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消化管出血

執筆者:

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

最終査読/改訂年月 2018年 1月
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口から肛門までの消化管のいずれの部分でも、出血が起こることがあります。出血は肉眼で容易に見える場合(顕性)もあれば、量が少なすぎて見えない場合(潜在性)もあります。潜在性の出血(潜血)は、特別な化学物質を用いた便サンプルの検査でのみ検出されます。

嘔吐物中に血液がみられる場合(吐血)があり、この場合上部消化管(通常は胃または小腸の最初の部分)から出血していることが示唆されます。出血が活発に続いている場合は、吐血が鮮紅色をしていることがあります。一方、出血が治まってきたか止まった場合は、血液が胃酸で一部消化されるために、吐いた血液がコーヒーかすのように見えることがあります。

血液は直腸からも、以下のような形で排出されることがあります。

  • 黒いタール状の便(黒色便)として

  • 鮮紅色の便(血便)として

  • 1日当たりの出血量が小さじ数杯未満であれば、見かけは正常な便として

黒色便は、出血部位が食道、胃、小腸の場合に多くみられます。黒色便の色が黒っぽいのは、出血した血液が数時間、胃酸や酵素、大腸に生息している正常な細菌にさらされたためです。黒色便は、出血が止まった後も数日間続くことがあります。

血便は、大腸から出血した場合に多くみられますが、上部消化管で非常に急速に出血が起きたときにもみられます。

失血量がほんのわずかであれば、特に異常を感じない場合があります。しかし、重篤な失血が突然に起こると、それに伴い脈拍が速まり、血圧が低下し、尿量が減少することがあります。さらに手足が冷たく湿ることもあります。重度の出血によって脳への血流量が減少することがあり、錯乱、見当識障害(訳注:時間、場所、人物などが分からなくなること)、眠気、極度の低血圧(ショック状態 ショック ショックとは、臓器への酸素の供給量が低下し、生命を脅かす状態で、臓器不全やときには死亡につながります。通常、血圧は低下しています。 (低血圧も参照のこと。) ショックの原因には血液量の減少、心臓のポンプ機能の障害、血管の過度の拡張などがあります。 血液量の減少または心臓のポンプ機能の障害によってショックが起きると、脱力感、眠気、錯乱が生じ... さらに読む )が起こります。失血が緩慢で慢性的な場合は、貧血の症状や徴候(筋力低下、疲れやすい、蒼白、胸痛、めまいなど)を起こすことがあります。基礎疾患に虚血性心疾患がある場合は、心臓の血流量が少ないため、胸痛(狭心症)または心臓発作(心筋梗塞)が生じる可能性があります。

原因

原因は出血部位と患者の年齢によって異なるため、最も一般的な原因を具体的に挙げることは困難です。

しかし、一般的には、上部消化管出血の最も一般的な原因は以下のものです。

下部消化管出血の最も一般的な原因は以下のものです。

慢性肝疾患 肝疾患の概要 肝疾患は、様々な形で現れます。特徴的な症状や徴候には、以下のものがあります。 黄疸(皮膚や白眼の部分が黄色くなる症状) 胆汁うっ滞(胆汁の流れの減少または停止) 肝腫大(肝臓が大きくなる) 門脈圧亢進症(腸から肝臓に向かう静脈の血圧が異常に高くなること) さらに読む (アルコール乱用や慢性肝炎による)がある場合、遺伝性の血液凝固障害 まれな遺伝性の血液凝固障害 血友病は、最も一般的な遺伝性の血液凝固障害です(血液凝固障害の概要も参照)。血友病では、特定の凝固因子(血液の凝固を助け、出血を止めるタンパク質)の遺伝的な欠乏が関与しています。血友病Aでは、第VIII因子が欠乏しており、血友病Bでは、第IX因子が欠乏しています。ただし、ほかの凝固因子の遺伝的な欠乏がみられる場合もあります。例えば、第II... さらに読む がある場合、または特定の薬を服用中の場合は、原因を問わず出血する可能性が高くなり、出血がより重度になる可能性があります。出血を引き起こしたり悪化させたりする薬としては、抗凝固薬(ヘパリン、ワルファリン、ダビガトラン、アピキサバン、リバロキサバン、エドキサバンなど)、血小板機能に影響を与える薬(アスピリンや他の一部の非ステロイド系抗炎症薬[NSAID]、クロピドグレルなど)、胃酸に対する防護バリアに影響を与える薬(NSAIDなど)があります。

評価

消化管出血には、一般的に医師による評価が必要です。以下では、どのようなときに医師の診察を受ける必要があるか、また受けた場合に何が行われるかについて説明しています。

警戒すべき徴候

受診のタイミング

消化管出血がある場合、直ちに医師の診察を受ける必要がありますが、出血の唯一の徴候が排便後にトイレットペーパーに血が付着しているだけの場合は別です。そのような場合に警戒すべき徴候がみられず、ほかに体調の異常がなければ、1~2日の遅れは問題になりません。

医師が行うこと

病歴聴取では、出血が起きている場所、出血の速度、出血の原因を正確に特定することに重点が置かれます。医師は、どれだけの血液(例えば小さじ数杯分や数個の塊)が失われたか、どのくらいの頻度で出血しているかを知る必要があります。吐血した場合、最初に嘔吐したときに血が出たのか、数回の嘔吐の後で初めて血が出たのかを尋ねます。

下血した場合、血液のみが出たのか、便、膿、粘液と混ざって血液が出たのか、単に便に血液が付着していたのかについて尋ねます。血性下痢の場合、最近の旅行歴や旅行以外で消化管の病気(例えば、食中毒)を引き起こすおそれのある他の病原体に接触した可能性について尋ねます。

次に医師は、腹部不快感、体重減少、出血しやすい、あざができやすいという症状と貧血の症状(筋力低下、疲れやすい[易疲労性]、めまいなど)について尋ねます。

医師は、現在または過去の消化管出血の有無と、以前の大腸内視鏡検査(観察用の柔軟な管状の機器を用いた大腸全体、直腸、肛門の検査)の結果を知る必要があります。炎症性腸疾患 炎症性腸疾患(IBD)の概要 炎症性腸疾患とは、腸に炎症が起き、しばしば腹痛と下痢が繰り返し起こる病気です。 炎症性腸疾患としては、主に以下の2種類の病気があります。 クローン病 潰瘍性大腸炎 この2つの病気には多くの共通点があり、ときに判別が難しいことがあります。しかし2つの病気にはいくつかの違いがあります。例えば、クローン病は消化管のほぼすべての部分に起こりうるの... さらに読む 、出血傾向、肝疾患があるかどうかと、出血または慢性肝疾患の可能性を高めるもの(薬[アスピリン、NSAID、抗凝固薬など]やアルコールなど)を使用しているかどうかを医師に伝える必要があります。

身体診察では、バイタルサイン(脈拍、呼吸数、血圧、体温など)、ショックまたは循環血液量減少を示す他の所見(心拍数増加、呼吸数増加、蒼白、発汗、尿量減少、錯乱)、および貧血に重点が置かれます。

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検査

検査が必要かどうかは、病歴聴取と身体診察の結果によって決まりますが、警戒すべき徴候の有無が特に重要になります。

消化管出血に対する検査には主に以下の4つの方法があります。

  • 血液検査と他の臨床検査

  • 上部消化管出血が疑われる場合の上部消化管内視鏡検査

  • 下部消化管出血に対する大腸内視鏡検査(ただし痔核による出血であることが明らかな場合を除く)

  • 出血が速いか重度の場合は血管造影検査

血算は、血液がどの程度失われたかを知るのに役立ちます。血小板数の減少は出血の危険因子です。その他の血液検査には、プロトロンビン時間(PT)、部分トロンボプラスチン時間(PPT)、肝機能検査があり、いずれも血液凝固の問題を検出するのに役立ちます。痔核による少量の出血であれば、多くの場合、血液検査は行われません。

吐血した場合や暗い色の物質(部分的に消化された血液の可能性がある)を嘔吐した場合、医師は鼻から胃の中に合成樹脂でできた細いチューブ(経鼻胃管― 消化管への挿管 消化管への挿管 消化管への挿管は、合成樹脂でできた柔軟な細いチューブ(経鼻胃管)を、鼻または口から胃や小腸の中へと挿入するものです。この処置は診断目的でも、治療目的でも用いられます。挿管は一般的に吐き気を引き起こすため、通常は鼻やのどの奥に麻酔薬のスプレーを噴霧します。目的に応じてチューブの長さや太さを変えます。... さらに読む 消化管への挿管 )を挿入し、胃の内容物を吸引することがあります。胃の内容物に血液が含まれていたり、ピンク色であったりする場合は、上部消化管出血が活発であることを示し、暗い色やコーヒーの出しがらのような物質である場合は、ゆっくり出血しているか出血が止まったことを示します。出血した直後でも、ときに血液の徴候が認められないことがあります。嘔吐はしていないものの、大量の下血があった(ただし存在が明らかな痔核からの出血ではない)場合は、上部消化管からの出血の可能性があるため、経鼻胃管が挿入されることがあります。

経鼻胃管で活発な出血の徴候が判明した場合、または上部消化管からの出血であることが症状から強く疑われる場合、医師は上部消化管内視鏡検査を行います。上部消化管内視鏡検査 内視鏡検査 内視鏡検査とは、柔軟な管状の機器(内視鏡)を用いて体内の構造物を観察する検査です。チューブを介して器具を通すことができるため、内視鏡は多くの病気の治療にも使うことができます。口から挿入する内視鏡検査では、食道(食道鏡検査)、胃(胃鏡検査)、小腸の一部(上部消化管内視鏡検査)が観察できます。肛門から挿入する内視鏡検査では、直腸(肛門鏡検査)... さらに読む では、内視鏡(柔軟な管状の機器)を用いて食道、胃、十二指腸(小腸の最初の部分)を観察して調べます。上部消化管内視鏡検査では、出血部位を観察するとともに、しばしば同時に治療することが可能で、多くの場合は経鼻胃管を挿入することなく行われます。

典型的な痔核の症状があれば、S状結腸内視鏡検査(内視鏡を用いて大腸の下部、直腸、肛門を調べる検査)を行うだけでよい場合があります。それ以外で血便がみられる場合は必ず大腸内視鏡検査(内視鏡を用いた大腸全体、直腸、肛門の検査)を受ける必要があります。

内視鏡検査(上部消化管と下部消化管の両方)や大腸内視鏡検査を行っても、出血の原因が判明しないことがまれにあります。出血の場所を特定するには、まだほかにも選択肢があります。また、小腸内視鏡検査を行うこともあります。出血が速いか重度の場合は、ときに血管造影検査 血管造影 血管造影検査は、X線を用いて血管の詳細な画像を描出する検査で、CT血管造影検査やMRアンギオグラフィー検査と区別するために「従来の血管造影」と呼ばれることもあります。血管造影の撮影を行いながら、医師が血管の異常を治療することも可能です。 血管造影では静止画像だけでなく動画(シネアンギオグラフィーといいます)も撮影でき、血液が血管内を流れる... さらに読む が行われます。血管造影検査では、造影剤(X線画像に写る物質)をカテーテルから動脈に注入します。この検査は上部消化管出血の診断に役立つとともに、ある種の治療(塞栓術や血管収縮薬の注入、 止血 止血 口から肛門までの消化管のいずれの部分でも、出血が起こることがあります。出血は肉眼で容易に見える場合(顕性)もあれば、量が少なすぎて見えない場合(潜在性)もあります。潜在性の出血(潜血)は、特別な化学物質を用いた便サンプルの検査でのみ検出されます。 嘔吐物中に血液がみられる場合(吐血)があり、この場合上部消化管(通常は胃または小腸の最初の部... さらに読む 止血 )も行えます。医師は、放射性マーカーで標識した赤血球を注射する検査(核医学検査 核医学検査 核医学検査では、放射性核種を用いて画像を描出します。放射性核種は不安定な原子で、エネルギーを放射線の形で放出することで安定した原子になろうとする性質があります。放射性核種の多くは高いエネルギーをガンマ線(人の手によらない、自然環境で発生するX線)または粒子(陽電子放出断層撮影で使用される陽電子など)の形で放出します。... さらに読む )を行うこともあります。放射性マーカーを特別なカメラでスキャンすることにより、出血のおおよその位置が分かることがあります。血管造影検査や手術を行う前に、CT血管造影検査 CT血管造影 CT検査では、X線源とX線検出器が患者の周りを回転します。最近の装置では、X線検出器は4~64列あるいはそれ以上配置されていて、それらが体を通過したX線を記録します。検出器によって記録されたデータは、患者の全周の様々な角度から撮影された一連のX線画像であり、直接見ることはできませんが、検出器からコンピュータに送信され、コンピュータが体の2... さらに読む CT血管造影 という検査も行う場合があります。この検査では、画像検査の一種であるCT(コンピュータ断層撮影)と放射線不透過性造影剤を用いて血管像を描出します。ときに出血部位が示されることもあります。

経口小腸造影を行って、一連の詳細な小腸のX線画像を撮影することがあります。他の選択肢としてビデオカプセル内視鏡検査 ビデオカプセル内視鏡検査 ビデオカプセル内視鏡検査とは、バッテリー駆動のカプセルを飲み込んで行う検査法です。このカプセルには1~2個の小さなカメラ、光源、送信器が搭載されています。腸の粘膜の画像が、ベルトや布製ポーチ内に設置した受信機に送信されます。何千もの画像が撮影されます。ビデオカプセル内視鏡検査は、消化管の隠れた出血や、内視鏡では評価が困難な領域である小腸の... さらに読む があり、小さなカメラを飲み込んで腸内を通過する間に画像を撮影します。ビデオカプセル内視鏡検査は特に小腸で有用ですが、結腸や胃では、臓器が大きすぎて内壁の良好な画像が得られないためあまり役に立ちません。

治療

消化管出血に対する治療には以下の2つの目標があります。

  • 静脈内に液体を投与することや、ときには輸血を行うことにより、失われた血液を補充する

  • 進行中の出血があれば止血する

吐血、血便、黒色便は、緊急事態とみなす必要があります。重度の消化管出血がある場合は、集中治療室で消化器専門医と外科医による診察を受ける必要があります。

輸液

重度の失血を突然起こした場合は、容態を安定させるため輸液が必要となったり、緊急輸血が必要になることもあります。血液凝固に異常がある場合は、血小板や新鮮凍結血の注入が必要な場合があります。

止血

ほとんどの消化管出血は治療を行わなくても止まります。しかし、ときに止まらないことがあります。出血の種類と場所から医師は使用する治療法を判断します。例えば、内視鏡を挿入し、電流を利用して熱を発生させる器具(電気焼灼術[しょうしゃくじゅつ])、ヒータープローブ、レーザー、またはある種の薬を注射する方法(硬化療法)を用いて消化性潰瘍出血を止められることがよくあります。内視鏡で出血が止められない場合は、手術が必要になる可能性があります。

食道静脈瘤 (食道にある静脈の拡張)に対しては、 内視鏡的結紮(けっさつ)術、硬化療法、 静脈瘤を圧迫するためのバルーンがついたチューブの留置、経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術 治療 門脈圧亢進症は、門脈(腸から肝臓に向かう太い静脈)とその分枝の血圧が異常に高くなる病気です。 欧米諸国で最も一般的な原因は、肝硬変(瘢痕化により肝臓の構造が歪み、機能が損なわれること)です。 門脈圧亢進症は、腹部の膨隆(腹水)、腹部の不快感、錯乱、消化管での出血につながります。... さらに読む などによって、止血が試みられます。食道静脈瘤の場合、止血を助けるためにオクトレオチドという薬が注入されることがあります。抗菌薬も投与されることがあります。

ときに、大腸内視鏡検査の際に、クリップや電気焼灼器の使用、ヒータープローブを用いた凝固、またはアドレナリン注射によって、憩室や血管異形成により発生した重度で進行中の下部消化管出血をコントロールできることがあります。ポリープは、ワイヤースネアまたは電気焼灼術により切除できます。これらの方法が機能しない場合や不可能な場合は血管造影( 口から肛門までの消化管のいずれの部分でも、出血が起こることがあります。出血は肉眼で容易に見える場合(顕性)もあれば、量が少なすぎて見えない場合(潜在性)もあります。潜在性の出血(潜血)は、特別な化学物質を用いた便サンプルの検査でのみ検出されます。 嘔吐物中に血液がみられる場合(吐血)があり、この場合上部消化管(通常は胃または小腸の最初の部... さらに読む )を行い、その際に、血管内にカテーテルを入れ、化学物質、ゼラチンでできたスポンジ状の小片、またはらせん状の針金を挿入して血管をふさぐことで出血を止めたり(塞栓術)、バソプレシンを注入して出血している血管への血流を減らしたりします。出血が持続している場合は手術が必要になることがあるため、出血している場所を特定することが重要です。

上部消化管出血では、出血のコントロールを助けるため、プロトンポンプ阻害薬を静脈内投与することがあります。

内痔核による出血は、ほとんどの場合自然に止まります。治療をしないと出血が止まらない場合は、肛門鏡検査を行って、痔核の周囲を輪ゴムで縛ったり(輪ゴム結紮法)、痔核に出血を止める物質を注射したり、電気焼灼術や手術を行うことがあります。

高齢者での重要事項

高齢者の軽度の出血では、痔核 痔核 痔核は直腸の下部や肛門の粘膜にある静脈が膨らみ、こぶ状になった状態(静脈瘤)です。 血圧の上昇により静脈の腫れが生じます。 肛門の内側または外側にしこりが生じ、痛んだり、出血したりします。 診断は、肛門鏡、S状結腸内視鏡、あるいは大腸内視鏡により肛門と直腸を検査して行います。 痔核のほとんどの症状は治療をしなくても消えますが、繊維摂取、便... さらに読む 痔核 大腸がん 大腸がん 大腸がんのリスクは、家族歴や食事に関する一部の要因(低繊維、高脂肪)によって高まります。 典型的な症状としては、排便時の出血、疲労、筋力低下などがあります。 50歳以上の人ではスクリーニング検査が重要です。 診断を下すために大腸内視鏡検査がよく行われます。 早期に発見された場合に最も高い治癒の可能性があります。 さらに読む 大腸がん が最も一般的な原因です。大出血では、消化性潰瘍 消化性潰瘍 消化性潰瘍(かいよう)とは、胃や十二指腸の内面が胃酸や消化液で侵食されて、円形やだ円形の傷ができた状態をいいます。 消化性潰瘍は、ヘリコバクター・ピロリ(Helicobacter pylori)感染や、胃や十二指腸の粘膜を衰弱させる薬によって生じることがあります。 潰瘍による不快感が生じたり消えたりしますが、この不快感は食べることで胃酸が... さらに読む 消化性潰瘍 憩室性疾患 憩室の病気の定義 憩室(けいしつ)の病気は、小さな風船のような袋(憩室)が消化管の特定の構造の層から突き出した状態を特徴とします。 憩室が発生する場所は、大腸(結腸)が群を抜いて最も多くなっています。結腸の内側の層が外側の筋層から突き出ると、憩室になります。 憩室は食道( 食道憩室)にもできることがありますが、胃にできることはまれです。メッケル憩室は、小腸... さらに読む (憩室炎など)、異常血管(血管異形成)が最も一般的な原因です。食道の拡張した静脈(食道静脈瘤)からの出血は、若い人より低頻度です。

高齢者は、大量の消化管出血にあまり耐えられません。医師は高齢者の診断を急ぎ、若い人の場合より治療を早く開始しなければなりません。若い人は、出血が繰り返しても高齢者より耐えられます。

要点

  • 下血は、上部消化管出血でも下部消化管出血でも発生します。

  • ほとんどの場合、出血は自然に止まります。

  • 治療をしないと出血が止まらない場合、通常は内視鏡が最初に選択されます。

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