高山病は，高地における酸素利用可能量の減少により引き起こされる。急性高山病（acute mountain sickness：AMS）は最も軽度な型であり，頭痛に加え1つ以上の全身症状（例，疲労，消化管症状，持続するめまい）を伴うことを特徴とする。これは高地に赴くハイカーやスキーヤーなどに生じることがある。高地脳浮腫（high-altitude cerebral edema：HACE）は脳症の一形態であり，一方，高地肺水腫（high-altitude pulmonary edema：HAPE）は非心原性肺水腫の一形態で重度の呼吸困難と低酸素血症を引き起こす。高山病の診断は臨床的に行う。軽度のAMSの治療には，鎮痛薬とアセタゾラミドまたはデキサメタゾンを用いる。重度のAMSでは，下山および酸素補給（利用可能な場合）が必要となる。HACEおよびHAPEは共に生命を脅かす可能性があり，直ちに下山する必要がある。加えて，HACEに対してデキサメタゾンが，HAPEに対してニフェジピンまたはホスホジエステラーゼ阻害薬が有用である。あらゆる形態の高山病を予防する最善の方法は，ゆっくりと高度を上げることであり，また，AMS予防に最もよく用いられる薬剤はアセタゾラミドである。
高度が上がるにつれて気圧は低下するが，大気中の酸素含有率は一定のままである；したがって，酸素分圧は高度に伴って減少し，高度5800メートル（19,000フィート）では海面レベルの約半分となり，エベレスト山（8852メートル［29,000フィート］）では海面レベルの約3分の1となる。
ほとんどの人は，1日に1500～2000メートル（5000～6500フィート）まで問題なく登高可能であるが，2500メートル（8000フィート）まで登高した場合は約20％が，3000メートル（10,000フィート）では約40％が何らかの形態の高山病，最も一般的にはAMSを発症する。高度を上げる速度，最高到達高度および睡眠時の高度は，この疾患が発生する可能性に影響する。
危険因子
病態生理
重度の急性低酸素血症では，ほんの数分で中枢神経系の機能が変化する可能性があるが，急性高山病は一定の高度への上昇の後，1～5日間程度で発症する。
急性高山病（AMS）および高地脳浮腫（HACE）の発生機序は，この分野におけるかなりの研究が行われているにもかかわらず，いまだ不明である。これらの疾患は，同じ病態生理の結果として発症したものである可能性が高く，重症度の異なる一連の病態の一部であって，HACEはその中でも最も重症度の高い疾患と考えられる。AMSでは，様々な刺激による三叉神経血管系の活性化が関与している可能性がある一方で，HACEでは血液脳関門の漏出および頭蓋内圧亢進が関与している。
高地肺水腫（HAPE）は低酸素状態による肺動脈圧の上昇が間質性および肺胞性の肺水腫を引き起こすことによって発生し，酸素化が障害される。小血管には低酸素性の血管収縮がまだらに生じ，圧の上昇，毛細血管壁の損傷，および収縮の小さい部位における毛細血管からの漏出が起こる。交感神経亢進などの他の要因も関与しうる。
長期間の高地居住者が，低所に短期間滞在して戻った際にHAPEを発症することもあり，これはリエントリー型の肺水腫（reentry pulmonary edema）と呼ばれる。最近の報告では，長期間の高地居住者は，たとえ低所に行って高地に戻るということがなくても，非心原性肺水腫を発症する可能性があることが示唆されている（高地居住者HAPEと呼ばれる）。
高地順化
高地順化とは，身体が高地における低酸素状態を許容できるようになるための一連の統合的な反応である。ほとんどの人は，3000メートル（10,000フィート）までの高地に数日間で妥当なレベルまで順化する。高度が上がるほど，順化には時間がかかる。しかしながら，5100メートル（17,000フィート）を超える地点での長期滞在に完全に順化できる人はいない。
高地順化の特徴には持続的な過換気があり，これにより肺胞および動脈の酸素分圧が上昇するが，呼吸性アルカローシスも引き起こされる。血液pHは，重炭酸が尿中に排泄されるにつれ，数日以内に正常化する傾向がある；pHが正常化するにつれ，換気はさらに増加する。心拍出量は最初は増加し，時間の経過とともにベースライン値に戻る；赤血球量および有酸素運動の耐容能も数週間かけて増加する。
症状と徴候
急性高山病は，高山病の中でも圧倒的に頻度の高い病型である。
急性高山病（AMS）
AMSは，高度が2440メートルを超えない限り発生する可能性は低いが，感受性が高い個人では，より低い高度でも発生する可能性がある。頭痛に加えて，疲労，消化管症状（食欲不振，悪心，嘔吐），または持続するめまいのうち，少なくともいずれか1つを伴うことを特徴とする。睡眠障害は，以前はAMSの一症状と考えられていたが，現在ではもはや診断基準の1つとは考えられていない。一般的に，高度を上げてから6～10時間後に発症し，ほとんどの場合，24～48時間で軽快する。AMSはスキー場でよくみられ，患者は過度の飲酒（二日酔い）やウイルス性疾患によるものと誤認することがある。
高地脳浮腫（HACE）
まれにHACEが発生することがある。著しい脳浮腫は頭痛のほか，錯乱，眠気，昏迷，昏睡を伴うびまん性脳症として発症する。歩行失調が信頼できる初期徴候である。痙攣発作，局所神経脱落症状（例，脳神経麻痺，片麻痺），発熱，髄膜刺激徴候がみられることはまれであり，他の診断を考慮すべきである。乳頭浮腫および網膜出血が生じる可能性があるが，診断には必要ない。HACEは迅速に治療しなければ，2～3時間以内に昏睡および死亡に至ることがある。
高地肺水腫（HAPE）
HAPEは通常，2500メートル（8000フィート）を超える高度に急速に達した後24～96時間で発生し，高山病による死亡の大部分を占める。AMSが先行することもあるが，高山病の他の所見がみられない場合でも単独で発生する可能性がある。
最初は，労作時呼吸困難，労作耐容能の低下，乾性咳嗽が生じる。後に，呼吸困難が軽度の動作時や安静時にみられる。ピンクまたは血性の喀痰，および呼吸窮迫が後期の所見である。診察時に，チアノーゼ，頻脈，頻呼吸，微熱（38.5℃未満）がよくみられる。通常は局所性またはびまん性の断続性ラ音が聴取される（ときに聴診器なしに聴取可能）。HAPEは急速に悪化しうる；HAPEを迅速に治療しなければ，数時間以内に昏睡および死亡に至ることがある。
その他の臨床像
末梢および顔面の浮腫が，高山病ではない場合でも，高地では多くみられる。
頭痛もまた，他のAMSの症状を伴わずに，起こることが多い。
網膜出血が2700メートル（9000フィート）程度で発生する可能性があり，5000メートル（16,000フィート）以上でよくみられる。黄斑部で発生しない限り，通常は無症状であるが，黄斑部で発生した場合には，典型的には痛みを伴わない視覚障害として現れる；数週間で消失し，後遺症も伴わない。症状を伴う網膜出血が発生した場合には高度を下げ，網膜出血が消失するまでさらに高度を上げることは禁忌である。
放射状角膜切開術（LASIK）を受けた人は，高度5000メートル（16,000フィート）以上で重大な視覚障害を起こすことがある。これらの症状は下山後，急速に消失する。
慢性高山病（Monge病）は，長期間の高地居住者に生じる疾患であり，極度の赤血球増多，疲労，呼吸困難，疼きと痛み，およびチアノーゼを特徴とする。この疾患はしばしば肺胞低換気に関連する。患者は低地まで下山すべきであり，可能であればそこに恒久的にとどまるべきであるが，これは経済的理由により不可能であることが多い。瀉血を繰り返すことが多血症の軽減に役立つ可能性がある。一部の患者では，アセタゾラミドによる長期の治療が改善につながる。
診断
臨床的評価
高地脳浮腫および高地肺水腫では，昏睡および死に至ることを避けるため，迅速に診断して治療を開始することが必須である。
高山病の診断は通常は臨床的に行う；臨床検査は通常は不要であり，おそらく行うこともできない。ただし，画像検査が施行できる場合には，HAPEに，ときにはHACEに有用なことがある。HAPEでは，低酸素血症が重度であることが多く，パルスオキシメトリーで飽和度40～70％となるが，これはどの高度で発症したかに依存する。胸部X線では，心臓の大きさは正常であり，斑状の肺水腫が認められる。HACEは，病歴および臨床所見により，頭痛および昏睡の他の原因（例，感染，脳出血，コントロール不良の糖尿病）と通常は鑑別可能である；鑑別できなければ，頭部のCTまたはMRIが他の原因除外に役立つ。HACEにおける微小出血などのMRI所見は，発症後何カ月も持続することがあるため，高所への旅行から戻った後のHACEの確認に役立つ。レイク・ルイーズ（Lake Louise）急性高山病スコアはAMSの診断に利用できるツールであるが，主に診療よりも研究を目的として設計されたものである(1)。
診断に関する参考文献
Roach RC, Hackett PH, Oelz O, et al: The 2018 Lake Louise acute mountain sickness score.High Alt Med Biol 19(1):4-6, 2018.doi: 10.1089/ham.2017.0164
治療
軽症または中等症の急性高山病は，登頂を中止し，水分補給と非オピオイド鎮痛薬のほか，ときにアセタゾラミドまたはデキサメタゾンも用いて治療する。
重度の急性高山病は，高度を下げ，水分補給を行い，非オピオイド鎮痛薬とアセタゾラミドまたはデキサメタゾンにより治療する。
高地脳浮腫（HACE）および高地肺水腫（HAPE）では，直ちに高度を下げ，酸素，薬物，および加圧により治療する。
急性高山病（AMS）
患者は高度を上げるのを止め，症状が消失するまで労作を減らすべきである(1, 2)。その他の治療には，水分補給，および頭痛に対する非オピオイド鎮痛薬などがある。重度の症状や従来の適切な方法で消失しない症状に対しては，500～1000メートル（1650～3200フィート）高度を下げることがしばしば速やかな効果を示す。アセタゾラミド250mg，1日2回の経口投与が，症状を軽減し，睡眠を改善しうる。デキサメタゾン2～4mg，6時間毎の経口投与，筋肉内投与，または静脈内投与もまた，AMSの症状の治療に非常に効果的である。
高地脳浮腫（HACE）および高地肺水腫（HAPE）
患者を低地まで直ちに下山させるべきである。ヘリコプターによる下山が救命手段となりうる(1)。下山が遅れる場合は，患者を休ませ，酸素の投与を行うべきである。下山が不可能な場合は，酸素（酸素飽和度を > 90％に上昇させるため），薬物，および携帯用高圧バッグ内での加圧が時間をかせぐのに役立つが，下山に代わるものではなく，下山を遅らせるべきではない。
HACE（および重症のAMS）に対しては：
デキサメタゾン
HACE（および重症のAMS）に対して，デキサメタゾンを最初8mg，続いて4mg，6時間毎の投与が有効となりうる。デキサメタゾンは経口で投与すべきであるが，もし不可能である場合には筋注または静注で投与してもよい。アセタゾラミド250mg，経口，1日2回を追加してもよい。重症度にもよるが，HACEは完全に回復するまでに数時間から数週間を要する可能性がある。
HAPEに対しては：
ニフェジピンまたはホスホジエステラーゼ阻害薬
ニフェジピン30mgの徐放性製剤，経口，12時間毎は肺動脈圧を低下させ，有益であるが，合併症として全身性低血圧が生じる可能性がある。ニフェジピンの代わりに，ホスホジエステラーゼ阻害薬，例えばシルデナフィル（50mg，経口，12時間毎）またはタダラフィル（10mg，経口，12時間毎）などが用いられることもある。利尿薬（例，フロセミド）は効果がなく，また多くの患者が同時に体液量の減少を来しているため，禁忌である。HAPEでは心臓は正常であり，ジゴキシン，およびアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬による後負荷軽減は完全に無効である。下山により迅速に治療された場合，患者は通常24～48時間以内にHAPEから回復する。下山中の労作は避けるべきである。HAPEの患者のうち，滞在地域に十分な医療資源があり（例，スキー場周辺），家族または友人が十分に注意深く患者を観察できる場合には，酸素投与により退院させることができる。HAPEのエピソードが一度でもみられた患者は再発する可能性が高く，注意を促すべきである。
パール＆ピットフォール
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治療に関する参考文献
Luks AM, Auerbach PS, Freer L, et al: Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2019 Update.Wilderness Environ Med.doi.org/10.1016/j.wem.2019.04.006
Bartsch P, Swenson ER: Acute high-altitude illnesses.N Engl J Med 347(19):1477-82, 2002. doi: 10.1056/NEJMcp1214870
予防
高度を徐々に上げる
ときにアセタゾラミドまたはデキサメタゾン
体力は高地でのより多くの労作を可能とするが，いずれの型の高山病も予防するものではない。十分な水分摂取の維持は，急性高山病（AMS）の予防にはつながらないものの，AMSと非常によく似た症状を来す脱水の予防にはなる。オピオイドや大量のアルコールの摂取は，特に就寝直前には，避けるべきである。
高度の上昇
最も重要な対策は高度を徐々に上げることである(1, 2)。2500メートル（8000フィート）以上で活動するには段階的な上昇が不可欠である。3000メートル（10,000フィート）を超える標高の場合，登山者は睡眠時の高度を1日当たり500メートル（1600フィート）以上は上げないようにすべきであり，3～4日毎に休息日（すなわち，前日と同じ高度で睡眠をとる日）を設けるべきである。1日の登攀が500mを超えなければならない場合（後方支援や地形上の理由で），全登攀期間中の平均登攀速度が1日あたり500m未満になるように休息日を追加するべきである。休息日には，身体活動に従事したり，さらに高度を上げることも可能であるが，睡眠時には高度を下げるようにすべきである。症状を呈することなく登高する能力には個人差がある；登山隊は最も遅いメンバーのペースに合わせるべきである。
順化は低地で数日後に徐々に失われるため，登山者がこの期間を経過した後で再び高地に戻る場合には，再度徐々に高度を上げるべきである。
薬物
アセタゾラミド125～250mg，経口，12時間毎の投与により高山病の発生率が低下する。徐放性カプセル（500mg，1日1回）も利用可能である。最近の報告では，62.5mgの低用量を12時間ごとに経口投与することが効果的であることが示唆されているが，この方法を実際に採用するにはさらなる研究が必要である。アセタゾラミドは登山前夜に開始できる；炭酸脱水酵素を阻害し，換気を増大させることにより効果を発揮する。アセタゾラミド125mg，経口，就寝時の投与は周期性呼吸（高地での睡眠時にはほぼ例外なくみられる）を減少させ，血中酸素濃度の急激な下降を防ぐことができる。
サルファ剤にアレルギーのある患者は，アセタゾラミドに対する交差反応が生じるリスクがわずかにある；このような患者では医療サービスが受けられないような高地に赴く前に監視下でのアセタゾラミドの試験投与を考慮すべきである。アセタゾラミドはサルファ剤によるアナフィラキシーの既往がある患者に投与すべきでない。アセタゾラミドは指のしびれ感や錯感覚を起こすことがある；これらの症状は良性であるが，煩わしいことがある。アセタゾラミド服用者は炭酸飲料の味がわからなくなる。
デキサメタゾン2mg，経口，6時間毎（または4mg，経口，12時間毎）がアセタゾラミドの代替である。
高地で睡眠をとる際の低流量酸素は効果的であるが，不便であり，調達や輸送が困難なことがある。
高度を上げる速度を緩めることに加え，高地肺水腫を過去に発症したことのある患者は，徐放性ニフェジピン30mg，経口，1日2回，またはタダラフィル10mg，経口，1日2回による予防を考慮すべきである(3)。
鎮痛薬（例，アセトアミノフェン，イブプロフェン）により高山病性の頭痛を予防しうる。
予防に関する参考文献
Luks AM, Auerbach PS, Freer L, et al: Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2019 Update.Wilderness Environ Med.doi.org/10.1016/j.wem.2019.04.006
Bartsch P, Swenson ER: Acute high-altitude illnesses.N Engl J Med 368:2294-2302, 2013.doi: 10.1056/NEJMcp1214870
Maggiorini M, Brunner-La Rocca HP, Peth S, et al: Both tadalafil and dexamethasone may reduce the incidence of high-altitude pulmonary edema: A randomized trial.Ann Intern Med 3;145(7):497-506, 2006.
要点
1日で2500メートル（8000フィート）まで登った人の約20％が，3000メートル（10,000フィート）まで登った人の約40％が何らかの形態の高山病を発症し，そのうち最もよくみられる形態は急性高山病（AMS）である。
AMSでは頭痛に加え，疲労，消化管症状（食欲不振，悪心，嘔吐），または持続するめまいがみられる。
高地脳浮腫（HACE）では，運動失調および脳症が生じる。
高地肺水腫（HAPE）では，呼吸困難と労作耐性の低下がみられ，はじめは乾性咳嗽でも，単純な動作時，さらには安静時に呼吸困難となり，重度の疲労，チアノーゼ，さらに進行すれば血痰を伴う咳嗽がみられるようになる。
臨床所見に基づき高山病を診断する。
軽症のAMSは水分補給，鎮痛薬，ときにアセタゾラミドまたはデキサメタゾン，およびさらなる高度の上昇を止めることにより治療する。
HACE，HAPE，または非常に重症のAMSの患者に対しては，直ちに高度を下げるよう手配する。
徐々に高度を上げ，アセタゾラミドを用いることで高山病を予防する。
