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原発性胆汁性胆管炎(PBC)

(原発性胆汁性肝硬変)

執筆者:

Jesse M. Civan

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

最終査読/改訂年月 2018年 8月
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原発性胆汁性胆管炎(PBC)は、肝臓内の胆管が炎症を起こし、進行性の瘢痕化が起こる病気です。最終的には胆管がふさがり(閉塞)、肝臓が瘢痕化して、肝硬変や肝不全を発症します。

  • 原発性胆汁性胆管炎(PBC)は、おそらく自己免疫反応に起因して発生すると考えられています。

  • 通常、この病気は、かゆみ、疲労、口腔乾燥とドライアイ、黄疸を引き起こしますが、症状がみられない患者もいます。

  • 通常は、特定の抗体を測定する血液検査で診断を確定できます。

  • 治療としては、症状を緩和し、肝傷害の進行を遅らせ、合併症を治療します。

肝臓の線維化と肝硬変の概要も参照のこと。)

原発性胆汁性胆管炎(PBC)は35~70歳の女性に最もよくみられますが、男性やこれ以外の年齢層の女性にも発生します。家族内で発生する傾向があります。

胆汁は、緑がかった黄色の粘り気のある液体で、消化を助ける働きがあり、肝臓で作られます。また、特定の老廃物(主にビリルビンと過剰なコレステロール)や薬の副産物を体外に排出する働きもあります。胆管は胆汁の流れ道である細い管で、胆汁は胆管を通って肝臓から胆嚢へ、さらに小腸へと運ばれます。原発性胆汁性胆管炎は、肝臓内の小さな胆管とその近くの肝細胞にのみ影響を及ぼします。原発性硬化性胆管炎という別の炎症性疾患は、肝臓の内外の胆管に影響を及ぼします。

原発性胆汁性胆管炎は、胆管の炎症から始まります。この炎症によって、肝臓外への胆汁の流れが妨げられます。その結果、胆汁は肝細胞に残り、炎症を引き起こします。炎症が広がるにつれて、肝臓全体に格子状の瘢痕組織(線維化)が出現します。瘢痕組織が肝臓の組織と置き換わるにつれて、肝臓の内部構造を破壊します(肝硬変を引き起こします)。

原因

原因ははっきりしていませんが、おそらく自己免疫反応(免疫系が自分自身の組織を攻撃する反応)が原因と考えられます。というのも、原発性胆汁性胆管炎は、関節リウマチ強皮症シェーグレン症候群自己免疫性甲状腺炎といった自己免疫疾患の患者によくみられるためです。

また、原発性胆汁性胆管炎患者の95%以上で血液中に特定の異常抗体がみられることも、自己免疫反応が原因として疑われる理由の1つです。それらの抗体は、ミトコンドリア(細胞内でエネルギーを生成する小さな構造体)を攻撃しますが、胆管の破壊には関与しておらず、胆管は別の免疫細胞によって攻撃されます。何がこの攻撃を誘発するのかは不明ですが、ウイルスや有害物質への曝露が誘因である可能性があります。

症状

原発性胆汁性胆管炎は、非常にゆっくりと発生します。患者の約半数は、初期に症状がみられません。

初期症状としては、しばしば以下の症状がみられます。

  • かゆみ

  • 疲労

  • 口腔乾燥とドライアイ

その他の問題は、数カ月から数年経過するまで起こらないことがあります。

  • 皮膚が黒ずんだり、神経が損傷したり(神経障害)することがあります。

  • 上腹部に不快感を覚えることもあります。

  • ときに、脂肪が蓄積して皮膚やまぶたに小さな黄色い隆起が形成されることがあります(そのような隆起は、皮膚の場合は黄色腫、眼瞼の場合は眼瞼黄色腫と呼ばれます)。

病気が進行するにつれて、かゆみが消えたり、黄色い隆起が小さくなったりする場合もあります。

  • 黄疸(皮膚や白眼の部分が黄色くなる症状)がみられることもあります。

  • 体液が腹部に貯留したり(腹水)、足首や足など他の部位にたまったり(浮腫)することがあります。

最終的に、肝硬変の症状や合併症が生じることがあります。脂溶性ビタミン(A、D、E、K)などの脂肪は、多くの場合吸収が不十分になります。ビタミンDの吸収が悪いと骨粗しょう症が起こり、ビタミンKの吸収が悪いとあざや出血が生じやすくなります。体が脂肪を吸収できないと、便は色が薄く、柔らかくかさばり、脂っぽく異常な悪臭がするようになります(脂肪便)。

肝臓や脾臓が腫大することもあります。しかし瘢痕化の進行とともに肝臓は縮んで小さくなります。

診断

  • 肝機能検査での異常

  • ミトコンドリアに対する抗体

  • 画像検査

  • 生検

中年女性に疲労やかゆみなどの典型的な症状がみられる場合、この病気が疑われます。しかし、多くの患者では、一般的な肝臓の血液検査(肝機能検査)で異常がみられるため、症状が現れるずっと前に病気が発見されます。

診察中の触診では、約25%の患者で硬く腫れた肝臓が、約15%の患者で脾臓の腫大がみられます。

原発性胆汁性胆管炎が疑われる場合、肝機能検査と画像検査を行い、血液検査でミトコンドリアに対する抗体の有無を調べます。

画像検査で、肝臓の外にある胆管に異常または閉塞がないか調べます。この検査として、胆管系のMRI検査(磁気共鳴胆管造影検査)や、しばしば超音波検査が行われます。これらの検査の結果がはっきりしなければ、内視鏡的逆行性胆道膵管造影検査が行われることもあります。この検査では、口から胆管内まで挿入した内視鏡(観察用の管状の機器)を介して造影剤(X線画像に写る物質)を注入してから、X線撮影を行います。肝臓の外に閉塞がなければ、問題の部位は肝臓内にあることが示唆され、原発性胆汁性胆管炎の診断が支持されます。

通常は、肝生検(組織サンプルを採取して顕微鏡下に観察する検査)で診断を確定します。また、生検は病気の進行度(病期)を判定するためにも利用されます。

予後(経過の見通し)

原発性胆汁性胆管炎は通常、徐々に進行しますが、進行の速度は人によって大きく異なります。症状は2年から最長で10~15年間現れないことがあります。一方、3~5年で急速に悪化することもあります。いったん症状が現れると、余命は約10年です。以下の特徴があれば、病気の進行が速いことが予想されます。

  • 急速に悪化する症状

  • 高齢

  • 体液の貯留や肝硬変のその他の症状

  • 関節リウマチなどの自己免疫疾患がある

  • 特定の肝機能検査の異常

かゆみが消え、脂肪の黄色いかたまりが小さくなり、黄疸が現れると、数カ月以内に死に至る可能性があります。

治療

現在のところ治癒をもたらす治療法はありません。以下のような治療が行われます、

  • 症状を緩和する薬(主にかゆみの症状に対して)

  • ウルソデオキシコール酸により、肝傷害の進行を遅らせる

  • オベチコール酸(obeticholic acid)は、原発性胆汁性胆管炎の治療薬として2016年に米国食品医薬品局の承認を受けた新しい薬です。この薬は、ウルソデオキシコール酸があまり効かない人に使用するものとされています。進行した肝疾患がある人には、よく注意して使用する必要があります。

  • 合併症の治療

  • 最終的には肝移植

アルコールは完全に断つべきです。肝臓に損傷を与える可能性のある薬の使用は中止します。

かゆみは、コレスチラミンでコントロールできる可能性があり、リファンピシン、ナルトレキソン(オピオイド)、セルトラリン、またはウルソデオキシコール酸と紫外線の併用でも同様の効果が期待されます。

ウルソデオキシコール酸は、特に病気が進行する前に用いた場合、肝傷害を抑制し、余命を延ばし、肝移植が必要になる時期を遅らせます。オベチコール酸(obeticholic acid)は、新たに米国食品医薬品局の承認を受けた薬で、ウルソデオキシコール酸のみでは治療効果が得られない原発性胆汁性胆管炎患者の多くで肝臓に関連した血液検査の結果を改善する効果が証明されています。

骨粗しょう症を予防し、その進行を抑えるために、カルシウムとビタミンDのサプリメントを服用する必要があります。負荷がかかる運動やビスホスホネート、ラロキシフェンも、骨粗しょう症を予防し、進行を遅らせるために有用です。ビタミン欠乏症の是正のため、ビタミンA、D、E、Kのサプリメントが必要になることがあります。ビタミンA、D、Eは口から摂取できます。ビタミンKは注射で投与します。

病気が進行している場合は、肝移植が最善の治療法です。肝移植により、余命を延ばすことができます。移植後、原発性胆汁性胆管炎は一部の患者で再発しますが、重症化することはほとんどありません。

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