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足関節捻挫

執筆者:

Danielle Campagne

, MD, University of San Francisco - Fresno

最終査読/改訂年月 2014年 12月
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足関節捻挫は非常によくみられ,最も多くは足を内側に捻ったこと(内反)によって生じる。一般的な所見は,疼痛,腫脹,および圧痛であり,これは足関節前外側で最大である。診断は負荷試験およびときにX線による。治療は,保護,安静,氷冷,圧迫,および挙上(PRICE)ならびに軽度捻挫に対しては早期の荷重負荷,中等度と重度の捻挫に対しては固定およびその後の理学療法である;一部の非常に重度の捻挫では外科的修復が必要である。

足関節の靱帯で最も重要なものは,三角靱帯(強力な内側靱帯),前後の距腓靱帯(外側靱帯),および踵腓靱帯(外側靱帯― 足関節の靱帯)である。

足関節の靱帯

足関節の靱帯

内反(足を内側に曲げること)により外側靱帯が断裂するが,通常これは前距腓靱帯から始まる。重度の2度および3度の捻挫は,ときに慢性的な関節の不安定性の原因となり,さらなる捻挫の素因となる。内反は,足関節捻挫を伴うまたは伴わない距骨ドームの骨折も引き起こす可能性がある。

外反(足を外側に曲げること)すると関節に内側方向の応力がかかる。三角靱帯が強いため,この応力により,しばしば靱帯捻挫ではなく内果の剥離骨折が生じる。しかし,外反も捻挫を引き起こす可能性がある。外反は関節を外側方向にも圧迫する;この圧迫は,しばしば背屈と組み合わさって,腓骨遠位部を骨折させたり,脛骨と腓骨の間の靱帯結合を足関節のすぐ近位で断裂させることがある(high ankle sprainと呼ばれる)。ときに外反力が腓骨を上方へと伝わり,膝関節のすぐ下の腓骨頭を骨折する(Maisonneuve骨折と呼ばれる)。

反復性の足関節捻挫によって,足関節の固有感覚が障害されることがあり,それにより将来の足関節捻挫が起こりやすくなることがある。ほとんどの足関節捻挫は軽度(1度または2度)である。

症状と徴候

足関節捻挫は疼痛および腫脹を引き起こす。以下の通り,部位は損傷の種類により様々である:

  • 内反捻挫:通常は足関節前外側で最大

  • 外反損傷:三角靱帯上で最大

  • Maisonneuve骨折:腓骨近位部に加え,足関節内側およびときに外側

  • 3度の捻挫(完全断裂,しばしば内側靱帯と外側靱帯の両方に生じる):しばしばびまん性(ときに足関節が卵形にみえる)

一般に,圧痛は骨ではなく受傷した靱帯上で最大となる;圧痛が靱帯より骨の上で強い場合は骨折が示唆される。

診断

  • 負荷試験

  • ときに骨折を除外するためのX線

  • ときにMRI

主に臨床的に診断する;全ての患者にX線が必要なわけではない。

靱帯の完全性を評価する負荷試験が重要である。しかし,患者に著しい疼痛および腫脹または痙攣がみられる場合,典型的にはX線で骨折が除外されるまで試験を延期する。また,腫脹および痙攣により関節安定性の評価が困難になる可能性があるため,数日後の再診察が役立つ。診察が可能になるまで,足関節を固定する場合もある。

足関節の前方引き出しテストを行い,前距腓靱帯の安定性を評価し,2度と3度の外側捻挫の鑑別に役立てる。このテストでは,患者に膝を少なくともやや屈曲させた状態で座位または仰臥位をとらせる;施術者は片手で脛骨遠位部前方部が前方に動かないようにしながら,もう片方の手をカップ状にして踵に当て前方に引っ張る。

外反が受傷機転であり,外反により疼痛が再現される場合は,high ankle sprainを考慮すべきである;距骨ドームのすぐ近位の遠位脛腓関節に圧痛があることがある。

所見から三角靱帯捻挫またはhigh ankle sprainが示唆される場合は,施術者は腓骨近位部骨折の所見がないか確認すべきである。

足関節捻挫は,同様の症状が現れることがある第5中足骨基部の剥離骨折,アキレス腱損傷,および距骨ドームの骨折と鑑別すべきである。

画像検査

足関節X線の前後像,側面像,および斜位像(果間関節窩撮影)を撮影して,臨床的に重大な骨折を除外する。臨床基準(オタワ足間接ルール[Ottawa ankle rule])がX線撮影が必要かどうかの判定に使われる;この基準は,治療が求められるような骨折がありそうな患者のみにX線撮影を限る一助として使われる。足関節X線は,患者に足関節痛があり,以下のうち1つがある場合のみ必要である:

  • 55歳以上

  • 損傷直後および救急診療部で,跛行の有無にかかわらず補助なしで体重を支えられない(4歩の間)

  • 内外果いずれかの後方の縁または先端から6cm以内に骨の圧痛がある

6週間後に疼痛がある捻挫では,距骨ドームの骨折,high ankle sprains,その他の複雑な足関節捻挫など,見逃された軽微な損傷を同定するために,追加の検査(例,MRI)が必要となることがある。

治療

  • 軽度の捻挫に対してRICEおよび早期運動

  • 中等度または重度の捻挫に対して固定および/または外科的修復

ほとんどの足関節捻挫は,最小限の介入および早期運動により良好な治癒が得られる。副子固定により疼痛を軽減するが,最終的な転帰には影響しないようである。全ての捻挫で,歩行が正常となるまで松葉杖を使用する。

他の治療は以下の通り捻挫の重症度による:

  • 軽度(例,1度)の捻挫:RICEならびに耐えられるようになり次第(通常数日以内)荷重負荷および運動

  • 中等度(例,2度)の捻挫:後方の副子または市販のブーツによる足関節の中間位での固定を含むPRICEに続いて運動および理学療法

  • 重度(例,3度)の捻挫:固定(おそらくギプスによる),おそらく外科的修復,および理学療法

High ankle sprainでは通常,ギプスが数週間必要となる。

損傷の評価が不可能な場合(例,筋攣縮または疼痛のため),足関節を数日間固定した後,疼痛および痙攣が軽減した後に再診察する。

要点

  • 足関節捻挫の診断前に,第5中足骨基部の剥離骨折,アキレス腱損傷,および距骨ドームの骨折を考慮する。

  • オタワ足関節ルール(Ottawa ankle rule)を用いて,X線が必要かどうかの判断に役立てる。

  • 負荷試験により関節安定性を評価するが(例,anterior drawer test),必要であれば腫脹および疼痛が軽快するまでこの試験を延期する。

  • 捻挫が軽度の場合,早期運動を促す。

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