Msd マニュアル

Please confirm that you are not located inside the Russian Federation

読み込んでいます

痛風

執筆者:

N. Lawrence Edwards

, MD, Department of Medicine, University of Florida College of Medicine

最終査読/改訂年月 2018年 5月
ここをクリックするとプロフェッショナル版へ移動します
本ページのリソース

痛風は、尿酸の血中濃度が高いこと(高尿酸血症)が原因で、尿酸の結晶が関節に沈着し蓄積する病気です。結晶が蓄積することで、関節とその周辺に痛みのある炎症の発作が起きます。

  • 尿酸結晶が蓄積すると、関節や組織に激しい痛みや炎症が断続的に起こることがあります。

  • 医師は関節から関節液を採取し、尿酸結晶の有無を調べます。

  • 薬を投与して、炎症や痛みを軽減し、発作が起こるのを予防し、ときには尿酸の血中濃度を低下させ関節に沈着した尿酸結晶を減らします。

痛風は、女性よりも男性に多く発生します。通常は中年期の男性と閉経後の女性に発生します。若い人ではまれですが、30歳未満で発症した場合は比較的重症の場合が多くみられます。

痛風は、尿酸の血中濃度が高いこと(高尿酸血症)を原因として起こり、しばしば遺伝します。

メタボリックシンドロームの人は、尿酸の血中濃度が高い傾向があります。メタボリックシンドロームの特徴は、ウエストが太いこと(過剰な腹部の脂肪が原因)、血圧が高いこと、 インスリンの作用が効きにくい( インスリン抵抗性といいます)または血糖値が高いこと、血液中のコレステロールや他の脂肪の値が高いことです。

痛風の患者では、冠動脈疾患メタボリックシンドロームがよくみられます。

原因

尿酸は、細胞中の核酸(リボ核酸[RNA]とデオキシリボ核酸[DNA])が分解されるときの副産物であり、体は常に細胞の分解と新しい細胞の形成を続けているため、正常な場合でも、少量の尿酸が血液中に存在します。また、食品に含まれるプリン体と呼ばれる物質が、体内で容易に尿酸に変換されます。プリン体はRNAとDNAの構成成分です。

尿酸の血中濃度が、異常に高くなる原因は、以下の通りです。

  • 腎臓での尿酸排泄の低下(最も一般的な原因)

  • プリン体を多く含む食べものやアルコールの過剰摂取

  • 尿酸の過剰産生

最も多いのは、腎臓が尿酸を尿に十分に排泄できず、尿酸の血中濃度が異常に高くなるケースです。これが原因となるかは通常、遺伝子によって決まります。血液中の尿酸が過剰になると、尿酸結晶が形成され、関節やその周辺に沈着します。腎臓が尿酸を排泄する能力を障害することがある状態には、以下のものもあります。

  • 一部の腎疾患

  • 特定の薬

  • 鉛中毒

プリン体を多く含む食品(肝臓、腎臓、アンチョビ、アスパラガス、コンソメ、ニシン、グレービーソースやブイヨン、キノコ類、ムール貝、イワシ、子牛や子羊の胸腺や膵臓など)を食べすぎると、尿酸の血中濃度が上昇することがあります。しかしながら、厳格な低プリン食にしても尿酸値は少ししか下がりません。過去の肉や魚が乏しかった時代には、痛風は、裕福な人々の病気と考えられていました。

プリン体を多く含む食事をアルコールや高果糖のコーンシロップを含む飲みものと一緒に摂取すると、そのような飲みものはすべて尿酸の生成を促進し尿酸を排泄する腎臓の働きを妨げるため、事態が悪化します。

理由は不明ですが、高尿酸血症の人が、全員痛風を発症するわけではありません。

痛風の発生の危険因子

  • ビール(ノンアルコールビールを含む)およびリキュール

  • 高果糖コーンシロップを含む食べものや飲みもの

  • 特定の食品(アンチョビ、アスパラガス、コンソメ、ニシン、グレービーソースやブイヨン、キノコ類、ムール貝、すべての内臓肉、イワシ、子牛や子羊の胸腺や膵臓など)

  • 乳製品の摂取量が少ない

  • 一部のがんや血液疾患(リンパ腫白血病溶血性貧血など)

  • 一部の薬(サイアザイド系利尿薬、シクロスポリン、ピラジナミド、エタンブトール、ニコチン酸など)

  • 甲状腺機能低下症(甲状腺の活動が不十分になった状態)

  • ある種のまれな酵素の異常

  • 飢餓状態

知っていますか?

  • 過去の肉や魚(プリン体を多く含む食品)が乏しかった時代には、痛風は裕福な人々の病気と考えられていました。

あまり一般的ではありませんが、別の病気によって体内で尿酸が過剰に産生されることがあります。(別の病気によって生じる痛風は、二次性痛風と呼ばれます)。そのような病気には以下のものがあります。

  • あらゆる種類の慢性腎臓病

  • 細胞の急速な増殖や破壊を引き起こす病気(白血病リンパ腫溶血性貧血など)

  • 細胞の急速な増殖や破壊を引き起こす薬(特定の抗がん剤など)や放射線療法

血液中の尿酸値が高いと、しばしば関節内の尿酸値も高くなります。この過程が起こることによって、関節組織と関節内の体液(滑液)中に尿酸結晶が形成されます。

痛風は、足の関節に生じることが最も多く、特に足の親指の付け根に多くみられます(足の親指の腫れ、痛み、発赤はポダグラ[podagra]と呼ばれます)。しかし、痛風は、足首、足の甲、膝、手首、肘など、他の部位に生じることもよくあります。尿酸結晶は、温かい部位よりも冷たい部位でより容易に形成されるため、痛風はこれらの冷たい部位に発生する傾向があります。まれに、体の温かい中心部分の関節(例えば、脊椎の関節、股関節、肩関節)に発生します。

突然の激しい痛風発作(急性痛風性関節炎と呼ばれます)は、予告なしに起こることがあります。これは、以下のものに誘発されることがあります。

  • けが

  • 病気(肺炎や他の感染症など)

  • 手術

  • サイアザイド系利尿薬

  • 血中尿酸値を急激に変化させる可能性がある特定の薬による治療の開始(例えばアロプリノールやフェブキソスタット、プロベネシド、ニトログリセリン、特にアルコールを含むニトログリセリンを静脈内投与した場合)

  • アルコール、またはプリン体を多く含む食品の大量摂取

症状

典型的には、1つまたは複数の関節に突然激しい痛みが生じ、これはしばしば夜間に起こります。夜間の痛みの原因は、おそらく、横になると、日中に関節内にたまった体液が尿酸よりも速く関節から出ていき、尿酸の濃度がさらに高まり、結晶ができやすくなるためです。痛みは次第に強くなり、しばしば耐えがたいほどで、特に関節を動かしたり、関節に触れたときに悪化します。

関節は炎症を起こし、腫れて熱をもち、その関節部の皮膚の見た目は、赤または紫の色合いを帯び、硬くなり、光沢がある場合があります。

発作の症状として、以下のものがみられることがあります。

  • 発熱(38.9℃に達することがある)

  • 心拍数の上昇(頻脈)

  • 全身のけん怠感

  • 悪寒(まれ)

最初の数回の発作は、通常、1つの関節のみに起こり、数日間続きます。

症状は徐々に消失し、関節の機能も回復し、次の発作が出現するまでは無症状です。しかし、痛風が進行すると、治療しなければ発作の持続時間が長くなり、頻度も増し、複数の関節が侵されます。治療せずにいると、後期の発作は最大3週間続くことがあります。

発作が繰り返されると、痛風は重症化するとともに持続的なものとなり、関節が変形することがあります。

時間が経つにつれて、関節や腱に尿酸結晶が沈着することによる損傷のために、関節の動きが制限されていきます。

痛風結節

尿酸結晶の硬いかたまり(痛風結節)が、最初に滑膜(関節の内側を覆っている膜)や軟骨、関節付近の骨に沈着し、そのうち関節周囲の皮膚の下にも沈着していきます。痛風結節は腎臓やその他の臓器、耳の皮膚の下にもできます。よくできる部位は、指、手、足、ふくらはぎの筋肉からかかとに延びる丈夫な腱(アキレス腱)、肘関節の周囲です。

通常、痛みはありませんが、炎症を起こし痛みを伴うことがあります。

治療しないでいると、関節内や関節周囲の痛風結節が破裂して、尿酸結晶のチョーク状のかたまりが、皮膚を破って排出されることがあり、また、痛風結節によって、最終的に関節の変形や変形性関節症が生じることもあります。

痛風の合併症

痛風患者の約20%に、尿酸でできた腎結石(尿路結石症)が生じます。この結石が尿路をつまらせることがあり、その結果耐えがたい激痛が生じ、治療しないと感染が起こり、腎臓が損傷します。

痛風患者に、糖尿病や高血圧のような腎臓に損傷を与える別の病気があると、腎機能の低下が進み尿酸の排泄が低下し、痛風やそれによる関節の損傷がいっそう悪化していきます。

慢性の痛風によって、変形性関節症の発生リスクが高まります。

診断

  • 関節液の顕微鏡検査

  • ときにX線検査や超音波検査、MRI(磁気共鳴画像)検査

痛風は、その独特の症状と侵された関節の診察結果から疑われます。以下の事象がみられれば、痛風の診断が示唆されます。

  • 足部痛風(ポダグラ)(足の親指に生じる突然の腫れ、痛み、発赤)

  • 繰り返し起こる足の甲の炎症

  • 突然出現し、自然に消失した過去の発作

多くの痛風患者は、血中尿酸値が上昇しています。しかし、尿酸値が正常な場合も多く、特に急性の発作が起こっている間は正常なことがよくあります。血中尿酸値が高くても痛風の発作が起こらない人もたくさんいます。

通常は、痛風結節のサンプルや針(関節穿刺)で採取した関節液のサンプルを特殊な偏光顕微鏡で調べ、針状の尿酸結晶が確認されれば痛風の診断が確定します。

X線検査では、関節の損傷や痛風結節の存在が示されることがあります。尿酸の沈着の有無を確認するために、超音波検査またはMRI検査も行うことがあります。

痛風は別のタイプの関節炎と似ていることが多く、ときには誤診されることもあります。

予後(経過の見通し)

早期に診断されれば、治療することでほとんどの患者が普通の生活を送れます。痛風が進行している患者の多くは、血中尿酸値を大幅に下げることで、痛風結節をなくし、関節の機能を改善することができます。

一般的に痛風は、30歳未満で最初の症状が現れた患者で、より重症です。メタボリックシンドローム冠動脈疾患は、おそらく痛風患者の若年死の一因になっています。

一部の患者は、治療しても十分に回復しません。その理由としては、処方通りに薬を飲まない、処方された薬の用量が少なすぎる、アルコール依存症である、などがあります。

治療

  • 炎症による痛みと腫れを緩和する薬

  • 安静、痛む関節の副子を用いた固定、氷冷

  • 尿酸値を下げ新たな発作を予防するための、食事の変化と体重の減量

  • 結晶による炎症を防ぐことで、発作を予防する薬

  • 尿酸値を下げ、結晶を溶かす薬

痛風の治療には、次の3つの目標があります。

  • 炎症の急性発作を緩和する

  • 新たな発作を予防する

  • 血中尿酸値を下げ、尿酸が組織にそれ以上沈着するのを防ぐ

痛風の急性発作の緩和

非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)は、関節の痛みと腫れの軽減にしばしば効果的です。ときには、痛みを抑えるために痛み止め(鎮痛薬)の追加が必要です。

NSAIDでの治療は、痛みと炎症が消失してからも、それらが再び出現する(再発と呼ばれます)のを防ぐために、数日間継続するべきです。

コルヒチンは、昔から最初の治療に最もよく使用されてきた薬ですが、現在ではそうではありません。通常はコルヒチンによる治療開始から12~24時間後に関節の痛みが治まり始め、ときに3~7日以内に消失することもあります。コルヒチンは通常、発作の症状が出始めてからできる限り速やかに2錠服用します。3錠目を1時間後に服用します。この治療法は次の日にも続き、1錠ずつを毎日1回または2回、7~10日間服用します。

コルチコステロイド(プレドニゾン[日本ではプレドニゾロン]など)は、他の薬に耐えられない患者の関節の炎症や腫れを抑えるのに役立つことがあります。

侵されている関節が、1つか2つだけなら、テブト酸プレドニゾロンなどのコルチコステロイド懸濁液を、関節液を採取するときに使用するのと同じ針を使用して、関節に注入することができます。

NSAID療法やコルヒチン療法と同じように、再発を予防するために、コルチコステロイドの服用は、発作が完全に消失するまで続けるべきです。

ときとして、これらの薬を組み合わせて投与されることもあります。

NSAID、コルヒチン、またはコルチコステロイドに加えて、痛みを軽減するために、他の痛み止め、安静、副子での固定、氷冷が利用できます。患者がコルチコステロイド、コルヒチン、NSAIDの副作用に耐えられない場合は、免疫系の働きと炎症を抑制する薬(アナキンラ[Anakinra]など)が使用できます。原因となっている問題(慢性腎臓病や消化性潰瘍など)がある場合、または患者が特定の薬(抗凝固薬など)を飲んでいる場合は、痛風に対する通常の治療を行わないか、または調整する必要があります。

さらなる痛風発作の予防

以下の対策が役に立ちます。

  • アルコール飲料(ビール、リキュールなど)やノンアルコールビールを避ける

  • 体重を減らす

  • 血中尿酸値を上昇させるような薬は変更する

  • プリン体を多く含む食品の摂取量を減らす

  • 低脂肪の乳製品で他の食品を代用する

しかし、これらの対策だけで十分ということはめったにありません。

一次性痛風の患者は、ほとんどが太りすぎです。徐々に体重を減らしていくと、血中尿酸値が正常またはそれに近い値まで回復し、痛風発作が起こらなくなります。

激しい痛風発作が繰り返し起こる人には、毎日の予防的な薬物療法が必要になることがあります。発作を予防したり、発作の頻度を大幅に減らしたりするために、コルヒチンを毎日服用することがあります。NSAIDを毎日服用しても、発作を予防できます。これらの薬は、結晶によって炎症が生じ、発作が起こるのを予防するのに役立ちます。しかし、コルヒチンやNSAIDは、何らかの副作用を起こすこともあります。

痛風患者が、高血圧を治療するために、ヒドロクロロチアジドなどの利尿薬を飲んでいる場合は、血圧をコントロールするために、利尿薬ではなくロサルタンやそれに類似する薬を飲むようにすると、発作の回数が少なくなることがあります。ただし、利尿薬からロサルタンや別の高血圧の治療薬に切り替えることで発作を予防しても、痛風発作が出ていない間にも結晶が関節内に存在し続けるため、尿酸結晶によってすでに生じた関節の損傷が予防または治癒することはありません。また、このような代替薬には副作用がある可能性があります。

血中尿酸値の低下

血中尿酸値が高いと、痛風患者では問題が引き起こされ、それ以外の人では、腎疾患のリスクが増大する可能性があります。血中尿酸値を下げることは、組織中の尿酸の沈着を溶かすのに役立ち、さらなる発作だけでなく腎臓や関節への慢性的な損傷も予防されます。

特に血中尿酸値を下げる必要がある痛風患者は、以下に当てはまる人などです。

  • コルヒチンやNSAIDを服用しているにもかかわらず、激しい痛風発作が頻繁に起こる(年に3回以上)

  • 痛風結節がある

  • 尿酸の腎結石がある

  • NSAIDやコルチコステロイドの服用が、リスクとなる病気(例えば、消化性潰瘍疾患や慢性腎臓病)がある

高血圧患者が自分の血圧を知るべきであるように、血中尿酸値を低下させる薬を服用している人は、自分の尿酸値を知るべきです。薬物療法の目標は、尿酸値を1デシリットル当たり、6ミリグラム未満に下げることです。その値が維持されれば、尿酸が関節や軟部組織に沈着しなくなり、すでに存在する沈着もやがて溶けていきます。

薬によって、体内の尿酸の生成が減少するか、尿酸の尿への排泄が増加して、血中尿酸値が低下します。

アロプリノールは、血中尿酸値を低下させるために最もよく用いられます。この薬は、体内の尿酸の生成を妨げます。しかし、アロプリノールは、胃の不調を引き起こすことがあり、ときに発疹、白血球数の減少、肝傷害、血管の炎症(血管炎)を起こすことがあります。アロプリノールはまた、初めて服用するときに、急性の発作を誘発することがあります(尿酸の移動による発作)。このリスクは低用量のコルヒチン、またはNSAIDで減らせるため、通常は、アロプリノール(またはフェブキソスタット)の投与開始時に、これらの薬の1つを投与し、数カ月間継続します。

フェブキソスタットも、血中尿酸値を下げる薬の1つです。アロプリノールを服用できなかったり、アロプリノールで効果がなかった患者に特に有用です。アロプリノールと同じように、最初に血中尿酸値が下がったときに、発作が起こることがあります。

ペグロチカーゼ(pegloticaseも、血中尿酸値を下げるために用いられる薬の1つです。2週間毎に静脈内に点滴投与し、長期にわたる痛風があり他の治療法が成功していない患者に主に用いられます。ペグロチカーゼ(pegloticase)は血中尿酸値を下げる他の薬とは併用しません。

尿酸排泄促進薬(尿中への尿酸の排泄を促進する薬)も、腎機能が正常な人の血中尿酸値を下げるために使用できます。プロベネシドとレシヌラド(lesinurad)は尿酸排泄促進薬です。

プロベネシドは、1日に複数回服用し、アロプリノールかフェブキソスタットのいずれかを併用することがあります。

レシヌラド(lesinurad)は、毎日服用し、アロプリノールかフェブキソスタットのいずれかを併用する必要があります。

アスピリンは、プロベネシドの作用を阻害することがあり、高用量のアスピリンを同時に使うべきではありません。痛風患者は冠動脈疾患のリスクがかなり高いため、心臓を守る低用量(1日81ミリグラム)のアスピリンは継続するべきです。低用量のアスピリンは、高い血中尿酸値(高尿酸血症)をさらに高めることがありますが、増加の幅はわずかです。

血圧を下げる薬であるロサルタンと中性脂肪(トリグリセリド)を下げる薬であるフェノフィブラートは、どちらも尿中への尿酸の排泄を引き起こします。これらの薬は、他の理由でこれらを使用している人の尿酸値を下げることができます。

尿酸の移動による発作(mobilization flare-up)

血中尿酸値を下げる治療は、どれも急性発作を誘発する可能性があります(ときに英語ではmobilization flare-upと呼ばれます)。この発作は、薬の投与を開始した直後によくみられます。これは、薬がよく作用して、尿酸値が下がっている徴候とも考えられます。

この発作中も、尿酸値を下げる薬の服用を中止するべきではありません。

尿酸の移動による発作の予防や治療に役立てるために、低用量のコルヒチン、またはNSAIDが治療後数カ月間投与されることがあります。

その他の治療

尿酸排泄促進薬によって、血液中の尿酸濃度は低下しますが、尿中の尿酸濃度が上昇することがあります。多量の水分(1日に少なくとも約3リットル)を摂取すると、尿路に尿酸結石ができるリスクを低下させるのに役立つ可能性があります。アセタゾラミド、またはクエン酸カリウム(尿酸が尿に溶けるのを助ける)を飲んで尿を塩基性(アルカリ性)にするか、尿の酸性を弱めれば、尿酸の尿路結石ができるリスクをさらに減らすことができます。しかし尿のアルカリ性が強くなり過ぎると、別の、より危険な結晶や結石(シュウ酸カルシウムや、まれにリン酸カルシウム)ができることがあります。

血中尿酸値が十分に下がると(1デシリットル当たり6ミリグラム未満)、耳、手、足のほとんどの痛風結節が、次第に小さくなります。

尿酸の尿路結石は、体外から結石に向けて超音波を当てて砕き、尿とともに体外に流し出すことができます(体外衝撃波砕石術—音波による結石の除去を参照)。

icon

痛風の治療に用いられる薬剤

副作用

備考

非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)

すべてのNSAID

胃の不調

出血

腎障害

カリウム値上昇

ナトリウムとカリウムの貯留

ときに浮腫または高血圧

痛風の急性(突然の)発作の治療または発作の予防に使用される

抗痛風薬

コルヒチン

胃の不調と下痢

骨髄における血球産生の抑制(薬を適切に使用していればめったに起こらない)

筋肉痛や筋力低下(まれ)

他の多くの薬と相互作用し、ときに強い副作用を起こす

痛風発作の予防と治療に使用される

コルチコステロイド

プレドニゾン(日本ではプレドニゾロン)(経口薬)

浮腫や高血圧を伴うナトリウムの貯留

長期の使用で多くの副作用

急性発作の治療に使用される

テブト酸プレドニゾロンやトリアムシノロンヘキサアセトニド(triamcinolone hexacetonide)(注射薬)

痛み

不快感

使いすぎによる関節の損傷

炎症(ときにみられる)

感染症(まれにみられる)

侵された関節が1カ所または2カ所だけの場合に関節に注射する

尿酸排泄促進薬(尿中への尿酸の排泄を促進する薬)

プロベネシド

発疹

吐き気

嘔吐

腎結石

血中尿酸値を下げて痛風発作を予防するために長期的に使用できる

レシヌラド(lesinurad)

腎臓に起こる問題

アロプリノールかフェブキソスタットを併用する必要がある

尿酸の生成を阻害する薬

アロプリノール

胃の不調

発疹(深刻な場合がある)

白血球数の減少

肝傷害(まれ)

血液中の尿酸値を下げて、痛風発作を予防し体内の結晶や腎臓の結石を除去するために、長期間使用できる

フェブキソスタット

吐き気

関節の痛み

発疹

患者が高用量のアロプリノールを服用できないか、服用しても効果がなかった場合に特に有用

ペグロチカーゼ(pegloticase

あざ

便秘

吐き気と嘔吐

尿酸の移動による発作のリスクが高い

アレルギー反応

長期にわたる痛風を治療するために長期使用が可能

ここをクリックするとプロフェッショナル版へ移動します
ここをクリックするとプロフェッショナル版へ移動します
よく一緒に読まれているトピック

おすすめコンテンツ

ソーシャルメディア

TOP