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成人の黄疸

執筆者:

Steven K. Herrine

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

最終査読/改訂年月 2018年 5月
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黄疸では、皮膚や白眼が黄色くなります。黄疸は、血中にビリルビン(黄色の色素)が多すぎる場合に起こります。この病態を高ビリルビン血症と呼びます。

肝疾患の概要新生児黄疸も参照のこと。)

ビリルビンは、古くなった赤血球または損傷した赤血球を再利用する正常なプロセスの中で、ヘモグロビン(酸素を運ぶ赤血球の一部)が分解されるときに形成されます。ビリルビンは、血流によって肝臓に運ばれ、そこで胆汁と結合します。ビリルビンは、その後、胆管を通って消化管に移動し、体内から除去されます。大部分のビリルビンは便中に排泄されますが、少量は尿中に排泄されます。ビリルビンが肝臓や胆管をすばやく通過できない場合、ビリルビンは血液中に蓄積し、皮膚に沈着します。その結果が黄疸です。

また、多くの黄疸の患者では、尿の色が濃くなり、便の色が薄くなります。これらの変化は、閉塞などの問題により、便とともにビリルビンが排除されず、尿中に排泄されるビリルビンの量が増えることで起こります。

ビリルビンの血中濃度が高くなると、胆汁が分解されたときにできる物質が体内に蓄積することで、全身にかゆみが生じることがあります。しかし成人では、黄疸自体はほとんど症状を引き起こしません。ところが新生児の黄疸では、ビリルビンの血中濃度が高くなること(高ビリルビン血症)によって、核黄疸と呼ばれる特殊な脳障害が生じる可能性があります。

また、黄疸を引き起こす多くの病気(特に重度の肝疾患)は、他の症状や深刻な問題を引き起こします。肝疾患のある人でみられる具体的な症状としては、吐き気、嘔吐および腹痛、くも状血管腫(皮膚にみられる小さなクモのような形をした血管)などがあります。男性の場合、乳房が大きくなり、精巣が小さくなり、陰毛の生え方が女性のようになることがあります。

肝疾患によって生じる深刻な問題としては、以下のものがありえます。

  • 腹水:腹腔内に体液が貯留すること

  • 肝性脳症:肝臓の機能不全により、有害物質が血液中に蓄積して脳に達することで、脳の機能が低下し、精神機能の変化(混乱や眠気など)が生じる病態

  • 門脈圧亢進症:肝臓に向かう静脈の血圧が上昇した状態で、食道やときに胃での出血につながることがある

ベータカロテンが豊富な食物(ニンジン、カボチャ、一部のメロンなど)を大量に食べると、皮膚がわずかに黄色に見えることがありますが、眼は黄色くなりません。この状態は黄疸ではなく、また肝疾患とは無関係です。

知っていますか?

  • ニンジンをたくさん食べると皮膚が黄色くなることがありますが、これは黄疸ではありません。

原因

黄疸には多くの原因があります。原因となる病気や薬のほとんどは、以下のような影響を与えるものです。

  • 肝臓を傷つける

  • 胆汁の流れを阻害する

  • 赤血球の破壊を誘発し(溶血)、肝臓が処理できないほど大量のビリルビンを生産する

肝臓と胆嚢の概観

門脈は腸全体と脾臓、膵臓、胆嚢からの血液を受けて、それを肝臓に送ります。門脈は肝臓に入ったところで左右の枝に分かれ、さらに細かく枝分かれして、肝臓全体に広がります。肝臓から流れ出る血液は、肝静脈を通って体循環に戻ります。

肝臓と胆嚢の概観

黄疸の最も一般的な原因は、以下のものです。

肝炎

肝炎は肝臓に損傷を与えて、ビリルビンを胆管に運ぶ能力を低下させます。肝炎には、経過が短い急性肝炎と、最低でも6カ月以上持続する慢性肝炎があります。通常、原因はウイルスです。急性ウイルス性肝炎は黄疸の一般的な原因で、特に若者や他の病気がない人に生じる黄疸の原因としてよくみられます。肝炎は、自己免疫疾患または特定の薬の使用によって起こることもあります。自己免疫疾患または薬が原因で生じた肝炎は、人から人に広がることはありません。

アルコール性肝疾患

長期間にわたり大量に飲酒すると、肝臓が損傷します。損傷を引き起こすのに必要なアルコールの量と時間は様々ですが、一般的には少なくとも8~10年間にわたり大量飲酒を続けないと損傷は起こりません。他に薬剤、毒素、および一部のハーブ製品も、肝臓に損傷を与える可能性があります( 黄疸の主な原因と特徴)。

胆管の閉塞

胆管が閉塞すると、ビリルビンが血液中に蓄積することがあります。ほとんどの閉塞は胆石によって引き起こされますが、がん(膵臓や胆管のがんなど)やまれな肝疾患(原発性胆汁性胆管炎原発性硬化性胆管炎など)によって引き起こされるものもあります。

黄疸のその他の原因

黄疸のあまり一般的でない原因には、体内でのビリルビンの処理を妨げる遺伝性疾患などがあります。こういった疾患には、ジルベール症候群や、より頻度の低いデュビン-ジョンソン症候群などの病気があります。ジルベール症候群では、ビリルビンの値がわずかに上昇しますが、通常は黄疸が生じるほどではありません。この病気は、若年成人の定期的なスクリーニング検査で見つかることが、最も一般的です。ほかに症状はなく、治療しなくても問題はありません。

赤血球の過剰な分解(溶血)が起きる病気では、しばしば黄疸がみられます(自己免疫性溶血性貧血および新生児溶血性疾患を参照)。

評価

黄疸は見た目に明らかですが、その原因を特定するには、医師の診察、血液検査のほか、ときにその他の検査が必要になります。

警戒すべき徴候

黄疸がみられる場合は、以下の症状に注意が必要です。

  • 重度の腹痛および圧痛

  • 眠気、興奮、錯乱などの精神機能の変化

  • 血液が混じった便、またはタール状の黒い便

  • 血液が混じった嘔吐物

  • 発熱

  • 皮下出血や出血が起きやすい傾向(ときに小さな点状や、比較的大きな斑点状の赤紫色の発疹が生じることがありますが、これは皮膚の出血を示唆します)

受診のタイミング

警戒すべき徴候がみられる場合は、できるだけ早く医師の診察を受ける必要があります。警戒すべき徴候がみられない人は、数日中に医師の診察を受ける必要があります。

医師が行うこと

医師はまず、症状と病歴について質問します。次に身体診察を行います。病歴聴取と身体診察で得られた情報から、多くの場合、原因と必要になる検査を推測することができます( 黄疸の主な原因と特徴)。

医師は、いつ黄疸が始まったのか、それがどれくらいの間続いているのかを尋ねます。さらに、いつから尿が濃くなったか(通常は、黄疸が出る前に起こる)も尋ねます。かゆみ、疲労、便の変化、腹痛など、他の症状についても尋ねられます。医師は、深刻な原因を示唆する症状に特に注意します。例えば、突然の食欲不振、吐き気、嘔吐、腹痛、発熱は肝炎を示唆し、若者や肝炎の危険因子をもつ患者では、特にその疑いが強くなります。発熱および右上腹部に持続する重度の痛みは、急性胆管炎(胆管の感染症)を示唆し、通常は胆管が閉塞している患者にみられます。急性胆管炎は、緊急を要する病気です。

医師は問診の際、肝疾患にかかったことがないか、胆管に及ぶ手術を受けたことがないか、黄疸を引き起こす可能性のある薬(例えば、処方薬[アモキシシリン/クラブラン酸、クロルプロマジン、アザチオプリン、経口避妊薬]、アルコール、市販薬、薬用ハーブ、お茶などその他のハーブ製品を含む)を服用していないか尋ねます。家族に黄疸やその他の肝疾患がないか把握することは、遺伝性肝疾患を特定する上で役立ちます。

肝炎は、一般的な原因であるため、医師は特に肝炎のリスクを高めるような以下の条件について尋ねます。

  • デイケア施設で働いている

  • メンタルヘルスケア施設、刑務所、長期療養施設など、長期滞在者がいる施設に居住または勤務している

  • 肝炎がまん延している地域に住んでいるか旅行している

  • 肛門性交をしている

  • 生貝を食べている

  • 違法薬物またはレクリエーショナルドラッグを注射している

  • 血液透析を受けている

  • カミソリの刃や歯ブラシを他の人と共有している

  • 刺青を入れたり、ボディーピアスをつけたりしている

  • 医療施設で働いているにもかかわらず、肝炎の予防接種を受けていない

  • 1992年以前に輸血を受けたことがある

  • 肝炎の人と性交している

  • 1945年から1965年までに生まれた(米国の場合)

身体診察では、重篤な疾患の徴候(発熱、極度の低血圧、頻脈など)や肝機能が著しく損なわれている徴候(あざができやすい、小さな点状または斑状の発疹、精神機能の変化など)を探します。医師は腹部をやさしく押して、しこり、圧痛、腫れ、肝臓や脾臓の腫大などの異常がないか確認します。

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黄疸の主な原因と特徴

原因

一般的な特徴*

検査

肝臓と胆嚢の病気

黄疸がゆっくり発生する

大量の飲酒歴

男性では、女性の特徴(筋組織の喪失、肌が滑らかになる、乳房の肥大、精巣の萎縮、女性のような陰毛の生え方など)の発現

ときに体液(腹水)の貯留による腹部の腫れ

医師の診察

血液検査

ときに肝生検

胆石による胆管の閉塞や、頻度は下がるが膵臓または胆管の腫瘍による胆管の閉塞

濃い色の尿と薄い色の便(便は柔らかくかさばり、脂っぽく異常な悪臭がする)

通常、右上腹部または腹部中央の痛み

原因が腫瘍であれば、体重減少、ときに慢性の腹痛

以下の画像検査

  • 超音波検査(超音波プローブを腹部に当てて行う)

  • 超音波内視鏡検査(観察用の柔軟な管状の機器を介してプローブを小腸に挿入する)

  • CT胆道造影(X線造影剤を静脈に注射してから胆管のCT撮影を行う)

  • MRCP(特殊な技術を用いた胆管および膵管のMRI撮影)

  • ERCP(口から小腸に挿入した観察用の柔軟な管状の機器[内視鏡]を介して胆管と膵管に造影剤を注入し、胆管と膵管のX線撮影を行う)

画像検査の結果から、がんが疑われる場合は生検

激しいかゆみ

その後、黄疸と濃い色の尿

通常は妊娠後半に発症

血液検査

通常は超音波検査

黄疸が出る前に起こる症状:

  • 吐き気または嘔吐

  • 食欲不振

  • 疲労

  • 右上腹部の持続性の痛み

  • 発熱

  • ときに関節痛

注射薬の娯楽的使用や肛門性交など、危険因子がある人に多い

肝炎ウイルスの血液検査

肝炎が慢性であれば、ときに肝生検

原発性胆汁性胆管炎(肝臓の小さな胆管の破壊を引き起こす自己免疫疾患)

黄疸が出る前によく起こる症状:

  • 疲労

  • かゆみ

  • 口腔乾燥とドライアイ

ときに、右上腹部の不快感、皮膚の黒ずみ、皮膚(黄色腫)またはまぶた(眼瞼黄色腫)に黄色の脂肪が小さく沈着する

血液検査により、この病気の患者のほとんどにみられる抗体を調べる

腹部の超音波検査、しばしばMRI検査

肝生検

原発性硬化性胆管炎(小さな胆管および大きな胆管の瘢痕化と破壊)

黄疸が出る前に起こる症状:

  • 疲労の悪化

  • かゆみ

右上腹部の痛み

ときに薄い色の便(便は柔らかくかさばり、脂っぽく異常な悪臭がする)

しばしば炎症性腸疾患の患者にみられる

腹部のMRI検査

ERCP

その他の病気

以下のような原因による赤血球の破壊(溶血)

  • 薬剤

  • 毒素(一部のヘビ毒を含む)

  • 遺伝性の赤血球の異常

  • 酵素欠損症(G6PD欠損症など)

  • 感染症(マラリアなど)

貧血の症状(蒼白、筋力低下、疲労)

ときに、溶血を起こす薬を使用している、または家族に赤血球の異常がある

血液検査

ウィルソン病(肝臓に銅が蓄積する病気)

振戦、発話困難および嚥下困難、不随意運動、協調運動障害、人格の変化

眼の角膜に金色または緑色がかった金色の輪(カイザー-フライシャー輪)

眼の細隙灯顕微鏡検査でカイザー-フライシャー輪を調べる

血液検査で、銅と銅タンパクの濃度を測定する

尿検査で、尿中に排泄される銅の濃度を測定する

それでも診断がはっきりしない場合、肝生検

以下のような手術の合併症

  • 胆管またはその近くの手術による胆管の瘢痕化

  • 失血、または大手術に伴うその他の合併症による肝臓への血流の減少

手術後すぐに発生する(特に大きな手術の場合)

医師の診察

ときに、疑われる原因に応じた他の検査

薬剤と毒素

ニガクサ、カヴァ緑茶エキス、ピロリジジンなどの特定の薬用ハーブ

イソニアジド

鉄の大量摂取

キノコ毒(タマゴテングタケ Amanita phalloidesによるもの)

黄疸を起こす原因となりうる物質の使用

医師の診察

*この欄には症状や診察の結果などが示されています。ここに示されている特徴は典型的なものですが、常に当てはまるわけではありません。

医師は通常、血液中のビリルビン濃度の測定や血液検査を行って、肝臓がどの程度機能しているかと肝臓に損傷があるかどうかを判定する(肝機能検査)とともに、血液の凝固能を評価します。

CT = コンピュータ断層撮影、ERCP = 内視鏡的逆行性胆道膵管造影、G6PD = グルコース-6-リン酸脱水素酵素、MRCP = 磁気共鳴胆道膵管造影、MRI = 磁気共鳴画像。

検査

以下のような検査が行われます。

  • 血液検査により、肝臓がどの程度機能しているかと、肝臓に損傷が起きているかどうかを評価する(肝機能検査)

  • 通常は、超音波検査、CT検査、MRI検査などの画像検査

  • ときに生検または腹腔鏡検査

肝機能検査(肝酵素の測定)では、肝臓で作られる酵素やその他の物質の血中濃度を測定します。この検査は、原因が肝機能不全なのか、胆管の閉塞なのかを判定する上で役立ちます。胆管が閉塞している場合、通常は超音波検査などの画像検査が必要です。

その他の血液検査は、医師が疑っている病気と、診察および初期検査の結果に基づいて行われます。例えば、以下のような検査があります。

  • 血液の凝固能(プロトロンビン時間および部分トロンボプラスチン時間)を調べる

  • 肝炎ウイルスまたは異常な抗体(自己免疫疾患によるもの)を調べる

  • 血算

  • 血液培養により血液の感染を調べる

  • 血液サンプルを顕微鏡下で観察し、赤血球の大量破壊がないかを調べる

画像検査が必要な場合、たいていは最初に腹部の超音波検査が行われます。通常は、これで胆管の閉塞を検出できます。代わりに、CT検査やMRI検査が行われることもあります。

超音波検査で胆管の閉塞が認められたら、その原因を特定するために他の検査が必要になることがあります。一般的には、磁気共鳴胆道膵管造影(MRCP)検査、または内視鏡的逆行性胆道膵管造影(ERCP)検査が行われます。MRCPは、胆管および膵管のMRI検査であり、管内の液体を明るく見せ、周囲の組織を暗く見せる特殊な技術を使用します。したがって、MRCPでは、従来のMRI検査よりも良好な管の画像が得られます。ERCPでは、内視鏡(観察用の柔軟な管状の機器)を口から小腸に挿入し、その内視鏡を介して胆管と膵管に造影剤を注入します。その後、X線撮影を行います。MRCPは正確で、より安全性が高いため、これが利用できる場合は、通常、優先的に使用されます。しかし、ERCPでは、生検サンプルの採取、胆石の除去その他の処置ができるため、こちらが用いられることもあります。

場合によっては、肝生検が必要です。生検は、特定の原因(ウイルス性肝炎、薬の使用、または毒素への曝露など)が疑われる場合や、他の検査の結果が出ても診断がはっきりしない場合などに行われます。

他の検査で、胆汁の流れが遮断された原因が特定できなかった場合、腹腔鏡検査が行われることがあります。医師は、へそのすぐ下に小さな切開を入れ、そこから観察用の管状の機器(腹腔鏡)を挿入して、肝臓と胆嚢を直接調べます。まれに、より大きな切開が必要になることがあります(開腹手術)。

治療

  • 原因疾患の治療

  • かゆみには、コレスチラミン

  • 胆管閉塞には、それを解除する処置(内視鏡的逆行性胆道膵管造影など)

基礎疾患とそれが引き起こしている問題を、必要に応じて治療します。黄疸の原因が急性ウイルス性肝炎である場合、肝臓の状態が改善するにつれて、治療しなくても徐々に消失することがあります。しかし、黄疸が消失したとしても肝炎は慢性化することがあります。黄疸そのものは、成人では治療を必要としません(新生児とは異なります— 新生児黄疸)。

通常、かゆみは肝臓の状態が改善するにつれて徐々に消失します。かゆみが気になる場合は、コレスチラミンの服用が有用なことがあります。しかし、コレスチラミンは、胆管が完全に閉塞している場合には効果がありません。

原因が胆管閉塞である場合、胆管を開通させる処置が行われることがあります。この手技は通常、ERCPの最中に、内視鏡を介して挿入した器具を用いて行います。

高齢者での重要事項:黄疸

高齢者では、黄疸の原因となる病気があっても、若者にみられるような典型的な症状がみられないことがあり、また症状が軽かったり、認識しにくかったりすることもあります。例えば、高齢者が急性ウイルス性肝炎にかかった場合、若者に比べて腹痛はあまりみられません。高齢者が錯乱を起こすと、医師は間違って認知症と診断し、原因が肝性脳症であることに気づかないことがあります。つまり、肝臓が血液から(通常のように)有害物質を除去することができず、その結果、有害物質が脳に到達して脳機能が低下していることに、医師が気づかないことがあります。

高齢者の黄疸の原因は通常、胆管の閉塞であり、若者に比べて、がんによる閉塞の可能性が高くなります。高齢者で体重が減少し、軽いかゆみがあり、腹痛がなく、腹部にかたまりがある場合、がんが閉塞の原因であることが疑われます。

要点

  • 肝臓の損傷がひどい場合には、脳機能の異常や出血や皮下出血が起きやすい傾向といった深刻な問題を伴うことがあります。

  • 急性ウイルス性肝炎は黄疸の一般的な原因で、特に若者や他の病気がない人に生じる黄疸の原因としてよくみられます。

  • 黄疸がみられたら、速やかに医師の診察を受けて、原因が深刻なものでないか調べてもらう必要があります。

  • コレスチラミンはかゆみを和らげるのに役立つことがあります。

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