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痛みの治療

執筆者:

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic College of Medicine and Science

レビュー/改訂 2022年 6月
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痛み止め(鎮痛薬)は、痛みの治療に使用される主な薬剤です。医師が痛み止めを選択する際には、痛みの種類および持続期間と、それぞれの痛み止めで予想されるベネフィットとリスクを考慮します。ほとんどの痛み止めは侵害受容性疼痛(損傷による痛み)に対しては効果がありますが、 神経障害性疼痛 神経障害性疼痛 神経障害性疼痛は、神経、脊髄、または脳の損傷や機能障害によって起こる痛みです。 ( 痛みの概要も参照のこと。) 神経障害性疼痛の原因としては以下のものがあります。 神経の圧迫:例えば、腫瘍、 椎間板破裂(腰痛または脚に広がる痛みを引き起こす)、または手首の神経の圧迫( 手根管症候群を引き起こす)によるもの 神経の損傷:神経に影響を及ぼす病気(例えば 糖尿病や 帯状疱疹)などでみられる さらに読む (神経、脊髄、脳の損傷や機能障害による痛み)に対してはあまり効果がありません。多くのタイプの痛み(特に 慢性疼痛 慢性疼痛 慢性疼痛とは、数カ月間から数年間にわたって持続したり再発を繰り返したりする痛みです。 通常、以下のいずれかに当てはまる痛みは慢性疼痛とみなされます。 3カ月以上続く 痛みのもともとの原因になったけがや問題がなくなった後も、1カ月以上続く 数カ月から数年にわたって再発と消失を繰り返す さらに読む )に対して、 薬剤以外による治療法 薬剤以外による痛みの治療法 痛み止め(鎮痛薬)は、痛みの治療に使用される主な薬剤です。医師が痛み止めを選択する際には、痛みの種類および持続期間と、それぞれの痛み止めで予想されるベネフィットとリスクを考慮します。ほとんどの痛み止めは侵害受容性疼痛(損傷による痛み)に対しては効果がありますが、 神経障害性疼痛(神経、脊髄、脳の損傷や機能障害による痛み)に対してはあまり効果がありません。多くのタイプの痛み(特に... さらに読む も重要です。

基礎疾患を治療することで、痛みを解消したり最小限に抑えたりできるケースがあります。例えば、骨折をギプスで固定することや、感染を起こした関節に抗菌薬を投与することは、鎮痛に役立ちます。しかし、痛みの基礎疾患が治療可能な場合でも、痛みに速やかに対処するために痛み止めが必要になる場合もあります。

知っていますか?

  • 痛みは、多くの場合、薬物療法と非薬物療法を組み合わせて治療します。

痛みの緩和に使用される薬剤は以下の3つに分類されます。

  • 非オピオイド

  • オピオイド(麻薬性)

  • 鎮痛補助薬(通常はけいれん発作やうつ病など別の症状の治療に用いられるが、痛みを緩和する作用もある薬剤)

非オピオイド鎮痛薬

非オピオイド鎮痛薬には様々なものがあります。軽度から中等度の痛みにしばしば有効で、ときに重度の痛みにも有効です。非オピオイド鎮痛薬は、しばしば痛みの治療に好んで使用されます。非オピオイド鎮痛薬は、身体依存や、鎮痛作用への耐性を生じません。

アスピリンとアセトアミノフェンは、処方せんがなくても市販薬(OTC薬)として入手できます。これ以外にもOTC薬として利用できる非オピオイド鎮痛薬(イブプロフェン、ケトプロフェン、ナプロキセンなど)がいくつかありますが、比較的高用量のものは処方せんが必要になることがあります。

OTC薬の痛み止めは、短期間であればかなり安全に使用できます。最大用量、使用頻度、使用期間については、ラベルに書かれている指示に従う必要があります。症状が悪化または持続する場合は、医師の診察を受ける必要があります。

非ステロイド系抗炎症薬

最も頻繁に使用される非オピオイド鎮痛薬の多くは非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)に分類されます。アスピリン、イブプロフェン、ナプロキセンなどがその例です。これらの薬は通常、軽度から中等度の痛みの治療に用いられます。NSAIDは痛みを緩和するだけでなく、炎症も軽減します。炎症は、しばしば痛みに伴い、痛みを悪化させます。

NSAIDは多くの場合、経口で使用します。一部のNSAID(ケトロラク、ジクロフェナク、イブプロフェン)は、静脈内注射や筋肉内注射による投与も可能です。インドメタシンは坐薬として使用できます。ジクロフェナクはクリームとしても利用できます。

NSAIDは広く使用されていますが、副作用が起こることもあり、ときとして重篤な場合もあります。

長期間NSAIDを使用している人は、こうした問題がみられる可能性がより高くなります。そのような人は、高血圧、腎不全、消化管潰瘍、消化管出血の有無を確認し、心臓病や脳卒中のリスクを評価するために、定期的に医療機関を受診する必要があります。NSAIDの短期間使用しても、深刻な問題が生じる可能性は低いですが、

以下のような集団では、副作用のリスクが高まります。

  • 高齢者

  • 習慣的に飲酒している人

  • 冠動脈疾患など、心臓や血管(心血管系)の病気がある人、あるいはこれらの病気の危険因子をもつ人

高齢者や、心不全、高血圧、腎臓または肝臓の病気がある人がNSAIDを服用する場合は、医師による監督指導が必要です。心臓の病気や血圧に対する処方薬の中には、NSAIDと併用すると効果が下がるものもあります。

知っていますか?

  • NSAIDは、処方せんなしで購入できる薬剤も含めて、長期間服用すると重篤な副作用を起こす可能性があります。

NSAIDの鎮痛作用が現れる速さや持続時間は、薬剤によって異なります。NSAIDの効果はどれも同程度ですが、反応には個人差があります。人によって、特定の薬剤が他の薬剤より有効であったり、副作用が少なかったりすることもあります。

アスピリン

アスピリン(アセチルサリチル酸)は、およそ100年前から使用されています。アスピリンは経口薬で、4~6時間にわたって中程度の鎮痛作用を示します。

アスピリンは胃を刺激することがあるため、制酸薬(緩衝剤と呼ばれます)と併用するか、胃を速やかに通過して小腸に到達してから溶解するようコーティングを施した薬剤(腸溶錠と呼ばれます)を使用することがあります。これらの製品は胃への刺激を減らすことを目的としています。しかし、緩衝剤が配合されたアスピリン製剤や腸溶錠であっても、胃を刺激する可能性は依然としてあり、それはアスピリンが胃の粘膜を保護する物質の分泌も減少させるからです。これらの物質のことをプロスタグランジンといいます。

アスピリンは血小板の働きを阻害するため、全身で出血リスクが高まります。血小板は、血液の凝固を助ける血液中の細胞断片です。出血傾向(血友病などの出血性疾患)のある人やコントロール不良の高血圧がある人は、医師の監督指導がある場合を除いて、アスピリンを使用すべきではありません。アスピリンと抗凝固薬(ワルファリンなどの血液を凝固しにくくする薬)を併用している人では、生命を脅かす出血を予防するために、綿密なモニタリングが必要になります。通常、手術予定日の前の1週間は、アスピリンを使用すべきではありません。

アスピリンは喘息を悪化させることがあります。鼻茸(はなたけ)のある人がアスピリンを使用すると、高い確率で喘鳴が生じます。少数ですが、アスピリンに対する過敏症(アレルギー)がある人は、激しいアレルギー反応(アナフィラキシー アナフィラキシー反応 アナフィラキシー反応は急に発症して広い範囲にわたり、生命を脅かすほど重症化することがあるアレルギー反応です。 アナフィラキシー反応の初期症状には不安感が多く、次いでピリピリした感じと、めまいが起こります。 症状がみるみる悪化して、全身にかゆみやじんま疹、腫れが出たり、喘鳴や呼吸困難が起きたり、失神したりします。これ以外のアレルギー症状が出ることもあります。 これらの症状は生命を脅かす状態まで急速に悪化する可能性があります。... さらに読む )を起こすことがあり、発疹、かゆみ、重度の呼吸障害、 ショック ショック ショックとは、臓器に向かう血流が減少することで、酸素の供給量が低下し、それにより臓器不全やときに死にもつながる、生命を脅かす状態です。通常、血圧は低下しています。 ( 低血圧も参照のこと。) ショックの原因には血液量の減少、心臓のポンプ機能の障害、血管の過度の拡張などがあります。 血液量の減少または心臓のポンプ機能の障害によってショックが起きると、脱力感、眠気、錯乱が生じ、皮膚が冷たく湿っぽくなり、皮膚の色が青白くなります。... さらに読む などに至ることがあります。こうした反応が起こった場合は緊急の医学的処置が必要です。

NSAIDの外用薬

イブプロフェン、ケトプロフェン、ナプロキセン

イブプロフェン、ケトプロフェン、ナプロキセンなどのNSAIDは、実際に比較した研究は少数ではあるものの、一般にアスピリンよりも胃への刺激が少ないと考えられています。アスピリン同様、これらの薬剤も消化器の不調、潰瘍、消化管出血を起こす可能性はあります。また、喘息を悪化させ、血圧を上げる可能性もあります。これらの薬剤を使用すると、脳卒中、心臓発作、脚の動脈血栓のリスクがやや上昇すると考えられています。ナプロキセンでは、他のNSAIDよりもそのリスクが低い可能性があります。したがって、これらの病気のリスクが高い人がNSAIDを必要とする場合は、ナプロキセンがより適している可能性があります。

イブプロフェンケトプロフェンナプロキセンは、一般にアスピリンほど血液の凝固を阻害しませんが、医師による厳重な監督の下でなければ、これらの薬剤をワルファリンなどの抗凝固薬と一緒に使用すべきではありません。

アスピリンにアレルギーのある人は、イブプロフェンケトプロフェンナプロキセンに対してもアレルギーを起こすことがあります。発疹、かゆみ、呼吸障害、ショックなどが生じた場合は、直ちに医学的処置を受ける必要があります。

COX-2阻害薬(コキシブ系薬剤)

セレコキシブなどのコキシブ系薬剤(COX-2阻害薬)は、他のNSAIDとは異なる一群の薬剤です。他のNSAIDは以下の2種類の酵素を阻害します。

  • COX-1:胃の保護と血液凝固に不可欠な役割を果たすプロスタグランジンの生産に関与します。

  • COX-2:炎症を促進するプロスタグランジンの生産に関与します。

COX-2阻害薬は、主にCOX-2という酵素を阻害する傾向があります。したがってCOX-2阻害薬は、痛みと炎症の治療においては他のNSAIDと同程度の効果があります。しかし、COX-2阻害薬は胃を荒らす可能性が低いため、吐き気、腹部膨満、胸やけ、出血、消化性潰瘍を起こしにくく、他のNSAIDほど血液凝固を阻害することもありません。

こうした違いがあるため、COX-2阻害薬は、他のNSAIDの副作用に耐えられない人や、他のNSAIDで特定の合併症(消化管出血など)を起こすリスクの高い人に有用です。対象となるのは以下のような人です。

  • 高齢者

  • 抗凝固薬を使用している人

  • 潰瘍の既往がある人

  • 鎮痛薬を長期にわたり使用している人

しかし、他のNSAIDと同様、COX-2阻害薬も心臓発作、脳卒中、脚の血栓症のリスクを高めるようです。そのため、特定の条件を有する人がCOX-2阻害薬を使用する場合、そのリスクと綿密なモニタリングの必要性について説明を受けます。特定の条件とは、以下に挙げるようなものです。

  • 心血管疾患(冠動脈疾患など)

  • 脳卒中

  • これらの病気の危険因子

COX-2阻害薬は、他のNSAIDと同様、心不全のある人や心不全のリスクが高い人(心臓発作を経験したことがある人など)には、適していません。

非ステロイド系抗炎症薬の作用

非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)には次の2通りの作用があります。

  • 痛みの感覚を軽減します。

  • 高用量では炎症を軽減します(痛みは炎症を伴うことも多く、それが痛みをさらに悪化させます)。

NSAIDにこれらの効果を示すのは、プロスタグランジンという、ホルモンに似た物質の生成を減らすことによります。プロスタグランジンにはいくつか種類がありますが、痛みの信号に対する神経細胞の反応性を高めたり、血管を拡張させたりするなど、その機能は種類によって異なります。

プロスタグランジンの生成にはシクロオキシゲナーゼと呼ばれる2種類の酵素(COX-1とCOX-2)が不可欠で、ほとんどのNSAIDはこの両者を阻害することによってプロスタグランジンの生成を減少させます。NSAIDの一種であるCOX-2阻害薬(コキシブ系薬剤)は、主にCOX-2のみを阻害する傾向があります。

一方、プロスタグランジンのうち 炎症 分子 を促進して痛みをもたらす作用があるものの生成に関与している酵素はCOX-2だけです。この種類のプロスタグランジンは、熱傷、骨折、ねんざ、肉離れ、微生物の侵入といった損傷に反応して放出され、それにより生体の防御反応としての炎症が起こります。すると損傷を受けた部位への血流が増加して体液と白血球が運ばれ、損傷した組織を取り囲むとともに、そこに侵入してくる微生物を排除します。

COX-1の作用によって生成されるプロスタグランジンは、消化管を胃酸から保護するのを助けるとともに、血液凝固にも重要な役割を果たしています。NSAIDの多くはCOX-1を阻害することによってプロスタグランジンの生成を抑えるため、胃の粘膜が刺激されます。このような刺激により、消化器の不調、消化性潰瘍、消化管出血が起こる可能性があります。

一方、COX-2阻害薬は主にCOX-2のみを阻害するため、胃の不快感による問題は起こりにくくなっています。しかし、COX-2阻害薬であっても、ある程度はCOX-1を阻害するため、このような副作用が起こるリスクはわずかながら上昇する可能性があります。

アセトアミノフェン

アセトアミノフェンの鎮痛・解熱作用はおおむねアスピリンに匹敵します。

しかしNSAIDと異なり、アセトアミノフェンには以下の特徴があります。

  • 抗炎症作用は実質ない

  • 血液凝固作用に影響を与えない

  • 胃への副作用はほとんどない

アセトアミノフェンが作用する仕組みは、まだはっきり分かっていません。

アセトアミノフェンには内服薬と直腸に挿入する坐薬があり、効果は4~6時間持続するのが一般的です。

アセトアミノフェンは非常に安全な薬剤だと考えられています。ただし、大量に服用すると肝傷害につながり、その傷害は不可逆的なこともあります(アセトアミノフェン中毒 アセトアミノフェン中毒 アセトアミノフェンは多くの処方薬および非処方薬に含まれる一般的な成分であり、通常の用量であれば安全ですが、重度の過剰摂取は肝不全や死に至る可能性があります。 アセトアミノフェンを含有する製品を何種類も服用することによって、中毒を起こす場合があります。 血液中のアセトアミノフェンの量により、まったく症状がない場合から、嘔吐や腹痛、肝不全、さらには死に至る場合まであります。 血液中のアセトアミノフェン量と肝機能検査の結果に基づいて診断されま... さらに読む を参照)。肝疾患がある人は、通常の処方量よりも少ない用量を使用すべきです。低用量を長期間使用した場合に肝臓に有害な作用が出るかどうかは明らかではありません。日頃から大量に飲酒をする人は、アセトアミノフェンを過剰使用した場合に肝傷害をきたすリスクが最も高いと考えられています。アセトアミノフェンを服用している人が、ひどいかぜやインフルエンザなどの理由で食事をとらなくなると、肝傷害を起こしやすくなる可能性があります。

オピオイド鎮痛薬

オピオイド系の痛み止め(鎮痛薬)は、ときに麻薬性鎮痛薬とも呼ばれ、様々な種類の痛みに対して効果があります。通常は、これらは最も強力な痛み止めです。

オピオイドとは、ケシから抽出される天然物質であるモルヒネと化学構造が類似する一群の化合物で、ケシ以外の植物から抽出されるオピオイドもあれば、研究室で合成されるオピオイドもあります。

オピオイドは、多くの場合、急速に軽減する可能性が高い重度の疼痛(外傷または手術後の疼痛など)の治療のため数日間処方されます。オピオイドは副作用をもたらす可能性があり、誤用または嗜癖のリスクがあるため、通常はできるだけ早く非オピオイド鎮痛薬に切り替えます。オピオイドは通常、慢性疼痛患者の治療には推奨されません。

何らかの慢性疼痛に対してオピオイドを処方する前に、医師は以下のことを検討します。

  • 通常の治療アプローチはどのようなものか

  • 他の治療法を用いることは可能かどうか

  • その患者がオピオイドの副作用を起こすリスクは高いか

  • その患者がオピオイド鎮痛薬を誤用または乱用するリスクは高いか、ほかの目的(売却目的など)で使用する可能性は高いか

医師は患者に痛みの専門家を紹介したり、物質の誤用のリスクが高い患者には、物質の誤用を専門的に扱っている精神医療従事者を紹介したりすることがあります。例えば、嗜癖の既往がある患者には通常、このような紹介が必要です。

慢性疼痛に対してオピオイドが処方される場合、医師は患者がかかっている病気の性質(判明している場合)と、ほかに考えられる治療法(非オピオイド鎮痛薬や治療をしない場合を含みます)のリスクとベネフィットについて説明します。医師は、患者の目標や期待について尋ねます。医師は通常、オピオイドの使用に伴うリスクを記載したパンフレットを渡します。この情報について医師と話し合い、理解した上で、 インフォームド・コンセント インフォームド・コンセント 医師は、侵襲的な検査や治療を行う前に、患者に対してその内容を説明し、判断能力のある患者から自主的に許可を得なければなりません。この過程をインフォームド・コンセントといいます。患者は、医療に関する決断を下す際に、そのリスクや便益、代替の治療法について知る権利があります。また、選択の自由もあります。( 医療における法的問題と倫理的問題の概要も参照のこと。) 患者がこうした事柄を理解できない場合や決定を下すことができない場合、医師は医療判断代... さらに読む 文書に署名するよう求められます。

医師が慢性疼痛に対してオピオイドを処方する場合、オピオイドのリスクと副作用について説明します。患者は以下の助言を受けます。

  • オピオイドの使用中は、飲酒をやめ、抗不安薬または睡眠補助薬を使用しないこと

  • 推奨された用量を推奨された回数使用し、用量を勝手に変えないこと

  • オピオイドを他の人の手の届かない安全な場所に保存しておくこと

  • 他の人とオピオイドを共用しないこと

  • 薬剤を服用して眠気をもよおしたり、他の副作用(錯乱、便秘、吐き気など)がみられた場合は、主治医に連絡すること

  • 使用しなかった錠剤は、指示通りに処理すること

  • ナロキソン(オピオイドの解毒薬)を手元に置いておき、オピオイドを過剰摂取した場合のナロキソンの使用方法を学び、家族にも教えておくこと

オピオイドを処方する場合、医師は患者の安全を確保するための基本的な対策を講じます。患者は一般に、オピオイドの処方は1人の医師からのみ受け、調剤は毎回同じ薬局でしてもらうよう指示されます。医師はフォローアップのため頻繁に患者を診察し、その薬が安全かつ効果的に使用されているかモニタリングします。例えば、医師は患者の尿を定期的に検査し、薬剤が正しく使用されているかどうか判定します。また、オピオイドを使用する際に必要な条件(必要なモニタリング方法など)を明記した合意書への署名を求められます。患者以外の人による誤用を避けるため、患者はオピオイドを安全な場所に保管し、使用しなかった薬剤は薬局に返却して廃棄してもらうべきです。

オピオイドの副作用

オピオイドには多くの副作用があります。特定の病気、例えば 腎不全 腎不全の概要 この章には、 COVID-19および急性腎障害(AKI)に関する新しいセクションが含まれています。 腎不全とは、血液をろ過して老廃物を取り除く腎臓の機能が十分に働かなくなった状態のことです。 腎不全の原因としては、様々なものが考えられます。腎機能が急激に低下する場合( 急性腎障害、急性腎不全とも呼ばれます)もあれば、ゆっくりと低下していく... さらに読む 肝疾患 肝疾患の概要 肝疾患は、様々な形で現れます。特徴的な症状や徴候には、以下のものがあります。 黄疸(皮膚や白眼の部分が黄色くなる症状) 胆汁うっ滞(胆汁の流れの減少または停止) 肝腫大(肝臓が大きくなる) 門脈圧亢進症(腸から肝臓に向かう静脈の血圧が異常に高くなること) さらに読む 慢性閉塞性肺疾患 慢性閉塞性肺疾患(COPD) 慢性閉塞性肺疾患は、気道が狭くなる状態(閉塞)が持続する病気で、肺気腫や慢性閉塞性気管支炎、またはその両方に伴って発生します。 この病気の原因として最も重要なのは、紙巻タバコの喫煙です。 この病気になると、せきが出て、やがて息切れが現れます。 診断は、胸部X線検査と肺機能検査によって下されます。... さらに読む 慢性閉塞性肺疾患(COPD) (COPD)、未治療の 睡眠時無呼吸症候群 睡眠時無呼吸症候群 睡眠時無呼吸症候群(sleep apnea)は、睡眠中に長い呼吸停止が繰り返し起こって眠りが妨げられる重篤な病気で、しばしば一時的に血液中の酸素レベルが低下して二酸化炭素濃度が上昇することもあります。 睡眠時無呼吸症候群の患者は、日中でも強い眠気を催し、睡眠中には大きないびきをかいて、あえぎや息詰まり、呼吸停止などを起こし、荒い鼻息ととも... さらに読む 睡眠時無呼吸症候群 認知症 認知症 認知症とは、記憶、思考、判断、学習能力などの精神機能が、ゆっくりと進行性に低下していく病気です。 典型的な症状は、記憶障害、言語や動作の障害、人格の変化、見当識障害、破壊的または不適切な行動などです。 症状が進行すると普段の生活が送れなくなり、他者に完全に依存するようになります。 診断は症状と身体診察および精神状態検査の結果に基づいて下されます。 原因を特定するために血液検査と画像検査が行われます。 さらに読む 、その他の脳疾患などがある人では、副作用が起こりやすい傾向があります。

オピオイドの使用時には、以下のような副作用がよくみられます。

  • 眠気

  • 意識混濁または錯乱

  • 吐き気と嘔吐

  • 便秘

あまり一般的でないオピオイドの副作用としては以下のものがあります。

眠気はオピオイドの一般的な副作用です。オピオイドを使用し続けると、数日中に眠気がなくなるかまたは軽くなる患者もいます。オピオイドの種類によって眠気の程度も異なるため、眠気が続く場合は別のオピオイドを試すことがあります。目覚めていなければならない重要なイベントの前には、眠気を打ち消すために、メチルフェニデートやモダフィニルなどの中枢刺激薬を使用することもあります。一部の人では、カフェイン入り飲料の摂取が眠気を打ち消すのに役立ちます。オピオイドを使用した後に眠気を感じる場合は、車の運転を避け、転倒したり事故を起こしたりしないよう特に注意を払う必要があります。

錯乱もオピオイドの副作用の1つであり、特に高齢者によくみられます。オピオイドは、高齢者の転倒リスクを高めます。

痛みに吐き気を伴う場合がありますが、オピオイドは吐き気を悪化させることがあります。制吐薬は、吐き気の予防と軽減に役立ち、内服、坐薬、または注射で投与できます。広く使用されている制吐薬にはメトクロプラミド、ヒドロキシジン、プロクロルペラジンなどがあります。

オピオイドの使用によりかゆみが生じた場合は、ジフェンヒドラミンなどの抗ヒスタミン薬を、経口または静脈内投与することで、症状を緩和できることがあります。

便秘 便秘 便秘は、排便しにくい、排便回数が少ない、便が硬い、または排便後に直腸が完全に空になっていない感覚(残便感)がある状態です。( 小児の便秘も参照のこと。) 便秘には急性のものと慢性のものがあります。急性便秘は突然起こり、はっきりと現れます。慢性便秘は、徐々に始まり数カ月ないし数年間持続することがあります。 毎日排便しなければ便秘だと思う人はたくさんいます。しかし、誰にとっても毎日排便があることが正常というわけではありません。1日1~3回の... さらに読む が起こることも多く、特に高齢者でよくみられます。便秘の予防や軽減には、センナなどの 刺激性下剤 下剤 便秘は、排便しにくい、排便回数が少ない、便が硬い、または排便後に直腸が完全に空になっていない感覚(残便感)がある状態です。( 小児の便秘も参照のこと。) 便秘には急性のものと慢性のものがあります。急性便秘は突然起こり、はっきりと現れます。慢性便秘は、徐々に始まり数カ月ないし数年間持続することがあります。 毎日排便しなければ便秘だと思う人はたくさんいます。しかし、誰にとっても毎日排便があることが正常というわけではありません。1日1~3回の... さらに読む が役立ちます。水分と食物繊維の摂取量を増やすことも有用です。ポリエチレングリコールなどの 浸透圧性下剤 下剤 も有用です。浸透圧性下剤は、大腸内に大量の水分を引きこむことで、排便を刺激します。浣腸が必要になる場合もあります。このような方法で効果がない場合、胃腸でのオピオイドの作用のみを阻害し、鎮痛作用を弱めない薬(メチルナルトレキソンなど)が処方されることがあります。

オピオイドが 尿閉 尿閉 尿閉とは、膀胱から尿をまったくまたはほとんど排出できなくなった状態のことです。 排尿後に膀胱内に残尿がみられる人では、同時に頻尿や尿失禁がみられる場合があります。 排尿が可能な場合は、排尿後に膀胱に残った尿の量を測定します。 カテーテルを用いて膀胱内の尿を除去した後、原因に対する治療を行います。 ( 排尿のコントロールも参照のこと。) さらに読む (膀胱に尿がたまっても排尿できない状態)を引き起こすこともあり、特に前立腺肥大症がある男性でよくみられます。その場合は、小休止を挟んで2回排尿(2段排尿)したり、排尿中に腹部の最下部(膀胱にあたる部分)を軽く押したりすると、役立つ場合があります。タムスロシンなど膀胱の筋肉を弛緩させる薬剤も使用されることがあります。

ほとんどの人では、吐き気とかゆみは数日でなくなるか軽快します。しかし便秘と尿閉は、軽快するとしても長い時間を要するのが通常です。

オピオイドを大量に使用すると、重篤な副作用が発生することがあります。重篤な副作用としては、呼吸抑制(危険な水準の呼吸数の低下)や昏睡などがあり、死に至ることもあります。以下の条件は、呼吸抑制を引き起こし、呼吸停止により死亡するリスクをさらに高めます。

これらの副作用の一部は、解毒剤であるナロキソン(通常は静脈内に投与するか、鼻腔内にスプレーで投与されます)で解消できます。

オピオイドの副作用(呼吸抑制など)のリスクが高い人では、医師がオピオイドを処方するときにナロキソンも処方する場合があります。看護師や家族、介護者はオピオイドの重篤な副作用に注意し、そのような副作用が生じた場合は、ナロキソンを注射したり、患者の鼻にスプレーしたりできるようにしておきます。医師または薬剤師は通常、オピオイドを服用している人やその家族または介護者にナロキソンの投与方法を指導します。

オピオイドを長期間繰り返し使用すると、 耐性 耐性(tolerance) 英語のtoleranceに相当する耐性とは、ある薬を繰り返し使用しているうちに、その薬が絶えず体内に存在する状態に体が慣れていくことで、その薬に対する体の反応が弱まることを意味します。英語のresistanceに相当する耐性とは、微生物やがん細胞が通常なら効果を発揮するはずの薬に抵抗できるようになり、その薬が効かなくなることをいいます。 ( 薬に対する反応の概要も参照のこと。)... さらに読む が生じることがあります。このような患者では、体がオピオイドに慣れてしまい、反応が弱くなってしまっているため、より高用量のオピオイドが必要になります。しかし、ほとんどの人では、オピオイドの用量を変えなくても長期間にわたって効果が得られます。多くの場合、オピオイドの増量が必要になることは、耐性が生じているのではなく、病状が悪化していることを意味します。

オピオイドを長期間使用している人には、通常、 身体依存 長期的な影響 オピオイドは、ケシに由来する薬物(合成のバリエーションを含む)の種類で、誤用される可能性の高い鎮痛薬です。 オピオイドは痛みの緩和に使用されますが、過度の幸福感ももたらし、使いすぎると依存症や嗜癖になります。 オピオイドを大量摂取すると、通常、呼吸停止により致死的となる可能性があります。 尿検査でオピオイドを確認できます。 治療戦略として、解毒(薬の使用を中止する)、代替療法(別の薬に切り替えて徐々に量を減らす)、維持療法(別の薬に切り... さらに読む が生じます。身体依存とはすなわち、薬剤を中止すると離脱症状が現れるということです。 離脱症状 離脱症状 オピオイドは、ケシに由来する薬物(合成のバリエーションを含む)の種類で、誤用される可能性の高い鎮痛薬です。 オピオイドは痛みの緩和に使用されますが、過度の幸福感ももたらし、使いすぎると依存症や嗜癖になります。 オピオイドを大量摂取すると、通常、呼吸停止により致死的となる可能性があります。 尿検査でオピオイドを確認できます。 治療戦略として、解毒(薬の使用を中止する)、代替療法(別の薬に切り替えて徐々に量を減らす)、維持療法(別の薬に切り... さらに読む (禁断症状ともいいます)としては、悪寒、差し込むような腹痛、下痢、睡眠障害、不安、神経過敏などがあります。長期間使用していたオピオイドを中止する際には、離脱症状の発生を最小限に抑えるため、時間をかけて用量を徐々に減らします。

身体依存は、 オピオイド使用障害 物質使用障害 物質使用障害では一般に、ある物質(例えば、レクリエーショナルドラッグ)の使用により問題が生じているにもかかわらず、その使用を継続する行動パターンがみられます。 そのような物質は、以下のような物質関連障害の典型的な原因として知られる10種類の薬物のいずれかであることが多いです。 アルコール 抗不安薬と鎮静薬 カフェイン さらに読む (嗜癖)とは異なります。依存には、使用者自身や他者に害が及ぶにもかかわらず、薬物を渇望し、自制心が効かない状態で強迫的に薬物を使用するという特徴があります。これまでに薬物乱用の既往がなく痛みのコントロールのためにオピオイドを使用している人に、オピオイドの嗜癖が生じることはめったにありません。それでも医師は、オピオイド鎮痛薬を使用している患者には定期的なモニタリングを行い、嗜癖の徴候がないか確認します。

オピオイドの投与

オピオイドは、可能であれば内服します(経口投与 経口投与 薬を体内に送り込むにあたってはいくつかの経路があります。具体的には以下のものがあります。 口から服用(経口) 静脈(静脈内)、筋肉(筋肉内)、脊髄周囲の空間(髄腔内)、または皮膚の下(皮下)に注射 舌の下(舌下)または歯肉と頬の間に置く 直腸(経直腸)または腟(経腟)に挿入 さらに読む 経口投与 )。オピオイドを経口投与する場合は、用量と服用回数は比較的容易に調節できます。長期間の投与が必要な場合は、経口投与または皮膚に貼るパッチ剤(経皮投与 経皮投与 薬を体内に送り込むにあたってはいくつかの経路があります。具体的には以下のものがあります。 口から服用(経口) 静脈(静脈内)、筋肉(筋肉内)、脊髄周囲の空間(髄腔内)、または皮膚の下(皮下)に注射 舌の下(舌下)または歯肉と頬の間に置く 直腸(経直腸)または腟(経腟)に挿入 さらに読む 経皮投与 )が用いられます。痛みが急に起こった場合や、経口剤とパッチ剤がどちらも使用できない場合は、オピオイドは 注射 注射による投与 薬を体内に送り込むにあたってはいくつかの経路があります。具体的には以下のものがあります。 口から服用(経口) 静脈(静脈内)、筋肉(筋肉内)、脊髄周囲の空間(髄腔内)、または皮膚の下(皮下)に注射 舌の下(舌下)または歯肉と頬の間に置く 直腸(経直腸)または腟(経腟)に挿入 さらに読む 注射による投与 (筋肉内投与または静脈内投与)されます。

オピオイドの長期使用が必要で、オピオイドの服用が有用でありながら、副作用に耐えられない人もいます。そのような人には、ポンプを使って脊髄周囲の空間へオピオイドを直接注入することができます(髄腔内投与 注射による投与 注射による投与 )。

オピオイドの使用に伴う問題

オピオイドの誤用は、意図的な場合もあれば、意図しない場合もあります。処方と異なるすべての使用がこれに含まれます。

転用は、処方された薬剤を他者に売ったり、供与したりすることです。

乱用は、薬物の娯楽的使用を指します。つまり、痛みまたは他の病態を治療するためではなく、薬剤が生み出す快楽や感覚のために使用することを意味します。

慢性疼痛の治療のためにオピオイドを長期間使用している人の最大3分の1が、オピオイドを誤用しています。

オピオイド使用障害 物質使用障害 物質使用障害では一般に、ある物質(例えば、レクリエーショナルドラッグ)の使用により問題が生じているにもかかわらず、その使用を継続する行動パターンがみられます。 そのような物質は、以下のような物質関連障害の典型的な原因として知られる10種類の薬物のいずれかであることが多いです。 アルコール 抗不安薬と鎮静薬 カフェイン さらに読む は、以前はオピオイド中毒と呼ばれていた状態の、より適切な呼び方です。オピオイドを使用することで問題が生じるにもかかわらず、強迫的に使用してしまうことを指します。また、オピオイド使用障害の人は、同じ効果を得るために用量を増やしていかなければならず、オピオイドの使用をやめると離脱症状が現れることがあります。オピオイドの使用の中止や減量を試みたとしても、失敗に終わります。高用量のオピオイドを長期間にわたり使用すると、オピオイド使用障害を発症するリスクが高くなります。

鎮痛補助薬

鎮痛補助薬とは、通常は別の病態の治療に使用されるものの、痛みを軽減する作用もある薬剤のことです。

鎮痛補助薬は、神経が痛みを処理するプロセスに変化を与えることで作用を発揮すると考えられています。

痛みの治療に最もよく用いられる鎮痛補助薬は以下のものです。

抗うつ薬

抗うつ薬は、抑うつがない人においても、しばしば痛みの緩和に役立ちます。鎮痛目的では、三環系抗うつ薬(アミトリプチリン、ノルトリプチリン、デシプラミンなど)が他の抗うつ薬より効果的な可能性がありますが、副作用が出にくく使用が制限されないのは、選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)や選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害薬(SNRI、デュロキセチン、ベンラファキシン、ミルナシプランなど)などの新規抗うつ薬です。

三環系抗うつ薬は、 神経障害性疼痛 神経障害性疼痛 神経障害性疼痛は、神経、脊髄、または脳の損傷や機能障害によって起こる痛みです。 ( 痛みの概要も参照のこと。) 神経障害性疼痛の原因としては以下のものがあります。 神経の圧迫:例えば、腫瘍、 椎間板破裂(腰痛または脚に広がる痛みを引き起こす)、または手首の神経の圧迫( 手根管症候群を引き起こす)によるもの 神経の損傷:神経に影響を及ぼす病気(例えば 糖尿病や 帯状疱疹)などでみられる さらに読む 頭痛 頭痛の概要 頭痛とは、頭部のいずれかの部分(頭皮、首の上部、顔面、頭部の中を含む)に生じる痛みのことです。頭痛は医療機関の受診理由として最も多いものの1つです。 頭痛は仕事や日常生活に支障をきたすこともあります。頭痛が頻繁に起こる人もいれば、めったに起こらない人もいます。 頭痛は重症化して苦痛になることもありますが、重篤な病気が原因であることは多くあ... さらに読む 線維筋痛症 線維筋痛症 線維筋痛症は、睡眠不足や疲労、意識障害のほか、軟部組織(筋肉、腱、靱帯など)に広がる、うずくような痛みとこわばりを特徴とします。 睡眠不足、ストレス、挫傷、けが、場合によってはある種の性格上の特性によって、線維筋痛症のリスクが高まる可能性があります。 痛みは広範囲にわたり、体の特定の部分を触ると圧痛があります。 線維筋痛症の診断は、確立された基準と広範囲に及ぶ痛みや疲労などの症状に基づいて下されます。... さらに読む 、内臓(臓器)が過敏になる症候群(慢性腹痛 慢性腹痛と反復性腹痛 慢性の腹痛は、3カ月以上持続する痛みです。常に痛みがある場合(慢性)もあれば、痛みが現れたり消えたりする場合(反復性)もあります。慢性腹痛は通常は小児にみられ、5歳以降に現れます。5~16歳の約10~15%(特に8~12歳)に慢性または反復性の腹痛がみられます。男児と比べ女児にやや多いようです。慢性腹痛は成人にもよくみられ、男性よりも女性に多くみられます。 慢性腹痛がある場合、原因に応じて他の症状がみられることもあります。... さらに読む 骨盤痛 女性の骨盤痛 骨盤痛とは、腹部の最下部の辺りに起こる不快感をいいます。陰部の外側(外陰部または陰唇)に生じる痛みは、外陰痛と呼ばれます。多くの女性が骨盤痛を経験します。痛みが3~6カ月を超えて続く場合に慢性とみなされます。 骨盤痛は婦人科疾患の症状である可能性があります。つまり、骨盤痛は女性の生殖器系の問題が原因で生じることがあります。あるいは、泌尿器系、消化器系、または筋骨格系の問題が原因となっていることもあります。... さらに読む など)に効果的です。痛みの治療に使用される三環系抗うつ薬の用量は通常、抑うつや不安を治療するには少なすぎます。そのため、痛みの治療に三環系抗うつ薬を使用する状況で抑うつや不安もみられる場合には、通常は追加の薬剤が必要になります。

デュロキセチンは、糖尿病による神経障害性疼痛(糖尿病性神経障害 糖尿病における神経障害 糖尿病では、体の様々な部位、特に血管、神経、眼、腎臓に重篤で長期に及ぶ多くの合併症がみられます。 ( 糖尿病も参照のこと。) 糖尿病には、以下の2つの種類があります。 1型糖尿病:体の免疫系が膵臓のインスリン産生細胞を攻撃し、90%を超える細胞が破壊されて回復不能になる 2型糖尿病:体がインスリンの効果に抵抗性を示す さらに読む 糖尿病における神経障害 と呼ばれます)、 線維筋痛症 線維筋痛症 線維筋痛症は、睡眠不足や疲労、意識障害のほか、軟部組織(筋肉、腱、靱帯など)に広がる、うずくような痛みとこわばりを特徴とします。 睡眠不足、ストレス、挫傷、けが、場合によってはある種の性格上の特性によって、線維筋痛症のリスクが高まる可能性があります。 痛みは広範囲にわたり、体の特定の部分を触ると圧痛があります。 線維筋痛症の診断は、確立された基準と広範囲に及ぶ痛みや疲労などの症状に基づいて下されます。... さらに読む 、慢性 腰痛 腰痛 腰や 首の痛みは、外来受診の理由として最も多いものの1つです。通常、これらの痛みは、 筋骨格系の問題、なかでも脊椎の骨(背骨、すなわち椎骨)、椎間板、それを支持する 筋肉や 靱帯など、脊椎に関係する問題から生じます。ときとして、筋骨格系を侵さない病気によって腰痛が生じることがあります。 腰痛は、加齢とともにみられる頻度が増え、60歳以上の人の半分以上に起こります。治療費、障害補償給付金、仕事を失った場合の損害額など、非常に多くの費用がか... さらに読む 腰痛 、慢性の筋骨格痛、化学療法による神経の痛みに効果的とみられています。痛みの治療に使用されるデュロキセチンの用量は、抑うつや不安がある場合のその治療にも十分な量となっています。ベンラファキシンにも同様の効果があります。ミルナシプランは線維筋痛症に有効です。

ある抗うつ薬で効果がみられても、他の抗うつ薬では効果が得られない場合もあるため、効果を示す薬剤が見つかるまでいくつかの薬剤を試すことがあります。

抗てんかん薬

抗てんかん薬は、神経障害性疼痛の緩和に使用されることがあります。ガバペンチンとプレガバリンがよく使用されますが、カルバマゼピン、クロナゼパム、ラコサミド、ラモトリギン、オクスカルバゼピン、フェニトイン、チアガビン(tiagabine)、トピラマート、ゾニサミドなど、他の多くの薬剤も一部の人で疼痛の緩和に役立ちます。

麻酔薬

リドカインなどの局所麻酔薬を皮膚の下に注射すると、けがによる痛みのほか、神経障害性疼痛さえコントロールできることがあります。痛みを遮断するために神経の周りに局所麻酔薬を注入する方法もあり、これは神経ブロックと呼ばれます。これは、特定の大きな神経の損傷に起因する痛みの治療にしばしば用いられます。例えば、 交感神経ブロック 薬剤以外による痛みの治療法 痛み止め(鎮痛薬)は、痛みの治療に使用される主な薬剤です。医師が痛み止めを選択する際には、痛みの種類および持続期間と、それぞれの痛み止めで予想されるベネフィットとリスクを考慮します。ほとんどの痛み止めは侵害受容性疼痛(損傷による痛み)に対しては効果がありますが、 神経障害性疼痛(神経、脊髄、脳の損傷や機能障害による痛み)に対してはあまり効果がありません。多くのタイプの痛み(特に... さらに読む では、脊椎付近にある一群の神経の周りに局所麻酔薬を注射します(上半身の痛みには首に、下半身の痛みは腰に注射します)。(交感神経ブロックは交感神経系[ストレスの多い状況または緊急事態に対して身体を準備させる働きをもつ神経系]の活動亢進による疼痛を緩和できます。)

表面麻酔薬(リドカインのローション、軟膏、皮膚に貼るパッチ剤など)が特定の病態による痛みのコントロールに使用されることがあります。

不整脈の治療に使用されるメキシレチンは、ときに神経障害性疼痛の治療に使用されることがあります。

その他の薬剤

炎症(痛風など)による重度の痛みがあれば、プレドニゾン(日本ではプレドニゾロン)やデキサメタゾンなどのコルチコステロイドを使用することがあります。

複合性局所疼痛症候群の患者には、他の治療法では効果が得られない場合に、病院で低用量のケタミン(麻酔薬)が静脈内投与されることがあります。

高濃度カプサイシン(唐辛子に含まれる物質)のパッチ剤は、帯状疱疹後神経痛による神経障害性疼痛の緩和に有用です。低濃度カプサイシンクリームも、帯状疱疹後神経痛による痛みや 変形性関節症 変形性関節症 変形性関節症は軟骨と周囲の組織の損傷を引き起こす慢性疾患で、痛み、関節のこわばり、機能障害を特徴とします。 関節の軟骨と周囲の組織の損傷による関節炎は、加齢に伴い、非常によくみられるようになります。 痛みや腫れ、骨の過剰な増殖がよくみられ、起床時や動かずにいた後に生じて30分以内に治まるこわばり(特に関節を動かしていると治まりやすい)も一般的です。 診断は症状とX線所見に基づいて下されます。... さらに読む 変形性関節症 などの病気による痛みに有用となる可能性があります。カプサイシンクリームは、関節炎による局所的な痛みがある人に最もよく使用されます。このクリームは1日に数回塗布しなければなりません。

薬剤以外による痛みの治療法

薬剤のほかにも鎮痛に役立つ方法は数多くあります。

ニューロモジュレーションという手法では、電気刺激を用いて神経による痛みの処理に変化を加えます。具体的な手法として以下のものがあります。

  • 経皮的電気神経刺激法(TENS)

  • 脊髄刺激療法

  • 末梢神経電気刺激

理学療法または作業療法が用いられることもあり、これにより患者の慢性疼痛を緩和し、支障なく生活を送れるように手助けをします。ときに、運動をしたり、活動レベルを上げたりすることも有用です。例えば、定期的に歩く習慣をつけると、ベッドで休んでばかりの生活よりも効率的に腰痛を緩和できます。

認知行動療法は、痛みと痛みが関連する身体障害を軽減し、患者の対処行動の助けになる可能性があります。この種の療法には、患者が痛みの影響や自身の限界にではなく、痛みへの対処に集中できるよう支援するカウンセリングが含まれます。患者と家族が協力して疼痛管理を行えるよう支援するカウンセリングが行われることもあります。

痛みのある人に対する心理的支援の重要性は過小評価されるべきではありません。家族や友人は、痛みのある人が苦しんでいること、支援を必要としていること、抑うつや不安を生じる可能性があること、そして抑うつや不安には心理カウンセリングが必要になる場合もあることを認識しておくべきです。

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