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胸部大動脈瘤

執筆者:

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

最終査読/改訂年月 2018年 5月
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胸部大動脈瘤とは、大動脈が胸部(胸郭)を通過する部分の壁に膨らみ(拡張)が生じた状態のことです。

  • 胸部大動脈瘤では、症状が現れない場合もありますが、痛み、せき、喘鳴(ぜんめい)がみられる場合もあります。

  • 大動脈瘤が破裂すると、耐えがたい激痛が起こり(背中の上部から始まり、下の方へ腹部まで広がっていきます)、血圧が低下し、死に至ります。

  • 動脈瘤は、ほかの理由で行われた画像検査で偶然発見されることが多く、その場合は、X線検査やCT検査などの画像検査を行って、動脈瘤の大きさと正確な位置を把握します。

  • 動脈瘤が破裂する前に外科手術による修復を試みます。

大動脈瘤と大動脈解離の概要も参照のこと。)

大動脈は全身で最も太い動脈です。酸素を豊富に含む血液を心臓から受け取り、枝分かれする動脈を介して全身に血液を送り出しています。胸部大動脈とは、大動脈のうち胸腔を通過する部分のことです。

胸部大動脈瘤は、様々な病気の診断のために胸部CT検査が広く行われるようになったことから、以前よりも頻繁に見つかるようになっています。

大半の胸部大動脈瘤は、動脈硬化が原因で発生します。

一般的な胸部大動脈瘤では、大動脈の壁が変性して、嚢胞性中膜壊死と呼ばれる状態になり、大動脈の心臓に最も近い部分が大きくなります。この大きさの増大により、心臓と大動脈の間にある大動脈弁が機能不全を起こし、弁が完全に閉じなくなる結果、血液が心臓へ逆流します。この病気を大動脈弁逆流症といいます。

動脈瘤と嚢胞性中膜壊死を合併している人の約半数は、マルファン症候群と呼ばれる結合組織の病気にもかかっています。残り半数の人では、原因がはっきりしませんが、その多くに高血圧がみられます。

まれに、梅毒によって大動脈の心臓に近い部分に大動脈瘤が発生することもあります。そのほかのケースでは、他の感染症(肺炎または尿路感染症)により細菌が血流に入り込み、大動脈の一部に付着して増殖することがあります。細菌の感染によって大動脈の壁が劣化し、結果として、そこに動脈瘤ができる可能性があります。

症状

胸部大動脈瘤は、症状を引き起こさずに大きくなることがあります。そのような場合の症状は、増大した大動脈が近くの臓器、神経、筋肉を圧迫することで生じるため、動脈瘤が発生した場所によって異なります。

典型的な症状は、痛み(通常は背中の上部)、せき、喘鳴です。まれに、気管やその付近の気道が圧迫されたり、ただれたりすることで、喀血(せきとともに血が出る)がみられます。胃までの食べものの通り道である食道が動脈瘤によって圧迫されると、食べものを飲み込みづらくなります。喉頭につながる神経が圧迫されると、声がしわがれます。

胸部の特定の神経が圧迫されると、ホルネル症候群と呼ばれる一連の症状が発生することがあります。症状には、瞳孔の収縮、まぶたの垂れ下がり、顔の片側だけ汗が出ないなどがあります。胸部に感じる異常な拍動が胸部大動脈瘤を示唆している場合があります。胸部X線検査では、気管が通常より左右どちらかに寄っているように見えることがあります。

胸部大動脈瘤が破裂すると、通常は背中の上部に耐えがたい激痛が起こります。この痛みは破裂が進行するにしたがって、背中の下の方へ腹部まで広がっていきます。また、心臓発作の際のように胸や腕に痛みを感じることもあります。急速にショック状態に陥り、内出血のため死に至ります。

診断

  • CT血管造影、MRアンギオグラフィー、経食道心エコー検査などの画像検査

胸部大動脈瘤は、症状に基づいて診断されることもあれば、通常の身体診察で胸部大動脈瘤を疑わせる徴候(聴診での心雑音など)が見つかることや、マルファン症候群の身体的特徴が発見されることもあります。

また、別の理由で行った胸部X線検査で動脈瘤が発見されることもあります。

動脈瘤の正確な大きさを調べるには、CT血管造影検査MRアンギオグラフィー検査、または経食道心エコー検査(超音波を発生させる機器をのどから食道内に入れて行う検査)を行います。外科手術が必要かどうか、必要であればどのような手術を行うべきかを決定するために、大動脈造影またはCT血管造影検査を行います。

治療

  • 血管内ステントグラフト内挿術または従来の外科手術による修復

  • 血圧を低下させる薬

CT検査を6~12カ月毎に行って動脈瘤の経過を観察することで、拡張しているかどうかを判断できます。

ベータ遮断薬、カルシウム拮抗薬、その他の降圧薬を投与して、動脈瘤の拡張を遅らせ、動脈瘤破裂のリスクを低下させます。喫煙者では、禁煙が非常に重要です。

胸部大動脈瘤は破裂する前に治療することが非常に重要ですので、動脈瘤の直径が5.5~6.0センチメートル以上になると、医師は修復を推奨します。マルファン症候群がある人では、破裂の可能性が高いため、医師は小さな動脈瘤でも外科手術を勧めます。

動脈瘤修復手術での手技の選択は、患者の年齢や全般的な健康状態、大動脈と動脈瘤の解剖学的構造など、多くの要因に左右されます。一般に現在では、胸部大動脈瘤に対する第1の選択肢はステントグラフト内挿術となっていますが、これは、この方法が体への負担がはるかに少なく、より強い痛みを引き起こして回復に長期間を要する開胸手術を回避できるからです。開胸手術はあまり行われておらず、ステントグラフトが大動脈の形状に適合しないなど、必要な場合にだけ行うのが一般的です。

血管内ステントグラフトは、金属製メッシュ素材で支えられた布地製のチューブで、大動脈内部の動脈瘤ができた部分に留置することができます。血管内ステントグラフト内挿術では、鼠径部の太い動脈(大腿動脈)を通して細長いワイヤーを大動脈の解離部分まで進めます。その後、ステントグラフトをワイヤーに沿ってスライドさせ、大動脈内の動脈瘤がある部分まで進めます。大動脈内の損傷がある部分でステントグラフトを広げることにより、安定した血流路を作ります。このステントは生涯留置したままにします。この手術にかかる時間は2~4時間で、入院日数は通常1~3日です。一方、開胸手術後の入院日数は通常5~8日です。

胸部大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術での死亡リスクは4%未満ですが、破裂後のステントグラフト内挿術または開胸手術での死亡リスクは約30~50%になります。胸部大動脈瘤が破裂すると、治療しなければ確実に死に至ります。

梅毒または他の感染症が動脈瘤の原因である場合は、その感染症を治療するために抗菌薬が投与されます。通常は動脈瘤の修復も必要になります。

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