齢者によくみられますが、これによって免疫系が損なわれます。低栄養とは、通常はカロリーの不足と考えられていますが、1つ以上の必須栄養素が不足している状態を指す場合もあります。高齢者では、免疫にとって特に重要な2つの栄養素(カルシウムと亜鉛)が不足していることがあります。カルシウム欠乏は高齢になると頻度が高くなり、その理由のひとつとして、加齢に伴って腸のカルシウムを吸収する能力が弱まることが挙げられます。また、高齢者が食事で十分なカルシウムを摂取していないこともあります。亜鉛欠乏は介護施設で暮らしていたり家から出られない高齢者で非常に多くみられます。

高齢者でより多くみられる特定の病気(糖尿病や慢性腎臓病など)や、高齢者に用いられることが多い特定の治療法(免疫抑制薬など)も免疫系の機能を妨げます。

症状

免疫不全疾患の患者は、次々と感染症にかかる傾向があります。通常は、まず呼吸器系の感染症(副鼻腔や肺などの感染症)が起こり、何度も再発します。ほとんどの患者はやがて、治りにくく、再発を繰り返す、あるいは合併症を伴うような重い細菌感染症にかかります。例えば、のどの痛みや鼻かぜが進行して肺炎が起きることがあります。しかし逆に、かぜを引きやすいからといって必ずしも免疫不全疾患の疑いがあるというわけではありません。例えば、小児が感染症を繰り返す原因として可能性が高いものに、託児所や学校で繰り返し感染症にさらされることが挙げられます。

口、眼、消化管の感染症がよく起こります。このうち、口の真菌感染症である鵞口瘡(がこうそう)が、免疫不全疾患の最初の徴候である場合があります。口の中には口内炎ができます。慢性の歯肉の病気(歯肉炎)や耳や皮膚の感染症が頻繁に起こることがあります。ブドウ球菌などの細菌感染により、皮膚表面が膿んでただれる膿皮(のうひ)症が起きることもあります。特定の免疫不全疾患の患者では、多くの大きな目立ついぼ(ウイルスによる)がみられることがあります。

発熱、悪寒、食欲不振、体重減少などが多くの患者にみられます。

腹痛が生じることがありますが、これは肝臓や脾臓が腫れるためと考えられます。

乳幼児では慢性の下痢が起き、健康な小児と比べて成長と発達が不十分なことがあります(発育不良と呼ばれる)。症状が小児期の初期に発生した場合、後期に発生するよりも免疫不全がより重度になることがあります。

その他の症状は、感染症の程度と感染期間の長さにより異なります。

原発性免疫不全症は、他の症状を伴う症候群の一部として発生することがあります。このような他の症状はしばしば、免疫不全の症状よりも容易に認識されます。例えば、乳児において耳が低い位置にあり、あごの骨が小さく引っ込んでおり、目と目の間があいていると、ディジョージ症候群と認識できる場合があります。免疫不全疾患の患者は細菌や「外来の」物質に対する防御力が弱まっていることがありますが、自分の組織に対する免疫反応を起こして自己免疫疾患の症状が発生することがあります。

診断

  • 血液検査

  • 皮膚テスト

  • 生検

  • ときとして遺伝子検査

まず免疫不全があることを疑い、次いで実際に検査を行って、免疫系のどこに異常があるのかを特定します。

次の1つ以上に該当する場合、免疫不全が疑われます。

  • 何度も感染症を繰り返す(典型的には副鼻腔炎、気管支炎、中耳の感染症、肺炎)。

  • 重症の感染症や通常は起きないような感染症がみられる。

  • 本来なら重症の感染症を起こさないような微生物(ニューモシスチス真菌 Pneumocystisやサイトメガロウイルスなど)が重症の感染症を引き起こしている。

  • 感染症が繰り返し起こり、治療しても効果が得られない。

  • 家族にも重い感染症が繰り返し頻繁にみられる。

身体診察

身体診察の結果、免疫不全が疑われ、ときには免疫不全疾患の種類が示唆されることがあります。例えば、以下の状態がみられる場合、ある種の免疫不全疾患が疑われます。

  • 脾臓が腫大している。

  • リンパ節や扁桃に問題がある。

一部の種類の免疫不全疾患では、リンパ節が極端に小さくなります。別の種類では、リンパ節と扁桃が腫れて圧痛があります。

病歴聴取

医師は、免疫不全疾患の種類を特定するために、何歳頃から感染症を繰り返すようになったか、あるいは、普段かからないような感染症にかかるようになったか、あるいはその他の特徴的な症状がないかを尋ねます。様々な免疫不全疾患の種類は、以下のように感染症が最初にみられた年齢に依存する可能性が高くなります。

  • 生後6カ月未満:通常はT細胞の異常

  • 生後6~12カ月:B細胞とT細胞の両方か、B細胞の問題である可能性

  • 生後12カ月より後:通常はB細胞と抗体産生の異常

感染症の種類が分かれば、かかっている免疫不全疾患の種類を特定する手がかりになることがあります。例えば、どの器官(耳、肺、脳、膀胱)が侵されているか、感染微生物(細菌、真菌、ウイルス)は何か、その微生物の種は何かを知ることが役立つ可能性があります。

医師は糖尿病、特定の薬の使用、有害物質との接触の有無などの危険因子の有無、また近親者に免疫不全疾患にかかっている人がいないかなどの家族歴を尋ねます。また、HIV感染症が原因になっている可能性がないかどうか判断するため、現在および過去の性行為や静注薬物の使用についてや、過去の輸血歴について尋ねることもあります。

検査

免疫不全疾患の診断を確定し、その種類を特定するには、臨床検査が必要です。

血算などの血液検査を行います。血算では、特定の免疫不全疾患に特徴的な血球の異常が検出できます。採血を行い白血球の総数と各タイプの白血球の比率を測定するとともに、白血球の異常の有無を顕微鏡で調べます。免疫グロブリンの量とワクチン接種後に産生された特定の特異抗体の量も測定します。もしいずれかの結果に異常がみられれば、通常はさらに検査を行います。

T細胞に異常があるために免疫不全になっていると考えられる場合は、皮膚テストを行うことがあります。このテストは結核を診断するためのツベルクリン検査に似ており、真菌などの一般的な感染性微生物に含まれるタンパク質を少量、皮膚の下に注射します。もし赤くなり、暖かくなって、腫れるという反応が48時間以内に起きれば、T細胞は正常に機能しています。まったく反応がない場合は、T細胞の異常が示唆されます。T細胞の異常を確認するために、追加の血液検査を行って、T細胞の量を測定しT細胞の機能を評価します。

具体的にどの免疫不全疾患が症状を引き起こしているのかの特定に役立てる目的で、生検を行うことがあります。生検のために、リンパ節や骨髄から組織サンプルを採取します。サンプルの検査を行い、特定の免疫細胞の有無を明らかにします。

免疫系の問題が疑われる場合は、遺伝子検査を行うこともあります。多くの免疫不全疾患を引き起こす遺伝子変異が特定されています。そのため、遺伝子検査が具体的な免疫不全疾患を特定するために役立つことがあります。

スクリーニング

家系に遺伝性免疫不全疾患の遺伝子異常があると分かっている場合は、遺伝子検査(通常は血液検査)も行うことがあります。その場合は、自分にもその遺伝子異常があるか、また子どもに影響が及ぶ確率はどれくらいかを知るために、検査を希望してもよいでしょう。遺伝子検査の前に遺伝カウンセリングを受けると参考になります。

X連鎖無ガンマグロブリン血症ヴィスコット‐オールドリッチ症候群重症複合免疫不全症慢性肉芽腫性疾患など、いくつかの免疫不全疾患については、胎児の周囲を満たしている液体(羊水)や胎児の血液を採取して調べることで発見できます(出生前検査)。免疫不全疾患の家族歴があり、家族に遺伝子変異が特定されている場合は、このような検査が推奨されることがあります。

一部の専門家は、すべての新生児を対象にT細胞に異常がないかどうかや、数が少なすぎないかどうかを調べる、T細胞受容体切除サークル(TREC)と呼ばれる血液検査によるスクリーニングを推奨しています。この検査により、重症複合免疫不全症など一部の細胞性免疫不全症を特定できます。重症複合免疫不全症の乳児を早期に発見することは、若い年齢での死亡を予防するのに役立ちます。現在、米国の多くの州で、すべての新生児を対象としたTREC検査が義務づけられています。

予防

続発性の免疫不全を引き起こす病気の中には予防や治療が可能なものがあり、それが免疫不全の発症予防に役立ちます。以下にいくつか例を挙げます。

  • HIV感染症:安全な性行為のための指針に従うこと、薬物を注射する際に針の共用をしないことなど、HIV感染症の予防策によって、HIV感染症の拡大を抑えられる。また、抗レトロウイルス薬によって通常はHIV感染が効果的に治療できる。

  • がん:治療が成功すれば、免疫抑制薬を継続的に使わなければならない場合を除き、通常は免疫系の機能が回復する。

  • 糖尿病:血糖値をうまくコントロールできれば白血球の働きがよくなり、感染症を予防できる。

治療

  • 感染症予防のための一般的な対策と特定のワクチン

  • 必要な場合、抗菌薬や抗ウイルス薬

  • 場合により免疫グロブリン製剤

  • 場合により幹細胞移植

免疫不全疾患の治療では、通常、感染症を予防し、感染症が起きた場合にはその治療を行い、可能な場合は免疫系の欠損している成分を補います。

適切な治療を行うことで、免疫不全疾患の多くの患者が正常な寿命を全うしています。しかし、生涯にわたって集中的な頻回の治療が必要になる場合もあります。一方で、重症複合免疫不全症の患者のように、幹細胞移植を受けない限り、乳児期に死亡する場合もあります。

感染症の予防

感染症を予防し、治療するための戦略は、免疫不全疾患の種類により異なります。例えば、抗体の欠乏によって免疫不全疾患を発症している人は細菌感染症のリスクが高く、以下の方法がリスク低下に役立ちます。

  • 定期的に免疫グロブリン製剤(免疫系が正常な人の血液から採取した抗体)の静脈内投与または皮下投与を受ける

  • 患者本人が衛生管理を十分に行う(口腔ケアにも注意を払う)

  • 十分に加熱したものだけを食べる

  • 汚染の可能性のある水を飲まない

  • 感染症のある人との接触を避ける

ワクチンは、かかっている免疫不全疾患において抗体産生に影響がない場合は接種されます。ワクチンは、特定の細菌やウイルスを識別して攻撃する抗体の産生を促すために接種されます。免疫系が抗体をつくれない場合は、ワクチンを接種しても抗体が産生されず、病気になることさえあります。例えば、患者の病気が抗体産生に影響がないものであれば、インフルエンザワクチンを年に1回接種します。その患者の近親者や患者と濃厚な接触がある人にもインフルエンザワクチンを接種することがあります。

一般に、弱毒化された生きた微生物(ウイルスや細菌)を含有するワクチンは、B細胞やT細胞異常の患者では、感染症を起こすことがあるため接種されません。そのようなワクチンには、ロタウイルスワクチン、麻疹・ムンプス・風疹混合ワクチン、水痘ワクチン、水痘帯状疱疹ワクチンの一種、BCG(カルメット-ゲラン桿菌)ワクチン、鼻腔スプレーで投与するインフルエンザワクチン、経口ポリオワクチンなどがあります。米国では、経口ポリオワクチンは現在では使用されていませんが、世界の他の地域では使われています。

感染症の治療

発熱などの感染症を疑わせる徴候が出たら、できるだけ早く抗菌薬を使用します。手術や歯の治療により細菌が血液中に入りやすいため、この場合も事前に抗菌薬を使います。重症複合免疫不全症など、重篤な感染症や特定の感染症の発生リスクが高い病気にかかっている場合は、感染を予防する目的で抗菌薬が投与される場合があります。

ウイルス感染のリスクを高める免疫不全疾患(T細胞異常による免疫不全など)がある場合は、感染の徴候が最初に認められた時点で、抗ウイルス薬が投与されます。このような薬には、インフルエンザに対するオセルタミビルやザナミビル、帯状疱疹や水痘に対するアシクロビルなどがあります。

免疫系の欠損している成分の補充

免疫グロブリン製剤は、B細胞による抗体産生に影響を及ぼす免疫不全疾患の患者で欠損している抗体(免疫グロブリン)を効果的に補うことができます。免疫グロブリン製剤は静脈内に月1回、または皮膚の下に週1回ないしは1カ月に1回注射します。皮下注用免疫グロブリン製剤は自宅で投与することができ、しばしば患者本人が行います。

一部の免疫不全疾患、特に重症複合免疫不全症は、幹細胞移植により治すことができます。幹細胞は、骨髄や、へその緒の血液(臍帯[さいたい]血)などの血液から採取します。幹細胞移植は大病院で受けることができますが、通常は重度の疾患に対してのみ行われます。

胸腺組織の移植が有効な場合もあります。

遺伝子治療は、移植と同じく、遺伝性疾患を治癒できる可能性がある治療法です。この治療法は、重症複合免疫不全症慢性肉芽腫症アデノシンデアミナーゼ欠損症などの様々な原発性免疫不全疾患で成功を収めています。遺伝子治療については様々な限界や障壁がありますが、将来的に治癒をもたらす可能性があります。

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