Msd マニュアル

Please confirm that you are not located inside the Russian Federation

読み込んでいます

神経学的診察

執筆者:

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

最終査読/改訂年月 2016年 11月
ここをクリックするとプロフェッショナル版へ移動します
ここをクリックするとプロフェッショナル版へ移動します
ここをクリックするとプロフェッショナル版へ移動します
本ページのリソース

神経の病気が疑われる場合、医師は身体診察を行って、すべての器官系の評価を行いますが、特に神経系に重点が置かれます。神経系の診察(神経学的診察)では、以下の要素が評価されます。

疑われる病気の種類に応じて、特定の項目を入念に調べることもあります。

正常な筋肉の収縮は神経による刺激に依存するため、神経学的診察は筋肉の機能不全の原因(筋力低下や麻痺など)を特定するのにも役立ちます( 脳を使って筋肉を動かす)。

神経学的診察は、患者の行動に重点を置く精神医学的な診察とは異なります。しかし、脳の異常は異常行動の原因となるため、これら2つの診察にはいくらか重複する部分があります。異常行動が脳内の物理的な異常を特定する手がかりになることもあります。

精神状態

医師は以下の項目を評価します。

  • 注意力

  • 時間、場所、人に関する見当識

  • 記憶

  • 様々な知的能力(抽象的な思考、指示に従う、言語の使用、数学の問題を解くなど)

  • 気分

評価は一連の質問と課題を通して行われ、例えば、物の名前を言う、短いリストを覚える、文章を書く、図形を描き写すなどの指示が患者に与えられます。医師は回答を記録して、どれだけ正確に答えられたかを採点します。患者が抑うつ感を訴える場合は、自殺を考えたことがあるかどうかを質問します。

icon

精神状態の検査

患者に出される指示の例

この検査から分かること

現在の日付と場所や自分の名前を言う。

時間、場所、人に関する見当識

「world」という単語、または5文字で構成される他の単語を前から、そして後ろから綴る。

集中力

物の名前のリストを復唱する。

注意力、情報を記憶として保存する能力(記銘)

物の名前のリストを約3~5分後に思い出す。

短期の記憶(作業記憶と呼ばれる)

前日ないし前々日に起こった出来事を説明する。

最近の記憶

遠い過去の出来事を説明する。

長期の記憶

以下のことを行う。

  • ことわざ(「転がる石に苔は生えない」など)の意味を説明する。

  • 特定の比喩(「脳とコンピュータはどのような点で似ているか」など)を説明する。

  • 3つまたは4つの物が属するカテゴリーを特定する(リンゴ、オレンジ、バナナは果物など)。

抽象的思考

自分の病気とその重症度について自分の考えを説明する。

病識

最近の大統領5人と州都の名前を言う。

基本的な知識

その日の気分と普段の気分を説明する。

気分

左右の区別を必要とし、体の3つの部位を使う簡単な指示(「左耳に右手の親指を入れ、舌を突き出してください」など)に従う。

言語の理解力

単純な物や体の部位の名前を言う、また、短い文章を読み、書き、復唱する。

言語の使用能力

目をつむって、手の上に置かれた小物や手のひらに書かれた数字を目を開けずに言い当てる、また、1カ所で触られたか2カ所で触られたかを目を開けずに識別する。

手からの複雑な感覚情報を処理して解釈する脳の能力

簡単な構造物や複雑な構造物を真似して(例えば、積み木などを使用して)作る、また、時計、立方体、家などの絵を描く。

空間的な位置関係を理解する能力

歯を磨く、マッチを箱から取り出して火を付ける。

作業を行う能力

100から7を引き、得られた答えからさらに7を引き続ける(93−7 = 86、86−7 = 79、以下同様)、または5セント硬化をいくつ集めれば1.35ドルになるかなどの簡単な計算を行う。

計算能力

「宛て名が書かれ消印が押された手紙が道に落ちているのを見つけたら、あなたならどうしますか」など、適切な判断力を必要とする仮定の状況でどう対応するかを答える。

判断力

脳神経

脳神経は左右の12対あり、脳から出て、それぞれ眼、耳、鼻、顔、舌、のど、首、肩の上部、一部の内臓につながっています( 脳神経の構成)。いくつの脳神経について検査を行うかは、疑われる病気の種類によって異なります。例えば、第1脳神経(嗅覚の神経)の検査は、筋肉の病気が疑われる場合には行わないのが通常ですが、重篤な頭部外傷からの回復過程にある人では、嗅覚が失われていることが多いため、この神経の検査を行います。

脳神経は以下のような原因によって、その経路の一部分が損傷することがあります。

  • けが

  • 血行障害

  • 自己免疫疾患

  • 腫瘍

  • 感染症

多くの場合、特定の脳神経の機能を検査することによって、損傷が起こった場所を正確に特定できます。

運動神経

運動神経は、脳と脊髄からの信号を腕や脚の筋肉などの随意筋(意識してコントロールできる筋肉)に伝えます。筋力低下や麻痺がみられる場合は、筋肉自体、運動神経、運動神経と筋肉の接続部(神経筋接合部)、脳、または脊髄のいずれかに損傷がある可能性が考えられます。

医師は次のような異常がないか確認します。

  • 筋肉の減少(萎縮)

  • 筋肉の増加

  • 振戦(体の一部が律動的にふるえること)やその他の意図しない(不随意な)筋肉の運動

  • 筋肉のひきつり

  • 筋緊張の亢進(けい縮または筋強剛)または減弱

  • 筋力低下、特にその部位(筋力低下のパターン)

  • 巧緻運動(手を素早く器用に使う能力)の障害

診察では筋肉の量、異常な運動、緊張度、筋力、器用さを調べます。

筋肉の量の変化

筋肉や筋肉を支配する神経が損傷を受けたり、別の理由(ギプスの使用など)で数カ月にわたり筋肉が使われなかったりすると、筋肉が減少します(萎縮)。

他の筋肉の筋力低下を補うために仕事量が増えると、筋肉が大きくなる(肥大)ことがあります。アミロイドーシスやいくつかの遺伝性筋疾患(デュシェンヌ型筋ジストロフィーなど)でみられるように、正常な筋肉組織が異常な組織に置き換わると、筋肉が大きくなったように見えることがあります。異常な組織によって筋肉の見た目の大きさが増大しますが、筋力は強くなりません。

不随意運動

本人が動かそうとしていないのに(不随意に)筋肉が動いてしまうこともあります。不随意運動の例としては以下のものがあります。

  • 線維束性収縮は、微妙な筋肉のけいれんで、皮膚の下で波紋のように見えることがあります。線維束性収縮は、その筋肉につながる神経の損傷を意味している場合があります。

  • ミオクローヌスは、手、腕、脚などの筋肉または筋肉群が突然ビクッと震える現象(収縮)です。あたかも電気ショックを受けたかのように筋肉が動きます。ミオクローヌスは、眠りに落ちそうなときなど、正常な状態でも発生しますが、脊髄や脳に影響を及ぼす病気によって引き起こされることもあります。

  • チックは、まばたきや首振りなど、目的のない不随意運動が不規則に繰り返される現象です。チックには多くの場合、不随意に突然発せられる音や言葉(しばしば繰り返される)も含まれます。

  • ヘミバリスムは、通常は片腕または片脚を投げ出すような突然の不随意運動です。

  • 舞踏運動は、体を素早くそわそわさせるような不随意運動であり、体の一部から始まって、しばしば突如として予期できない形で別の部位に移動します。

  • アテトーゼは、連続的でゆっくりとした、うねるような不随意運動です。

  • ジストニアは、長時間続く(持続性の)不随意な筋収縮であり、ときに痛みを伴う異常な姿勢をとらざるを得なくなります。

不随意運動は、運動の協調を制御している脳領域(大脳基底核)の損傷を意味している可能性があります。

筋肉の緊張度(筋緊張)

筋緊張を評価する際には、まず片方の腕や脚を完全にリラックスさせるように指示されます。そして医師がその腕や脚を動かし、リラックスさせた状態の筋肉から不随意な抵抗がどの程度返ってくるか(筋緊張と呼ばれます)を評価します。動かしたことで筋緊張がどのように変化するかによって、次のような原因が示唆されます。

  • リラックスさせた状態の筋肉を医師が動かしたとき、筋緊張が不均一で、突然強くなる(けい縮):脳卒中や脊髄損傷が原因である可能性がある

  • 筋緊張が均一に強くなっている:パーキンソン病などの大脳基底核の病気が原因である可能性がある

  • 筋緊張が著しく低下している(筋弛緩):末梢神経(脳と脊髄以外の神経)の病気(例えば、体中の多くの神経が侵される多発神経障害という病気)が原因である可能性がある

筋弛緩は、脊髄損傷のように麻痺の原因になる外傷の後で短期間だけみられることがあります。脊髄損傷などによって筋弛緩が起こると、筋緊張はその後数日から数週間かけて徐々に亢進し、最終的にけい縮に至ることがよくあります。

診察中に怖がったり戸惑ったりして、筋肉を十分にリラックスさせられない患者もいます。その場合は、診察中に筋緊張が変化するため、評価が難しくなります。

筋力

筋力の検査では、抵抗に逆らって押したり引いたりする動作や、一定の筋力を必要とする動作(つま先やかかとで歩く、椅子から立ち上がるなど)を行ってもらいます。その結果を受けて、医師が筋力を0(筋収縮なし)から5(完全な筋力)までの6段階で評価します。

ときに、片側の腕や脚の動かし方が反対側より大きいことから筋力低下が判明する場合もあります。例えば、右利きの人が会話中に主に左手でジェスチャーをする場合などです。筋力低下がある方の腕は、歩行時の振りが小さかったり、両腕を前に上げて眼を閉じると下に落ちたりすることがあります。

以下に挙げる例のように、体のどの部位の筋力が低下しているか(筋力低下のパターン)が分かれば、問題を特定しやすくなります。

  • 肩や股関節の筋力が手や足の筋力より弱い場合:筋肉を侵す病気(ミオパチー)が考えられます。ミオパチーでは大きな筋肉が最初に侵される傾向があります。ミオパチーの患者は、腕を上げてくしで髪をとくこと、階段を昇ること、座位から立ち上がることなどに困難を覚えます。

  • 手や足の筋力が、肩、腕、太ももの筋力よりも弱い場合:しばしば多発神経障害(全身の多くの末梢神経に機能不全が起きる病気)が原因です。多発神経障害では、最も長い神経(手や足に向かう神経)が最初に侵される傾向があり、握力が弱くなったり、指の細かい動き(巧緻運動)が難しくなったりします。ボタンを締める、安全ピンを開く、靴ひもを結ぶなどの作業が困難になることもあります。

  • 筋力低下が体の片側だけにみられる場合:脳卒中など、脳の片側だけが侵される病気が疑われます。

  • 筋力低下が体のある部分より下にだけみられる場合:脊髄疾患が考えられます。例えば、胸部の脊椎(胸椎)が損傷すると、脚が麻痺しますが、腕は麻痺しません。首かそれより上の脊髄が損傷すると、両側の腕と脚に麻痺が生じます。

筋力低下は、ほかにも以下のようなパターンで起こることがあります:

  • 筋力低下が比較的小さな1つの領域に限られている場合:1つまたは少数の末梢神経だけに損傷があることが示唆されます。このような場合、筋力低下によって手先の器用さが失われることもあります。

  • 同じ動きを繰り返す作業で使う筋肉の筋力が普段より早く低下することで筋力低下が明らかになる場合:例えば、以前はハンマーを問題なく使えていた人が、数分間打っただけで力が出なくなります。重症筋無力症では、このタイプの筋力低下がみられます。

感覚神経

感覚神経は、触感(触覚)、痛み(痛覚)、温かさや冷たさ(温度覚)、振動(振動覚)、体の各部の位置(位置覚)、物の形状などの情報を全身から脳に伝えます。これらの感覚は個別に検査することができます。感覚の異常や知覚の低下がみられる場合は、感覚神経、脊髄、または脳の特定部位の損傷が考えられます。

皮膚分節と呼ばれる体表の特定の領域から送られた情報は、それぞれ対応する位置(レベル)の脊髄に伝えられ、そこから脳に伝えられます。したがって、感覚の異常や消失が体表のどの領域にみられるかを特定することで、脊髄のどのレベルで損傷が起きているかを突き止められることがあります。

皮膚分節

皮膚の表面は皮膚分節と呼ばれる領域に分けられています。1つの皮膚分節は、1つの脊髄神経根から伸びている感覚神経が支配する領域です。(感覚神経は、触感、痛み、温度、振動などの情報を皮膚から脊髄に伝えます。)

脊髄神経根は対になっていて、各対の1つずつが体の右側と左側に対応します。全部で31対あります。

  • 7個の頸椎に対して8対の感覚神経根があります。

  • 12個の胸椎、5個の腰椎、5個の仙椎のそれぞれに1対の脊髄神経根が対応しています。

  • さらに、脊髄の下端に1対の尾骨神経根があり、これは尾骨周囲の皮膚の狭い範囲を支配しています。

これらそれぞれの神経根に対応する皮膚分節があります。

ある皮膚分節における感覚情報は、感覚神経線維によって対応する椎骨の脊髄神経根に伝えられます。例えば、太もも後ろ側の帯状の領域における皮膚の感覚情報は、感覚神経線維によって第2仙椎(S2)の神経根に伝えられます。

皮膚分節

皮膚の感覚を調べます。通常は、しびれ、チクチク感、痛みなどがある部分を重点的に調べます。感覚消失のスクリーニングに最適な方法は、先のとがった物と、とがっていない物(安全ピンの頭部など)で皮膚に触れられたときに、その感覚を感じて違いを識別できるかをチェックします。医師はまた、体の反対側の同じ領域や近くの領域を調べてみて、患者が同じ感覚を感じるかどうかを判断します。

軽い触覚は綿の綿棒で調べます。

温度覚(温かさや冷たさを感じる能力)は音叉で調べます。音叉は2つの先端が両方とも冷たいので、医師が片方だけをこすって少し温めます。そして、それぞれの先端で患者の皮膚に触れます。

振動覚も音叉で調べます。音叉を軽く叩いて振動させ、それを指の関節にあてて、患者が振動を感じるかどうか、またどれくらい長く感じるかを判定します。

位置覚を検査する際は、医師が患者の手足の指を上下に動かし、患者が目で見ることなく指の位置を答えるという方法が用いられます。

物体の形状を特定する能力は、鍵や安全ピンなどのありふれた物体を患者の手の上に置き、目で見ることなく特定してもらうことで調べます。あるいは、医師が患者の手のひらに文字や数字を描き、何を描いたか当ててもらうという方法もあります。患者が正しく答えられない場合、大脳皮質(脳の最も大きな部分[大脳]の外層)に損傷がある可能性があります。脳のこの部位は、様々な情報源からの感覚情報を統合して解釈する部分です。

反射

反射とは、刺激に対して自動的に起こる反応のことです。例えば、膝頭の下にある腱を小さなゴム製のハンマーで軽くたたくと、膝から下が跳ねるように動きます。この反射が起こる経路(反射弓)は脳と直接的には関係していません。この経路は、脊髄に向かう感覚神経と、脊髄内の神経同士の接続部分と、筋肉に戻る運動神経で構成されています。

反射の検査では、この経路上のすべての部分が正常に機能しているかどうかを確かめることができます。最もよく検査される反射は、膝蓋腱反射やそれと同様の肘および足首の反射です。

反射弓:脳を介さない経路

反射弓とは、膝蓋腱反射などの神経反射が伝わる経路のことです。

  • 膝を軽くたたくと、刺激を感知する器官(感覚受容器)が刺激されて信号が発生します。

  • この信号は神経に沿って脊髄まで伝わります。

  • 脊髄では、感覚神経から伝わってきた信号が運動神経に伝達されます。

  • 運動神経は、その信号を太ももの筋肉に送り返します。

  • すると、その筋肉が収縮して、膝から下の部分が跳ね上がります。反射の過程に脳はまったく関与しません。

反射弓:脳を介さない経路

足底反射は、筋肉を意識的に動かす神経の経路の異常を診断するのに役立ちます。足底反射の検査では、軽い不快感を起こす程度の物(鍵など)で足の裏の外縁を強くこすります。すると、生後6カ月以下の乳児を除いて、正常であれば足の指が下向きに曲がります。足の親指だけが立ってそれ以外の4本が外側に広がる場合は、脳または脊髄に異常があることを意味します。

その他の反射の検査でも、重要な情報が得られることがあります。例えば、昏睡状態の人では、以下の点から脳の損傷の程度を知ることができます。

  • 光を当てたときに瞳孔が収縮するかどうか(対光反射)

  • 角膜に触れられたときにまばたきが起きるかどうか(角膜反射)

  • 患者の頭を回したとき、または外耳道に水を流したときの目の動き

  • 喉の奥に(例えば、舌圧子で)触れられたときにむせるかどうか

肛門に軽く触れると閉まる(収縮する)かどうかも確認します(肛門括約筋反射と呼ばれます)。脊髄損傷により麻痺をきたした患者に、この反射がみられれば、麻痺が不完全である可能性があり、この反射がみられない患者と比べて回復の余地があります。

協調運動、バランス、歩行

協調運動と歩行を行うには、感覚神経と運動神経の信号が脳と脊髄で統合される必要があります。

歩行の検査では、まず普通に歩いてから、次に踏み出す足をもう一方の足の前に着地させながら直線の上を歩くように指示されます。

協調運動の検査では、手を伸ばして人差し指で医師の指に触れてから自分の鼻に触れるという動作を素早く繰り返してもらいます。これらの検査は、まず眼を開けて行ってから、次に眼を閉じて行う場合があります。

位置覚の検査としては、ロンベルク試験が行われます。患者は両足をできるだけ近くにそろえて、バランスを崩さないように直立し、それから眼を閉じます。これでバランスが崩れる場合は、姿勢に関する情報が脚から脳に届いていないことを意味しますが、これは通常、神経または脊髄の損傷によって起こります。

自律神経系

自律神経系は、不随意神経系とも呼ばれ、血圧、心拍数、呼吸、発汗やふるえによる体温調節など、意識的な努力を必要としない体内プロセスを調節しています。この神経系の異常は、以下のような問題につながる可能性があります。

  • 立ち上がったときに血圧が急激に低下する(起立性低血圧

  • 発汗の減少または消失

  • 勃起の開始または維持の困難などの性機能の問題

医師は以下のような様々な検査を行います。

  • 患者が寝ている状態、座っている状態、立っている状態でそれぞれ血圧と心拍数を測る

  • 瞳孔を診察し、光の変化に対する異常な反応がないか、反応が失われていないかを確かめる

  • 発汗の検査を行う

  • 皮膚から小さな組織サンプルを採取して調べ(皮膚のパンチ生検)、自律神経を含む細い神経を侵す病気(一部の多発神経障害)などにより、神経終末(神経の末端部)の数が減少していないかを確認する

脳への血流

脳に向かう動脈が非常に狭くなると、脳への血流が減少して脳卒中のリスクが高まります。高齢者および喫煙者と、高血圧、コレステロール高値、糖尿病、動脈または心臓の病気がある人では、リスクがさらに高くなります。

診察では、聴診器を首(頸動脈の上)に当てて、狭くなった血管や不規則な形をした血管を血液が通過するときに起こる乱流の音(血管雑音と呼ばれます)が聞こえないか調べます。しかし、動脈の異常を診断する上で最も優れた検査法は、超音波検査、MRアンギオグラフィー検査、CT血管造影検査、または脳血管造影検査です( 画像検査の概要)。

大動脈から枝分かれた太い動脈に閉塞が起こっていないか調べるために、両腕の血圧を測定する場合もあります。このような閉塞は、ときに脳卒中の原因になることがあります。

ここをクリックするとプロフェッショナル版へ移動します
ここをクリックするとプロフェッショナル版へ移動します
よく一緒に読まれているトピック

おすすめコンテンツ

ソーシャルメディア

TOP