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Medicaid(メディケイド)

執筆者:

Amal Trivedi

, MD, MPH, Brown University

最終査読/改訂年月 2013年 12月
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連邦政府と州政府が共同で資金提供するMedicaidは,特定の貧困者(高齢の貧困者,盲人または障害者,および被扶養児のいる低収入世帯)に対する医療サービスの費用を負担する。連邦政府が,各州のプログラムに基づく給付の50~約76%を負担する;州はその残りを負担する。収入の低い州ほど,連邦政府の償還額は高い。高齢者の約10%がMedicaidによるサービスを受け,Medicaidの全支出の約40%を占める。Medicaidは長期ケアに対する主な公的支払い機関である;2012年のCongressional Budget Officeの報告書によると,Medicaidは米国内の長期ケアサービスに対する総支出の47%,および介護施設でのケアに対する総支出の39%を占める。

保険適用サービス

連邦ガイドラインに基づき対象となるサービスには,21歳以上の人々に対する入院ケア,外来ケア,臨床検査およびX線サービス,医師の業務,専門的看護,Medicareが適用されない介護施設ケア,および多くの在宅医療サービスなどがある。

州は,処方薬(または患者がMedicare Part Dの受給資格者の場合は,Part Dの保険料),歯科サービス,眼鏡,理学療法,リハビリテーションサービス,および中等度の看護を含む,その他の特定のサービスならびに項目の費用を負担することがある。受給要件は各州が決定するためばらつきがあるが,現金支援プログラム(例,Supplemental Security Incomeプログラム)から資金を得ている人は加入しなければならない。いくつかの州は,特例条項プログラムに基づくMedicaidサービスの強化パッケージを提供しているが,これは,自宅および地域社会をベースとする追加サービス(例,デイケア,個人的ケア,レスパイトケア)を提供することで,介護施設への入所を遅らせるか,または防止することを目的としている。

受給資格

受給資格は,収入,資産,および個人の特徴によって決まる。Affordable Care Actは,65歳未満で,収入が連邦貧困水準の133%未満であり,Medicaidを拡大することを選択した州に居住する全員にMedicaidの適用を拡大する。

ほとんどの州は,他の基準によってもMedicaid受給資格を満たせるようにしている。

住宅およびその他の特定の資産における持分を除く資産も考慮される。残りの資産が制限額を超えた場合は,収入が低くても,Medicaidの受給資格を得られない。そのため,高齢者がMedicaidの受給資格を得るには,資産を使い果たさなければならない可能性がある(すなわち,州の厳格な受給要件に適合するまで,個人貯蓄および資産の売却によってケアの費用を負担しなければならない)。毎月の収入およびカップルの資産のうち,介護施設入居者の配偶者が保持できる金額は州によって異なる。介護施設に入所する前3年間に公正市場価格を下回る価格で資産を売却すると,Medicaidサービスの受給資格を得るのが遅れることがある。Medicaidは,不適切に処分された資金の額を州の介護施設ケアの平均月額費用で除して求めた期間において,適用を拒否する。例えば,ケアの平均月額費用が3500ドルの州において10,000ドルを手放した場合,Medicaidの適用は約3カ月遅れることになる。

Medicaid資産回収

Medicaidは,特定の状況において,死亡したMedicaid受給者の資産から支出を回収する権利がある(ときに,回収する必要がある)。一般的に,Medicaid受給時に55歳以上であるか,または年齢を問わず,終身施設に入所した受給者の資産のみから回収を行う。資産の定義は州によって異なる。一部の州は,検認を経た資産のみを対象としている;その他の州は,検認を受けない資産(例,生存者権付き合有不動産権,生前信託,または生命保険支払額)を対象としている。一部の州は,家族の住む住宅はMedicaidの請求対象としていない。請求遂行の効力は州および事案により異なる。

Medicare Savings Program

現在Medicareの受給資格を有し,収入および資産が一定の基準を下回る場合は,Medicare Savings Programの加入資格がある。これらのプログラムは各州のMedicaidプログラムにより運営され,Medicareが適用されない特定の自己負担費を保障する。いくつかのプログラムが設けられている。Qualified Medicare Beneficiary Programは,Part AおよびBの保険料,免責額,および医療費の自己負担額(co-insurance)に適用される;Specified Low-Income Medicare Beneficiary ProgramおよびQualified Disabled Working Individual ProgramはPart Bの保険料を負担する。

連邦政府は収入および資産価値に基づく受給要件を設定している。州は,連邦政府要件ほど制限的でない受給要件(例,より高い所得水準での加入を許可する)を採用する自由がある。加入は州のMedicaid事務所を通じて行う。

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