オピオイド使用障害とリハビリテーション

メサドンやブプレノルフィン（オピオイド作動薬・拮抗薬）などの経口オピオイド薬を用いる長期維持療法は，用量漸減によるオピオイド置換の代替療法である。経口オピオイド薬は，嗜癖者の薬物供給問題を解消して嗜癖者を社会的に有用な存在とすることにより，顕著なまたは過鎮静を生じることなく離脱症状と薬物渇望を抑制する。

米国では，何千人ものオピオイド依存者が認可されたメサドン維持療法プログラムを受けている。その多くでこれらのプログラムが成果を上げている。しかしながら，参加者はオピオイド摂取を継続しているため，社会にはこれらのプログラムに賛同しない人も多い。

適格基準には以下が含まれる：

• オピオイドの薬物スクリーニング検査で陽性を示す

• オピオイドの1年を超える継続使用またはさらに長期にわたる間欠的使用による身体依存が認められる

• 離脱症状の証拠または薬物使用を確認できる身体所見がある

医師と患者は，離脱（解毒）とオピオイド維持療法のどちらのアプローチが適応となるかを判断する必要がある。一般に，重度の慢性的な依存を繰り返している患者では，オピオイド維持療法の方がはるかによい結果が得られる。重度のオピオイド依存がみられる患者では，離脱と解毒は短期的には効果的となるが，転帰は不良である。どちらのコースを選ぶにしても，継続的カウンセリングと支持療法を併用する必要がある。

メサドンがよく使用される。医師はこの代替療法を開始してよいが，その後は認可されたメサドン治療プログラムでメサドンの使用を監督しなければならない。

維持療法にブプレノルフィンを用いる例が増えてきている。その有効性はメサドンと同等であり，ブプレノルフィンは受容体を遮断するため，ヘロインや他のオピオイドの違法な同時使用を抑止する。ブプレノルフィンは，特別に必要な訓練を受けて連邦政府の認定を受けた医師（プライマリケア医を含む）により診療所ベースの治療として処方が可能である。

ブプレノルフィンの典型的な用量は8mgまたは16mgの舌下錠，1日1回である。メサドン診療所に通院する必要がなくなるため，この選択肢を希望する患者が多い。ブプレノルフィンもナロキソンとの合剤として入手可能であり，ナロキソンの追加により，オピオイドの違法使用がさらに防止される可能性がある。この合剤は診療所ベースの治療で使用される。

US Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA)では，ブプレノルフィンおよび薬剤を処方するための特例条項が適用されるために必要な訓練についてのさらなる情報が提供されている。ブプレノルフィンを解毒または維持療法に使用するためのプロトコルは，US Department of Health and Human Services（米国保健福祉省）でダウンロード可能である。

ナルトレキソンはオピオイド拮抗薬であり，ヘロインおよびその他のオピオイドの作用を遮断する。通常，50mgを経口で1日1回，または350mgを経口で週2～3回に分けて投与する。月1回筋肉内注射するデポ剤も入手可能である。ナルトレキソンはオピオイド拮抗薬であり，オピオイド受容体に対する直接的なアゴニスト作用がないため，オピオイド依存患者，特に慢性再発性オピオイド依存が認められる患者に対するナルトレキソンの使用は容認できないことが多い。これらの患者には，オピオイド維持療法の方がかなり効果的である。

あまり重度でない依存患者，早期オピオイド依存患者，および断薬維持の意欲が強い患者には，ナルトレキソンが有用と考えられる。例えば，オピオイド依存があり，オピオイド使用が持続すれば将来的に職を失うリスクが高い医療従事者は，ナルトレキソンの非常によい適応となりうる。

酢酸レボメタジル（levomethadyl acetate）（LAAM）は，メサドンに近縁の長時間作用型オピオイドであるが，一部の患者でQT間隔異常を引き起こすため，もはや使用されない。LAAMは週3回に限り使用可能であったが，それにより毎日の通院または薬物の持ち帰りに伴う費用や煩わしさが軽減できた。LAAM 100mg，週3回がメサドン80mg，1日1回と同等である。

オピオイド依存の治療の大半は外来，一般的には認可されたオピオイド維持療法プログラムで行われるが，医師の診療所で行われる例が増えている。

Samaritan Daytop VillageやPhoenix Houseなどの施設が先駆となった治療共同体の概念は，共同居住施設での薬物を用いない治療であり，薬物使用者はそこで，生活を立て直すための訓練や教育，新たな方向づけを受ける。居住は通常15カ月である。こういった共同体で救済された患者や，すっかり変化した患者がいる。しかしながら，早期脱落率は極めて高い。こうした共同体がどれだけうまく機能するか，どれだけ多く開設されるか，社会からの資金提供がどの程度になるかという疑問に対する答えはまだ出ていない。