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亜急性および慢性髄膜炎

執筆者:

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

最終査読/改訂年月 2017年 11月
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亜急性慢性髄膜炎は、髄膜(脳と脊髄を覆う組織層)とくも膜下腔(髄膜と髄膜の間の空間)に数日から数週間で炎症が起きる病気です。慢性髄膜炎は、緩やかに進行する髄膜炎が4週間以上にわたり続く場合です。

  • 炎症を引き起こす多くの感染症や病気が、慢性髄膜炎の原因になる可能性があります。

  • 免疫機能が低下していると、慢性髄膜炎のリスクが高まります。

  • 症状は通常、急性細菌性髄膜炎のもの(頭痛、発熱、項部硬直)に似ていますが、それ以外に錯乱、難聴、複視がみられることもあります。

  • 慢性髄膜炎の診断には、頭部の画像検査(MRI検査など)を行った後、腰椎穿刺で髄液を採取し分析します。

  • 原因に対する治療が行われます。

髄膜炎に関する序も参照のこと。)

脳と脊髄は、3層の組織層(髄膜)で覆われています。くも膜下腔は、脳や脊髄を覆う髄膜のうち、中間層と最内層の間にある空間です。この空間は髄液で満たされています。髄液は髄膜の間を流れるほか、脳の内部も満たしており、脳と脊髄のクッションとして機能します。

脳を覆う組織

脳は頭蓋骨の内部で、髄膜と呼ばれる以下の3層からなる組織に覆われています。

  • 硬膜(外側の層)

  • くも膜(中間の層)

  • 軟膜(内側の層)

くも膜下腔とは、くも膜と軟膜の間の空間のことで、この空間は髄液で満たされています。髄液は髄膜の間を流れるほか、脳の内部も満たしており、脳と脊髄のクッションとして機能します。

脳を覆う組織

亜急性髄膜炎は、急性髄膜炎よりは時間をかけて発生し、慢性髄膜炎よりは短期間で(すなわち、数週間で)発生するものをいいます。原因、治療、診断方法は慢性髄膜炎と同様です。細菌性髄膜炎は急性ではなく亜急性のこともあります。

慢性髄膜炎は、何週間もかけてゆっくり発生し、何カ月あるいは何年も続くことがあります。まれですが、慢性髄膜炎が軽度の症状しか引き起こさず、自然に消失することもあります。

原因

亜急性または慢性髄膜炎は通常、感染症が原因です。亜急性または慢性髄膜炎を引き起こす微生物には多くの種類があります。なかでも特に重要なのが以下の微生物です。

  • 結核を引き起こす細菌(結核菌 Mycobacterium tuberculosis

  • ライム病を引き起こす細菌(ライム病ボレリア Borrelia burgdorferi

  • 真菌、例えばクリプトコッカス・ネオフォルマンス Cryptococcus neoformans、クリプトコッカス・ガッティ Cryptococcus gattii、コクシジオイデス・イミティス Coccidioides immitis、ヒストプラズマ・カプスラーツム Histoplasma capsulatum、ブラストミセス属 Blastomycesなど

結核の原因菌は、慢性髄膜炎の中でも急速に進行するタイプ(結核性髄膜炎と呼ばれます)を引き起こします。髄膜炎は最初の感染時に発生する場合もあれば、不活性状態で体内に潜伏している細菌が後に再活性化して髄膜炎を引き起こす場合もあります。

ライム病の小児患者の最大8%と、一部の成人患者は髄膜炎を発症します。ライム病による髄膜炎には急性のものと慢性のものがあります。通常、急性ウイルス性髄膜炎よりゆっくり始まります。

西半球で最も一般的な慢性髄膜炎の原因は以下のものです。

HIV(ヒト免疫不全ウイルス)感染症やエイズ、免疫系を抑制する薬剤などによって免疫機能が低下している人では、この真菌による髄膜炎が起きやすくなります。クリプトコッカス・ネオフォルマンス Cryptococcus neoformansによる髄膜炎の症状は、最初は軽微でゆっくりと進行し、消えたり現れたりします。

あまり一般的ではありませんが、以下によって慢性髄膜炎が引き起こされることもあります。

  • その他の細菌(梅毒の原因菌など)

  • コクシジオイデス・イミティス Coccidioides immitisコクシジオイデス症の原因菌)などの真菌

  • トキソプラズマ原虫 Toxoplasmosis gondiiトキソプラズマ症の原因菌)などの寄生虫(通常はHIV感染症またはエイズの人にみられる)

  • HIVやエンテロウイルスなどのウイルス

慢性髄膜炎はHIV感染者でよくみられます。HIV感染者では、様々な微生物(クリプトコッカス・ネオフォルマンス Cryptococcus neoformans、結核菌 Mycobacterium tuberculosis、いくつかの真菌など)が慢性髄膜炎を引き起こす可能性があります。

また、感染症以外の病気が原因になることもあります。具体的には以下のものがあります。

坐骨神経痛などの治療として腰髄の周りにメチルプレドニゾロン(コルチコステロイドの一種)の注射(硬膜外注射)を受けた人において、少数ながら慢性真菌性髄膜炎の発生が報告されています。いずれの症例でも、処置に使用された薬剤に滅菌処理が施されていませんでした。症状としては、頭痛、錯乱、吐き気、発熱などがあります。項部硬直もよくみられますが、3分の1の患者にはみられません。症状は最長で注射後6カ月が経過してから発生する可能性があります。背中にコルチコステロイドの注射を受けた後、数週間から数カ月以内にこれらの症状が現れた場合は、主治医に電話してください。

ときに、慢性髄膜炎が数カ月さらには数年にわたり続くものの、微生物が特定されず、死に至らない場合もあります。このような髄膜炎は慢性特発性髄膜炎と呼ばれます。抗真菌薬またはコルチコステロイドによる治療は効果がありません。しかし、慢性特発性髄膜炎患者の中には、最終的に治療を受けずに回復する人もいます。

症状

亜急性または慢性髄膜炎の症状は、急性細菌性髄膜炎のものに似ていますが、細菌性髄膜炎が数日で発生するのに対し、慢性髄膜炎は数週間(多くの場合)かけてゆっくり発生するという点で異なります。また、発熱もより軽いことがよくあります。慢性髄膜炎の症状は何年も続くことがあります。しばらく良くなって、また悪化する(再燃する)人もいます。

頭痛、錯乱、項部硬直、背部痛がよくみられます。歩行が困難になる場合もあります。筋力低下、チクチクする感覚、しびれ、顔面の麻痺、複視も一般的です。髄膜炎が脳神経(脳から直接頭、首、体幹の様々な部位へ伸びている神経)に波及すると、顔面の麻痺、複視、難聴が発生します。

結核菌による髄膜炎は、通常、かなり急速に(数日から数週間で)悪化しますが、これよりもっと速いことも遅いこともあります。この病気は重篤な作用をもたらします。頭蓋内の圧力が上昇することがあります。血管は炎症を起こし、ときに脳卒中を招くことがあります。視覚、聴覚、顔面筋、平衡感覚が障害されることがあります。

診断

  • 脳の画像検査

  • 腰椎穿刺と髄液の分析

慢性髄膜炎のリスクを高める因子、例えば、免疫系の機能の低下(HIV感染症やエイズによるものなど)、ライム病や特定の真菌感染症がまん延している地域への旅行について、医師から質問されます。医師はまた、原因を示唆する症状について尋ねたりそのような症状を探したりします。

診断を確定するには、頭部のMRI検査か、それが利用できない場合はCT検査を行い、腰椎穿刺によって髄液のサンプルを採取します。

髄液の分析

この髄液は検査室に送られ、そこで分析されます。その結果により、通常は慢性髄膜炎と急性髄膜炎を区別することができます。慢性髄膜炎であれば、髄液中の白血球は正常より増加していますが、通常、急性細菌性髄膜炎の場合ほど多くはありません。また、慢性髄膜炎と急性細菌性髄膜炎とでは、髄液中に最も多くみられる白血球の種類も異なるのが普通です。クリプトコッカス・ネオフォルマンス Cryptococcus neoformans という真菌など、慢性髄膜炎の原因になる微生物の中には、顕微鏡で確認できるものもありますが、結核菌を含め多くの微生物は見つけることが困難です。

髄液の培養検査も行われます。微生物が髄液中に存在すれば、培養によって増殖するため、特定できるようになります。しかし、培養検査には何週間もかかることがあります。真菌や結核菌、梅毒の原因菌を特定するには、より迅速に結果が分かる特殊な技術を用いることもできます。例えば、クリプトコッカス・ネオフォルマンス Cryptococcus neoformans が放出するタンパク質を検出する検査(抗原検査と呼ばれます)を行うことがあります。遺伝子のコピーを大量に増幅するポリメラーゼ連鎖反応(PCR)法を用いると、結核菌に固有のDNAを特定できることがあります。

疑われる病気に応じて、その他の髄液検査が行われることもあります。例えば、がんが疑われる場合は、髄液中にがん細胞がないか確認することがあります。

慢性髄膜炎の原因は特定が困難なこともありますが、その理由の1つに、髄液中の微生物を見つけるのが難しいことが挙げられます。そのため、腰椎穿刺を繰り返し、できるだけ多くの髄液を採取して培養検査を行うことがあります。可能であれば、広範囲に及ぶ遺伝物質を迅速に分析できる検査を使用して、他の検査では特定できない髄液中の微生物を特定します。

その他の検査

原因の特定のために、血液および尿サンプルの培養検査のほか、髄膜やその他の感染組織(MRIやCT検査で見つかったもの)の生検が必要になることもあります。広範な検査を行っても、原因が特定されないことはしばしばあります。

髄膜炎の原因が結核であると疑われる場合は、Xpert MTB/RIFと呼ばれる全自動検査を利用でき、世界保健機関は結核性髄膜炎の診断にこの検査を推奨しています。この検査では、髄液のサンプル中に含まれる結核菌のDNA(遺伝物質)を検出できます。

治療

  • 原因の治療

医師は原因の治療に重点を置きます。原因に応じて、以下の治療が行われます。

  • 結核、梅毒、ライム病などの細菌感染症に対して:原因菌に有効な抗菌薬

  • 真菌感染症に対して:通常は抗真菌薬(アムホテリシンB、フルシトシン、フルコナゾール、ボリコナゾールなど)の静脈内投与または内服

  • 感染症以外の病気(サルコイドーシスやベーチェット症候群など)に対して:コルチコステロイドや、免疫系を抑えるその他の薬(免疫抑制薬)。ときにこれらの薬剤を長期間使用する

  • 髄膜へのがんの波及に対して:頭部への放射線療法や化学療法の組合せなど(がんの種類による)

クリプトコッカス・ネオフォルマンス Cryptococcus neoformansによる慢性髄膜炎は、一般にアムホテリシンBと、フルシトシンまたはフルコナゾールの併用で治療されます。真菌感染症が特に難治であれば、ときに、オンマヤリザーバーを使って、アムホテリシンBを髄液中に直接注射することがあります。オンマヤリザーバーとは、頭皮の下に留置する装置です。リザーバーの中には、大量の薬剤がストックされていて、リザーバーから脳内の空間へのびる細いチューブを介し、数日または数週間かけてゆっくりと薬剤が投与されます。

予後(経過の見通し)

亜急性または慢性髄膜炎患者の予後は、以下の要因に左右されます。

  • 原因が何であるか

  • 多くの場合、患者の免疫系の強さ

梅毒とライム病は治療をすれば通常は治癒します。真菌または寄生虫感染症による髄膜炎はより難治で再発しやすく、HIV感染症患者では特にこの傾向が強くなります。

髄膜炎の原因が白血病、リンパ腫、またはがんである場合、予後はたいてい不良です。このようなケースでは、髄膜炎から死に至る可能性もあります。

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