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注意欠如・多動症(ADD,ADHD)

執筆者:

Stephen Brian Sulkes

, MD, Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

最終査読/改訂年月 2016年 2月
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注意欠如・多動症(ADHD)は,不注意,多動性,および衝動性から構成される症候群である。不注意優勢型,多動性・衝動性優勢型,混合型の3つの病型に分類される。診断は臨床的な基準により下される。治療では通常,精神刺激薬による薬物療法,行動療法,教育的介入などが行われる。

注意欠如・多動症(ADHD)は,神経発達障害と考えられている。神経発達障害とは,小児期早期,典型的には就学前に現れる神経学的病態で,対人関係機能,社会的機能,学業能力,および/または職業的機能の発達が障害を受ける。一般的に,特定の技能または情報の獲得,保持,応用に困難を伴う。神経発達障害は,注意,記憶,知覚,言語,問題解決,社会的交流などの機能障害を伴うことがある。その他のよくみられる神経発達障害として,自閉スペクトラム症学習障害(例,読字障害),および知的能力障害などがある。

ADHDを行動障害と以前は考えていた専門家もいるが,行動障害の併発,特に反抗挑発症および素行症を併発する頻度が高いことがおそらくその理由である。

ADHDは,学齢期の小児の5~11%に発生していると推定される。しかしながら,基準適用の不正確さをその主な理由に,ADHDは過剰診断されていると考える専門医も多い。Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)によると,3つの病型がある:

  • 不注意優勢型

  • 多動性・衝動性優勢型

  • 混合型

全体としてADHDは男児の方が2倍多いが,男女比は病型によって異なる。多動性・衝動性優勢型では男児における発生頻度が女児の2~9倍であるが,不注意優勢型では男女とも同等の頻度で発生する。ADHDは家族内で受け継がれる傾向がある。

ADHDについては,具体的な単一の原因は知られていない。考えられる原因としては,生化学的,感覚運動的,生理的,行動的因子などがある。危険因子としては,出生体重1500g未満,頭部外傷,鉄欠乏症,閉塞性睡眠時無呼吸症候群,鉛曝露のほか,アルコール,タバコ,コカインへの出生前曝露などがある。ADHD児の5%弱で,他の神経損傷の所見が認められる。上部脳幹および前中脳伝導路における活性または刺激の低下を伴う,ドパミンおよびノルアドレナリン系の異常との関係性を示唆するエビデンスが蓄積されている。

成人のADHD

ADHDは小児疾患の1つと考えられ常に小児期から始まるが,症例の約半数は成人期へ持ち越す。ときに青年期または成人期まで診断が認識されないこともあるが,12歳前にいくつかの臨床像が現れていたはずである。

成人でみられる症状として以下のようなものがある:

  • 集中困難

  • 課題を完遂することが困難

  • 気分変動

  • 忍耐力が低い

  • 関係維持が困難

成人での多動は,幼児にみられるような明白な運動性の亢進ではなく,落ち着きのなさおよびそわそわした動きとして通常現れる。ADHDの成人は,失業,低い学業成績,および物質乱用と犯罪行為のリスクがより高い傾向がある。自動車事故および違反行為の頻度も高い。

成人期にADHDを診断することはより困難である。症状は,気分障害不安症,および物質使用障害の症状と類似している。小児期の症状の自己申告は信頼性が低いため,医師は学校の記録を検討し,家族に問診を行い12歳前に症状があったことを確認する必要がある。

ADHDの成人では,ADHDの小児が服用する神経刺激薬と同種の薬剤が有益となる可能性がある。時間管理および他の対処技能を改善するカウンセリングも有益となる可能性がある。

症状と徴候

しばしば4歳以前に発症し,例外なく12歳までには発症する。診断年齢のピークは8~10歳であるが,不注意優勢型の患者では青年期以降まで診断されないこともある。

ADHDの中核となる症候は以下のものである:

  • 不注意

  • 衝動性

  • 多動性

不注意は,持続的集中,迅速な反応,視覚的および知覚的探索,ならびに系統的および持続的傾聴,これらを要する課題に患児が取り組む際に現れてくる傾向がある。

衝動性とは,悪い結果に至る可能性がある拙速な行動(例,小児では周囲を確かめず道路を走って横断する,青年および成人では結果を考えずに突然学校や仕事を止める)を指す。

多動性は, 過度の運動活動を伴う。患児は,静かに座っていることを期待されている場合(例,学校や教会で)になかなかそうできず,幼児では特にその傾向が強い。より年長の患者では,単にそわそわした動き,不穏,または多弁を示し—ときに人が患者を見ていることに疲労感を覚えることがある。

不注意と衝動性は,学業技能ならびに思考および推理方略の発達,登校意欲,社会的要求への適応などを阻害する。不注意優勢型ADHDの患児は,実体験による学習を好むことが多く,持続的なパフォーマンスや課題の完遂が要求される受動的な学習状況において困難を抱える傾向がある。

全体としてADHD児の約20~60%に学習障害がみられるが,不注意(そのために詳細を忘れてしまう)および衝動性(そのために熟慮せずに質問に答えてしまう)のため,ある程度の学業不振はほとんどのADHD児でみられる。

行動歴により,欲求不満耐性の低さ,反抗性,かんしゃく,攻撃性,社会的技能の低さおよび友人関係構築の拙さ,睡眠障害,不安,不快気分,抑うつ,気分変動などが明らかになることがある。

ADHDと関連のある特異的な身体所見や臨床検査所見はないが,徴候としては以下のものが挙げられる:

  • 協調運動障害または不器用

  • 非局在的な「微細」神経所見

  • 知覚-運動機能障害

診断

  • DSM-5による臨床基準

診断は臨床的に,また内科,発達,教育,および心理的観点からみた包括的評価に基づいて行う(American Academy of Pediatrics ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescentsも参照のこと)。

DSM-5におけるADHDの診断基準

DSM-5の診断基準は,9つの不注意症候および9つの多動性・衝動性症候を含む。この基準による診断には,少なくとも1グループにおける6つ以上の症候が以下の条件を満たす必要がある:

  • しばしば6カ月以上認められる

  • 患児の発達水準から予測されるよりも著しい

  • 少なくとも2つ以上の状況(例,家庭および学校)でみられる

  • 12歳前に(少なくともいくつかの症状が)みられる

  • 家庭,学校,または職場での機能を妨げている

不注意症状:

  • 細部に注意を払わない,または学業課題やその他の活動を行う際にケアレスミスをする

  • 学校での課題または遊びの最中に注意を維持することが困難である

  • 直接話しかけられても聴いていないように見える

  • 指示に従わず,課題を最後までやり遂げない

  • 課題や活動を順序立てることが困難である

  • 持続的な精神的努力の維持を要する課題に取り組むことを避ける,嫌う,または嫌々行う

  • しばしば学校の課題または活動に必要な物を失くす

  • 容易に注意をそらされる

  • 日常生活でもの忘れが多い

多動性・衝動性症状:

  • 手足をそわそわと動かしたり,身をよじったりすることが多い

  • 教室内またはその他の場所で席を離れることが多い

  • 不適切な状況で走り回ったり高い所に登ったりすることがよくある

  • 静かに遊ぶことが困難である

  • じっとしていることができず,エンジンで動かされているような行動を示すことが多い

  • 過度のおしゃべりが多い

  • 質問が終わる前に衝動的に答えを口走ることが多い

  • 順番を待てないことが多い

  • 他者の行為を遮ったり,邪魔をしたりすることが多い

不注意優勢型と診断するには,6つ以上の不注意の症候が必要である。多動性・衝動性優勢型と診断するには,6つ以上の多動性・衝動性症候が必要である。混合型と診断するには,不注意と多動性・衝動性のそれぞれで6つ以上の症候が必要である。

診断に関する他の留意事項

ADHDは他の病態との鑑別が困難となることがある。過剰診断は避ける必要があり,他の病態を正確に同定しなければならない。就学前期に出現するADHDの徴候の多くは,他の神経発達障害(例,自閉スペクトラム症)または一部の学習障害不安抑うつ行動障害(例,素行症)において発生するコミュニケーションの問題を示唆している可能性もある。

医師は外的因子(環境からの情報)と内的因子(思考,不安,心配)のどちらによって小児の気が散らされているのかを考慮すべきである。しかしながら,児童期においては,ADHDの徴候は質的により明確なものとなり,多動性・衝動性優勢型または混合型の患児は,下肢の反復運動,運動維持困難(例,無目的な運動および手もみ運動),衝動的発言,一見したところの環境認識の欠如などを示すことが多くなる。不注意優勢型患児は身体徴候がない可能性がある。

医学的評価では,症状および徴候に寄与するか,またはこれらを悪化させるような治療可能性のある病態の同定に重点が置かれる。評価には,出生前曝露歴(例,薬物,アルコール,タバコ),周産期の合併症または感染症,中枢神経系感染症,外傷性脳損傷,心疾患,睡眠呼吸障害,食欲不振および/または偏食の病歴,ADHDの家族歴の聴取を含めるべきである。

発達評価では,症状および徴候の出現および経過の確定に重点が置かれる。この評価には,発達マイルストーン(特に言語発達のマイルストーン)の確認およびADHDに特異的な評価尺度(例,Vanderbilt Assessment Scale,Conners Comprehensive Behavior Rating Scale,ADHD Rating Scale IV)の使用を含めるべきである。

教育評価では,中核となる症候の記録に重点が置かれ,具体的には教育記録の精査や評価尺度またはチェックリストの使用などが含まれる。しかしながら,評価尺度とチェックリストのみでは,ADHDの他の発達障害または行動障害からの鑑別は不可能であることが多い。

予後

治療を全くまたは十分に受けていないADHD児の場合,従来通りの学級および学業活動では,しばしば症状および徴候の増悪につながる。社会的および情緒的適応の問題は永続化することがある。加齢および症状の顕在化とともに,友人からの受容度の低下と孤独感の増大が進行する。ADHDを有する青年および成人の多くは合法物質(例,カフェイン)と違法薬物(例,コカイン)の両方により自己治療を試みるため,ADHDが同定されずに十分治療されない場合には,物質乱用に至る可能性がある。

多動性の症状および徴候は年齢とともに減少していく傾向があるものの,青年期および成人期になっても困難が残ることがある。青年期および成人期における転帰不良の予測因子としては以下のものがある:

  • 知的障害の併存

  • 攻撃性

  • 社会的および対人的問題

  • 親の精神障害

青年期および成人期の問題は,主に学業不振,自尊心の低下,適切な社会的行動の学習困難などとして現れる。衝動性優勢のADHDを有する青年または成人では,パーソナリティ特性の障害および反社会的行動の頻度が高く,その多くで衝動性,不穏,および社会的技能の不足がみられ続ける。ADHDの人々は職場では学校および家庭より良好な適応を示すようであり,集中力および注意を要さない仕事に就くことができた場合には特に良好な適応を示す。

治療

  • 行動療法

  • 薬物療法,典型的にはメチルフェニデートやデキストロアンフェタミン(短時間作用型および長時間作用型製剤)などの精神刺激薬

複数のランダム化比較試験の結果,行動療法単独では精神刺激薬単独の治療よりも学齢期の小児に対する有効性が低いと示されているが,行動療法または併用療法が幼児に推奨されている。薬物療法では,ADHD患者の基礎にある神経生理学的差異の是正は得られないものの,ADHD症状の軽減には効果的で,注意力低下および衝動性のためにそれまでは挑戦できなかった活動への参加を可能にする。薬物療法は,しばしば不適切な行動の悪循環を断ち切り,行動面および学業面への介入を強化し,意欲と自尊心を向上させる。

成人の治療も同様の原則に従うが,薬剤の選択と用量・用法は他の疾患に応じて個別に決定する。

刺激薬

メチルフェニデートまたはアンフェタミン塩を含む精神刺激薬の製剤が最も広く使用されている。反応は非常に多様であり,用量は問題行動の重症度とその薬剤に対する患児の耐容性に依存する。至適な反応が得られるまで投与回数と投与量を調整する。

メチルフェニデートは通常,0.3mg/kg,経口,1日1回(即放性)で開始し,その後は1週間毎に投与頻度を通常は約1日3回または4時間毎まで増加させる。反応は不十分であるが耐えられる場合は増量する。ほとんどの小児では,0.3~0.6 mg/kgの範囲内に便益と有害作用のバランスがとれた用量がある。メチルフェニデートの右旋性異性体が活性成分であり,半分の用量での処方が利用できる。

デキストロアンフェタミンは典型的には0.15~0.2mg/kg,経口,1日1回から開始し(しばしばラセミ体アンフェタミンと併用),その後は投与頻度を1日2~3回,または4時間毎まで増加させる。個々の用量としては,通常は0.15~0.4mg/kgが効果的である。用量の漸増は有効性と有害作用のバランスを見ながら進めるべきである。一般的には,デキストロアンフェタミンの用量はメチルフェニデート製剤の約3分の2である。

メチルフェニデートまたはデキストロアンフェタミンの場合,至適用量に達した後は,学校での服薬の必要性を回避するために同一薬物の等価用量の徐放性製剤で代用することが多い。長時間作用型製剤としては,最長12時間までカバーするwax matrix型の徐放錠,2回分相当量を含有する二相性カプセル,浸透圧放出型の錠剤,経皮貼付剤などがある。現在,短時間作用型と長時間作用型の液体製剤のいずれも利用可能である。純粋なデキストロ体製剤(例,dextromethylphenidate)は,不安などの有害作用を軽減するためにしばしば使用され,用量は典型的には混合製剤の半量で済む。プロドラッグは放出がスムーズで,作用の持続時間が長く,有害作用がほとんどなく,乱用の可能性が低いため,ときに使用される。学習効率はしばしば低用量で向上するが,行動の改善にはしばしば高用量を必要とする。

特定の日時(例,学校のある時間帯および宿題をする間)をカバーするように,服薬スケジュールを調整することが可能である。週末,休日,または夏期休暇中に休薬日の設定を試みる。また,投与している薬剤が引き続き必要かどうかを調べるための偽薬期間(観察の信頼性を確保するには登校日で5~10日間)をとることが推奨される。

精神刺激薬の頻度の高い有害作用としては以下のものがある:

  • 睡眠障害(例,不眠症)

  • 抑うつ

  • 頭痛

  • 胃痛

  • 食欲不振

  • 心拍数および血圧上昇

2年間にわたる精神刺激薬服用中に成長の減速がみられたことを示した研究結果もあるが,結果に一貫性はみられず,より長期の使用においてもこの減速が継続するかは依然として不明である。精神刺激薬に対する感受性の高い患者の中には過集中または朦朧を呈するものもいるが,そのような場合には精神刺激薬の減量か別の薬剤の試用が助けとなることがある。

非刺激性薬剤

選択的 ノルアドレナリン再取り込み阻害薬の一種であるアトモキセチンも使用される。この薬剤は効果的であるが,精神刺激薬と比較した場合の効力に関する研究結果は一貫していない。患児の多くは悪心,鎮静,易怒性,かんしゃくを経験し,また,まれに肝毒性と希死念慮を来すこともある。典型的な開始量は0.5mg/kg,経口,1日1回であり,1週間毎に1.2~1.4mg/kg,1日1回まで漸増する。半減期が長いため1日1回の服薬が可能であるが,有効性を保つためには持続的な服用が必要である。最大1日量は100mgである。

精神刺激薬が無効の場合または許容しがたい有害作用が現れる場合には,ブプロピオンなどの抗うつ薬,クロニジンやグアンファシンなどのα-2作動薬,およびその他の向精神薬がときに使用されるが,これらは効果が低く,第1選択薬としては推奨されない。ときにこのような薬剤は相乗効果を期待して精神刺激薬と併用されるが,有害作用の綿密なモニタリングが不可欠である。

行動管理

認知行動療法(例,目標設定,セルフモニタリング,モデリング,ロールプレイ)を含むカウンセリングは効果的であることが多く,患児がADHDを理解するための助けとなる。構造化とルーチン化が不可欠である。

学級内での行動は,騒音と視覚刺激についての環境調整,課題の長さの調整,新奇性,コーチング,席を教師の近くにするなどにより,しばしば改善が得られる。

家庭内での問題が続く場合は,行動管理法による専門的支援および訓練をさらに求めていくことを親に推奨すべきである。インセンティブやトークン(代用貨幣)の報酬を与えることは,行動管理を強化し,しばしば効果的である。多動性と衝動制御不良が優勢のADHD児には,構造化,一貫した養育法,およびよく定義された制限の確立がしばしば家庭において助けとなる。

除去食,大量ビタミン投与療法,抗酸化物質やその他の化合物の使用,ならびに栄養的および生化学的介入については,一貫性のある効果はほとんど認められていない。バイオフィードバックは一部の症例で助けとなりうるが,持続的な便益を示したエビデンスはないため,ルーチンの使用は推奨されない。

要点

  • ADHDには不注意優勢型,多動性・衝動性優勢型,および混合型があり,典型的には12歳未満(就学前を含む)で顕在化する。

  • 原因は不明であるが,疑われている危険因子が多数存在する。

  • 臨床基準に従って診断し,当初は同様の臨床像を呈する他の疾患(例,自閉スペクトラム症,特定の学習または行動障害,不安,うつ病)に注意する。

  • 臨床像は年齢とともに軽減していく傾向があるが,青年期や成人期になっても困難が残る場合もある。

  • 精神刺激薬および認知行動療法により治療する;就学前の小児には行動療法単独が適切である可能性がある。

さらなる参考文献

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