21-水酸化酵素欠損症による先天性副腎過形成症

塩喪失型は，男性化に加えて低ナトリウム血症（ときに重度），高カリウム血症，低血圧の原因となる。診断および治療がなされなければ，嘔吐，下痢，低血糖，循環血液量減少，およびショックを伴った，生命を脅かす副腎クリーゼへとつながる可能性がある。

古典型21-水酸化酵素欠損症のいずれの型でも，新生児女児には性別不明の外性器がみられ，陰核肥大，大陰唇の癒合，尿生殖洞（尿道や腟の明確な開口部ではない）を伴う。男児では一般に正常な外性器発育を認めるため，塩喪失型の診断が遅れることがある；罹患男児はルーチンの新生児スクリーニングによってのみ同定されることが多い。新生児スクリーニングにより発見されない場合，単純男性化型の男児は，アンドロゲン過剰徴候が発生するまで数年間診断されない可能性がある。アンドロゲン過剰の徴候には，早期の陰毛の出現，男女ともに成長速度の増加，女児では陰核肥大，男児では陰茎肥大およびより早期の声の低音化などが挙げられる。

非古典型21-水酸化酵素欠損症の小児は出生時に症状がなく，通常，小児期または青年期まで症状を認めない。罹患女児では早期の陰毛発育，骨年齢の進行，多毛，希発月経，ざ瘡などがみられ，これらの症状が多嚢胞性卵巣症候群の臨床像に類似することがある。罹患男児では早期の陰毛の発生，成長加速，および骨年齢の進行が認められる。

罹患した女児で，特に塩喪失型の場合，成人に達すると生殖機能が障害されることがある；陰唇癒合および無排卵周期または無月経のことがある。塩喪失型の男児では，成人になって生殖能力がある者もいるが，精巣の副腎遺残腫瘍（慢性的なACTHによる刺激下で肥大した副腎組織から成る良性精巣内腫瘤），ライディッヒ細胞機能不全，テストステロン減少，および精子形成障害を起こす者もいる。塩喪失型以外の型に罹患した男児の大部分は，治療されなくても生殖能力はあるが，一部において精子形成が障害される。

• 血液検査

• ときにACTH刺激試験

• ときに遺伝子型解析

ルーチンの新生児スクリーニングには，典型的には血清17-ヒドロキシプロゲステロン値測定が含まれる。この値が上昇している場合，血中コルチゾール低値の同定，ならびに血中のDHEA，アンドロステンジオン，およびテストステロン高値の同定により21-水酸化酵素欠損症の診断が確定する。まれに診断が不明確となり，ACTH投与前と投与60分後にこれらのホルモンのレベルを測定しなければならないことがある（ACTHまたはテトラコサクチド刺激試験）。後に症状が出現する患者においてはACTH刺激試験が役立つことがあるが，遺伝子型解析が必要になる可能性もある。

塩喪失型の小児では低ナトリウム血症および高カリウム血症が認められる；デオキシコルチコステロン，コルチコステロン，およびアルドステロンが低値であり，レニンが高値である。

出生前のスクリーニングおよび診断（および実験的治療）が可能であり，高リスクならば（例，遺伝性欠損があり罹患した同胞がいる胎児），CYP21遺伝子の分析を行う。保因者の状態（ヘテロ接合体性）は小児および成人で決定されうる。

• コルチコステロイドの補充

• ミネラルコルチコイドの補充（塩喪失型）

• ときに外科的再建術

乳児の副腎クリーゼには，輸液による緊急治療が必要となる。塩喪失型が疑われる場合，副腎クリーゼを予防するため，負荷量のヒドロコルチゾン（100mg/m²/日）の持続静注を行う；投与量は数週間かけて，より生理学的な補充の量まで減少させる。

維持療法は，不足したステロイドの補充としてのコルチコステロイドである（典型的には，経口でヒドロコルチゾン3.5～5mg/m²，1日3回，1日総量として通常は20mg/m²以下）。思春期後の青年および成人は，プレドニゾン5～7.5mgの1日1回経口投与もしくは2.5～3.75mgの1日2回投与，またはデキサメタゾン0.25～0.5mgの1日1回投与もしくは0.125～0.25mgの1日2回投与により治療される。

治療への反応を乳児では3カ月毎に，生後12カ月を超える小児では3～4カ月毎にモニタリングする。コルチコステロイドによる過剰治療は，医原性クッシング症候群をもたらす結果となり，肥満，正常以下の発育，骨成熟の遅滞を引き起こす。過少な治療は，結果としてACTH抑制の不能を招き，小児において男性化および正常を上回る成長速度の原因となって，最終的には成長の早期終了および低身長をもたらす。モニタリングとして，血清中の17-ヒドロキシプロゲステロン，アンドロステンジオン，およびテストステロンを測定するとともに，毎年成長速度と骨成熟を評価する。

塩喪失型の維持療法は，コルチコステロイドに加えて，ナトリウムおよびカリウムの恒常性回復のためのミネラルコルチコイドの補充である。経口フルドロコルチゾン（通常は0.1mg，1日1回，範囲は0.05～0.3mg）が塩喪失がある場合に投与される。乳児はしばしば経口による塩分補給を約1年間必要とする。治療中の綿密なモニタリングが不可欠である。

病気になったときは，副腎クリーゼを予防するため，コルチコステロイドの用量を増量する（一般的には2倍または3倍）。ミネラルコルチコイドの補充量は変更しない。経口治療で不安がある場合（例，重度の嘔吐または生命を脅かす状況），ヒドロコルチゾン（50～100mg/m²）を筋注で単回投与できる。注射した場合，一般的には患児を救急外来で評価し，輸液，コルチコステロイドの追加，またはその両方が必要であるかどうかを判断する必要がある。

罹患した女子乳児は，陰核形成の整復と腟開口部の造設による外科的再建を必要とすることがある。しばしば，成人期にさらなる手術が必要となる。性心理の問題に対する適切なケアと配慮があれば，正常な性生活と妊孕性を期待できる。

出生前の治療では，胎児の下垂体からのACTH分泌を抑制するために，コルチコステロイド（通常デキサメタゾン）を母親に投与する；これにより罹患した胎児女児の男性化の程度を軽減するか，または防ぐことが可能となる。治療は，実験的なものにはなるが，懐胎した最初の数週間のうちに開始する必要がある。

非古典型21-水酸化酵素欠損症の治療は症状によって異なる。無症状の場合，治療の必要はない。症状がある場合，コルチコステロイド治療は古典型21-水酸化酵素欠損症と同様であるが，より低用量で効果的となることが多い。ミネラルコルチコイドの補充は必要ではない。