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嚥下困難

執筆者:

Norton J. Greenberger

, MD, Brigham and Women's Hospital

最終査読/改訂年月 2018年 5月
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飲み込みに障害が生じること(嚥下[えんげ]困難)があります。嚥下困難では、食べものや飲みものがのど(咽頭)から胃へと正常に移動しません。のどと胃をつなぐ管(食道)の途中で食べものや飲みものが動かなくなったように感じます。嚥下困難をのどのしこり(球感覚 炎症性腸疾患(IBD)の概要 炎症性腸疾患とは、腸に炎症が起き、しばしば腹痛と下痢が繰り返し起こる病気です。 炎症性腸疾患としては、主に以下の2種類の病気があります。 クローン病 潰瘍性大腸炎 この2つの病気には多くの共通点があり、ときに判別が難しいことがあります。しかし2つの病気にはいくつかの違いがあります。例えば、クローン病は消化管のほぼすべての部分に起こりうるの... さらに読む )と混同してはならず、球感覚ではのどにしこりがある感じがしますが、飲み込みに支障はありません。

合併症

嚥下困難によって、口腔分泌物や飲食物を肺に吸い込む誤嚥(ごえん)が生じる可能性があります。誤嚥により急性肺炎が起こることがあります。誤嚥が長期間にわたり生じると、慢性肺疾患が発生することがあります。長期間にわたって嚥下困難がある人では、しばしば栄養不足や体重減少がみられます。

原因

ほとんどの人は飲み込みを当然のものと考えていますが、飲み込みは実際には複雑な過程です。嚥下が正常に行われるには、脳からの指令により、のどや食道にある多数の小さな筋肉の動きを無意識のうちに連動させなければなりません。これらの筋肉が強く収縮して、適切な順序で食べものを口からのどの奥へ押していき、さらに食道を通過させなければなりません。最後に、食道の下部が弛緩して、食べものが胃に入れるようにしなければなりません。そのため、嚥下困難は、以下のものによって生じる可能性があります。

  • 脳や神経系の病気

  • 全身の筋肉の病気

  • 食道の病気(物理的閉塞または運動障害)

嚥下困難を引き起こす脳や神経系の病気には、脳卒中 脳卒中の概要 脳卒中は、脳に向かう動脈が詰まったり破裂したりして、血流の途絶により脳組織の一部が壊死し(脳梗塞)、突然症状が現れる病気です。 脳卒中のほとんどは虚血性(通常は動脈の閉塞によるもの)ですが、出血性(動脈の破裂によるもの)もあります。 一過性脳虚血発作は虚血性脳卒中と似ていますが、虚血性脳卒中と異なり、恒久的な脳損傷が起こらず、症状は1時間... さらに読む パーキンソン病 パーキンソン病 パーキンソン病は、中枢神経系(脳と脊髄)の特定の領域がゆっくりと進行性に変性していく病気です。特徴として、筋肉が安静な状態にあるときに起こるふるえ(安静時振戦)、筋肉の緊張度の高まり(こわばり、筋強剛)、随意運動が遅くなる、バランス維持の困難(姿勢不安定)などがみられます。多くの患者では、思考が障害され、認知症が発生します。 パーキンソン病は、動きを協調させている脳領域の変性によって起こります。... さらに読む パーキンソン病 多発性硬化症 多発性硬化症(MS) 多発性硬化症では、脳、視神経、脊髄の髄鞘(ずいしょう)(ほとんどの神経線維を覆っている組織)とその下の神経線維が、まだら状に損傷または破壊されます。 原因は解明されていませんが、免疫系が自分の体の組織を攻撃する現象(自己免疫反応)が関与していると考えられています。 多発性硬化症の患者のほとんどは、健康状態が比較的良好な期間と症状が悪化する期間を交互に繰り返しますが、時間の経過とともに、多発性硬化症は徐々に悪化していきます。... さらに読む 筋萎縮性側索硬化症 筋萎縮性側索硬化症(ALS)とその他の運動ニューロン疾患(MND) 運動ニューロン疾患は、筋肉の運動を開始させる神経細胞が進行性に変性することを特徴とします。その結果、これらの神経に刺激されていた筋肉も萎縮し、正常に機能しなくなります。 筋萎縮性側索硬化症(ルー・ゲーリッグ病)は、最も一般的な運動ニューロン疾患です。 通常は、筋力の低下や萎縮が起こって、動きが固くなり、ぎこちなくなります。 医師は主に診察結果からこの病気を疑い、筋電図検査、神経伝導検査、MRI検査、血液検査の結果を参考にして診断を確定し... さらに読む (ALS)などがあります。これらの病気になると、典型的には嚥下困難に加えて他の症状も現れます。多くの場合、これらの病気はすでに診断されています。

嚥下困難を引き起こす全身の筋肉の病気には、重症筋無力症 重症筋無力症 重症筋無力症は、神経と筋肉の間の信号伝達が妨げられる自己免疫疾患で、筋力低下の発作を引き起こします。 重症筋無力症は、免疫系の機能不全により起こります。 通常、まぶたの下垂と複視が起こり、運動後は筋肉の著しい疲労と筋力低下が起こります。 診断を確定するためには、アイスパックや安静によってまぶたの下垂が軽減するかをみる検査、筋電図検査、血液検査が役立ちます。 筋力を速やかに改善できる薬や、病気の進行を遅らせる薬があります。 さらに読む 皮膚筋炎 自己免疫性筋炎 自己免疫性筋炎は、筋肉の炎症と筋力低下(多発性筋炎)または皮膚と筋肉の炎症(皮膚筋炎)を引き起こす自己免疫リウマチ疾患のグループです。 筋肉が損傷すると筋肉痛が発生し、筋力低下によって、肩より上に腕を上げること、階段を昇ること、または座った姿勢から立ち上がることが困難になることがあります。 医師は、筋肉の酵素(筋酵素)の血中濃度を調べ、場合によっては筋肉の電気的活動性を検査し、筋肉のMRI(磁気共鳴画像)検査、筋肉組織の一部を採取して調... さらに読む 自己免疫性筋炎 筋ジストロフィー 筋ジストロフィーと関連疾患に関する序 筋ジストロフィーとは、正常な筋肉の構造と機能のために必要な遺伝子の1つ以上に異常があるために、様々な重症度の筋力低下を引き起こす遺伝性筋疾患の総称です。顔面肩甲上腕型筋ジストロフィーは、最も多くみられる病型の筋ジストロフィーです。デュシェンヌ型筋ジストロフィーは、2番目に多くみられる最も重症の病型です。ベッカー型筋ジストロフィーは、デュシ... さらに読む などがあります。

物理的閉塞は、食道がん 食道がん 食道がんは、食道(のどと胃をつなぐ管)の壁の内側を覆っている細胞から発生します。 特定の種類の食道がんでは、タバコの使用と飲酒、ヒトパピローマウイルス感染、特定の食道の病気が主要な危険因子です。 典型的な症状としては、嚥下(えんげ)困難、体重減少、後に痛みがよくみられます。 診断は内視鏡検査の結果に基づいて下されます。 早期に発見されないかぎり、ほぼすべてのケースで死に至ります。 さらに読む 食道がん 、食道の内側を横切る組織の 下部食道輪 下部食道輪は、下部食道に狭窄(きょうさく)を起こし、ほとんどの場合は生まれたときから存在します。 食道は、のど(咽頭)から胃までをつなぐ中空の管です。(食道閉塞の概要も参照のこと。) 一部の下部食道輪は、胃酸逆流や飲み込みが不完全だった錠剤に起因する食道の炎症(びらん性食道炎)によって生じることがあります。 正常な下部食道の直径は約2センチメートルです。しかし、下部食道輪(硬い組織の輪)によって直径が約1... さらに読む 下部食道輪 ウェブ 食道ウェブ 食道ウェブは、食道の上部に形成された薄い膜で、嚥下困難を引き起こすことがあります。 (食道閉塞の概要も参照のこと。) 食道は、のど(咽頭)から胃までをつなぐ中空の管です。 食道ウェブはまれにしか起こりませんが、重度の鉄欠乏性貧血を治療しなかった人で最も多く起こります。貧血に食道ウェブが合併する理由は不明です。上部食道にウェブがあると、通常は固形物が飲み込みにくくなります。 この問題に最適な診断法は通常、食道造影検査です。この検査では、バ... さらに読む 食道ウェブ 、慢性的な酸逆流や腐食性液体の摂取による食道の瘢痕化(はんこんか)によって起こります。ときには甲状腺腫大、胸部の太い動脈の膨らみ(大動脈瘤)、胸部中央の腫瘍などで、周辺の臓器や構造によって食道が圧迫されることもあります。

食道運動障害には、アカラシア アカラシア アカラシアとは、食道のリズミカルな収縮(ぜん動)がみられないか弱くなり、下部食道括約筋が正常に弛緩(しかん)しなくなり、下部食道括約筋の静止圧が上昇する病気です。 この病気の原因は通常は不明ですが、ウイルスにさらされた後に発生することがあります。 アカラシアの主な症状は嚥下困難です。 診断は内圧検査と食道造影検査の結果に基づいて下されます。 治療の目標は症状の緩和であり、具体的には、下部食道括約筋をバルーンで拡張する、括約筋の筋線維を切... さらに読む (食道のリズミカルな収縮が著しく減少し、下部食道の筋肉が正常に弛緩しなくなり、食べものが胃に移動しなくなる)や食道けいれん 食道けいれん 食道けいれんは、ぜん動(波のように進む筋肉のリズミカルな収縮)が障害される病気です。 この病気の原因は分かっていません。 症状としては、胸痛や嚥下困難などがあります。 診断は食道造影検査と内圧検査の結果に基づいて下されます。 治療法としては、カルシウム拮抗薬のほか、ときにボツリヌス毒素の注射などを行います。 さらに読む などがあります。全身性強皮症 全身性強皮症 全身性強皮症は、皮膚、関節、内臓の変性変化と瘢痕化、および血管の異常を特徴とする、まれな慢性自己免疫リウマチ疾患です。 指が腫れる、間欠的に指が冷たくなり青く変色する、関節が永続的に(通常は曲がった状態で)固まる(拘縮)などの症状のほか、消化器系、肺、心臓、腎臓の損傷が発生することがあります。 多くの場合、患者の血液中には自己免疫疾患に特徴的な抗体が認められます。 全身性強皮症に対する根治的な治療法はありませんが、症状と臓器機能障害に対... さらに読む 全身性強皮症 (強皮症)により運動障害が起こることもあります。

評価

嚥下困難があっても、必ずしも直ちに医師による評価が必要なわけではありません。以下では、どのようなときに医師の診察を受ける必要があるか、また受けた場合に何が行われるかについて説明しています。

警戒すべき徴候

嚥下困難がみられる場合は、特定の症状や特徴に注意が必要です。具体的には以下のものがあります。

  • 物理的な完全閉塞の症状(よだれや一切飲み込めないなど)

  • 体重減少が起こる嚥下困難

  • ものを飲み込むときの痛み(嚥下痛)

  • 神経、脊髄、脳の機能における新たな問題(特にあらゆる筋力低下)

受診のタイミング

警戒すべき徴候がみられる人は、直ちに医師の診察を受ける必要がありますが、警戒すべき徴候が体重減少だけの場合は例外です。そのような場合、1週間程度の遅れは問題になりません。

嚥下困難があるものの警戒すべき徴候がみられない場合は、約1週間以内に医師の診察を受ける必要があります。しかし、食べたり飲んだりしたときに必ずせきが出たり、のどが詰まったりする場合は、より早期に診察を受ける必要があります。

医師が行うこと

病歴聴取の際、医師は以下のことについて質問します。

  • 固形物か液体か、またはその両方が飲み込みにくいことがあるか

  • 食べものが鼻から出ることはないか

  • 口からよだれや食べものがこぼれることはないか

  • 食べるとせきが出たり、のどが詰まったりすることはないか

液体も固形物も同程度に飲み込みにくい場合は、食道運動障害の可能性が高くなります。最初に固形物の飲み込みが徐々に困難になり、その後に液体の飲み込みが困難になる場合は、腫瘍などで、物理的閉塞が悪化していっている可能性があります。意図せずに食べものが鼻や口から出る場合は、食道の問題ではなく、神経や筋肉の問題が疑われます。

医師は、神経筋疾患、消化管疾患、結合組織疾患を疑わせる症状がないか調べます。主な神経筋症状には、体の一部(腕や脚など)の持続性の筋力低下または運動時に発生し休むと軽減する間欠的な筋力低下、歩行障害や平衡障害、リズミカルに震える不随意の動き(振戦)、発声困難などがあります。嚥下困難を引き起こす病気が患者に確認されているかどうかも医師は知る必要があります( 嚥下困難の主な原因と特徴 嚥下困難の主な原因と特徴 飲み込みに障害が生じること(嚥下[えんげ]困難)があります。嚥下困難では、食べものや飲みものがのど(咽頭)から胃へと正常に移動しません。のどと胃をつなぐ管(食道)の途中で食べものや飲みものが動かなくなったように感じます。嚥下困難をのどのしこり(球感覚)と混同してはならず、球感覚ではのどにしこりがある感じがしますが、飲み込みに支障はありません。 嚥下困難によって、口腔分泌物や飲食物を肺に吸い込む誤嚥(ごえん)が生じる可能性があります。誤嚥... さらに読む )。

次に身体診察を行います。身体診察では、神経学的診察を重点に行いますが、栄養状態および皮膚や筋肉に異常がないかにも医師は注意します。身体診察の際、医師は以下のことを調べます。

  • 安静時に振戦がみられるか

  • 筋力(眼、口、顔の筋肉を含む)

  • 活動が低下した人での反復動作(まばたき、声を出して数える)の能力(これらの能力がどの程度の速度で悪化するか調べる)

  • 歩き方とバランス

  • 皮膚に発疹、肥厚、質感の変化がないか(特に指先)

  • 筋肉の萎縮や皮膚の下の明白なひきつり(線維束性収縮)がないか、触診で圧痛がないか確認

  • 首に甲状腺腫大やその他の腫瘤がないか

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検査

以下の検査を行うことがあります。

  • 上部消化管内視鏡検査

  • 食道造影検査

症状から完全閉塞のおそれがない場合、医師は通常、バリウム液(X線画像で確認できる)を飲んでもらい、X線検査を行います(食道造影検査)。一般的には、最初に純粋なバリウム液を飲み、次に主にマシュマロやクラッカーなどの物質と混合したバリウム液を飲みます。食道造影 X線検査 消化器系の問題の評価にはX線検査がよく使われます。標準的なX線検査では、特別な準備は何も必要ありません( 単純X線検査)。消化管に閉塞や麻痺がある場合や、腹腔内のガスの分布が異常な場合は、通常は標準的なX線検査で明らかになります。また、肝臓、腎臓、脾臓の腫大も標準的なX線検査で明らかになります。 下部消化管造影検査では、多くの場合、標準のX線検査より多くの情報が得られます。味つけした液体バリウムまたはバリウムでコーティングした食べものを... さらに読む 検査で閉塞が疑われる場合、医師は通常次に上部消化管内視鏡検査を行って、原因を探します(特にがんの可能性を否定する)。食道造影検査で異常がない場合や運動障害が疑われる場合、医師は食道運動の検査を行います。食道運動の検査では、多くの圧力センサーが付いた細いチューブを飲み込みます。飲み込むと、食道が正常に収縮しているかどうか、下部食道で正常に弛緩しているかどうかが圧力センサーによって分かります。

治療

嚥下困難に対しては、具体的な原因を治療するのが最善の方法です。

嚥下困難の症状緩和を助けるために、通常は、食べものの一口量を少なくしてよく噛むよう医師から助言されます。

脳卒中で嚥下困難になった場合は、リハビリテーション専門医による治療が有益な可能性があります。リハビリテーションの方法としては、食べるときの頭の位置の変更、嚥下筋の再トレーニング、口腔内の食べもののかたまりを収容する能力を改善する運動、舌の筋力強化運動および協調運動を行うことがあります。

嚥下すると常にのどが詰まるリスクが高い場合は、食事を停止して、腹壁から胃または小腸に挿入した栄養チューブで栄養を補給することがあります。

高齢者での重要事項

咀嚼、嚥下、味覚、意思の疎通には、口、顔、首の神経と筋肉の機能が完全で協調する必要があります。特に口の運動機能が、健康な人でも加齢に伴ってかなり低下します。機能の低下は、以下のようにいくつかの形で起こることがあります。

  • 加齢とともに、咀嚼に必要な筋肉の力や協調が減少し、特に部分入れ歯や総入れ歯の人に多くみられます。この減少によって、より大きな食物片を飲み込む傾向が生じることがあり、のど詰まりや誤嚥のリスクが増加する可能性があります。

  • 加齢とともに、食べものが口からのどへ移動するのにかかる時間が延びるため、誤嚥の可能性が高まります。

加齢に伴う変化が生じた後の口腔運動障害で最も一般的な原因は、神経筋疾患(糖尿病、脳卒中、パーキンソン病、筋萎縮性側索硬化症、または多発性硬化症に起因する、脳神経障害など)です。ときに、治療が口腔運動障害の一因となることがあります。例えば、薬(抗コリン薬や利尿薬など)、頭頸部への放射線療法、化学療法により、唾液の分泌が大きく損なわれることがあります。唾液分泌の減少(唾液分泌減退)は、嚥下の遅れおよび嚥下障害の主な原因です。

口腔運動障害または口の機能障害がみられる場合は、通常の担当医に加えて、歯科補綴学、リハビリテーション医学、言語病理学、耳鼻咽喉科学、消化器病学の各専門医による治療も受けます。

要点

  • 嚥下困難の患者には、一般的に上部消化管内視鏡検査または食道造影検査が必要です。

  • 内視鏡検査や食道造影検査で正常な場合や運動障害が疑われる場合、医師は食道運動の検査を行います。

  • 原因を対象とした治療が行われます。

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