子宮内膜症

子宮内膜症の病態生理に関する仮説のうち最も広く受け入れられているのは，月経時に子宮内膜細胞が子宮腔から運ばれ，他の部位に異所性に生着するというものである。月経により剥離した組織が卵管内を逆流する現象はよくみられ，それにより腹腔内に子宮内膜細胞が運ばれる可能性は考えられ，リンパ系や循環系によって遠隔部位（例，胸腔）に子宮内膜細胞が運ばれる可能性もありうる。

他にも体腔上皮化生と呼ばれる仮説もあり，体腔上皮が子宮内膜様の腺に変化するというものである。

顕微鏡的には，子宮内膜症組織は子宮内の子宮内膜と同じ腺と間質で構成される。これらの組織は，エストロゲンおよびプロゲステロン受容体が発現しているため，通常は月経周期に伴うホルモン濃度の変化に反応して増殖，分化，出血を起こし，またエストロゲンとプロスタグランジンを産生することができる。子宮内膜症組織は自立して存在している場合もあれば，妊娠中にみられるように退縮する場合（おそらくプロゲステロン値が高いことによる）もある。最終的には，子宮内膜症組織が炎症を惹起し，活性化マクロファージの数と炎症性サイトカインの産生量を増加させる。

子宮内膜症患者の第1度近親者で発生率が高く，また大規模な双生児研究(1)でも発生率が高いことから，遺伝が一つの要因であることが示唆される。

重症子宮内膜症で骨盤内構造に歪みが生じている患者では，おそらくは歪んだ構造と炎症によって卵子の取込み，受精，および卵管内輸送の機構が阻害されるために，不妊症の発生率が高くなっている。

骨盤内の解剖が正常な微症子宮内膜症の患者でも不妊になる場合があり，この妊孕性低下の理由は明らかにされていないが，以下のものが考えられる：

• 黄体化未破裂卵胞症候群の発生率の上昇（卵子が放出されない）

• 受精，精子，および卵子機能に影響を及ぼす可能性がある，腹腔内でのプロスタグランジン産生の増加または腹腔マクロファージの活動性亢進

• 子宮内膜の受容性低下（黄体機能不全または他の異常による）

子宮内膜症の潜在的な危険因子としては，以下のものがある：

• 第1度近親者の子宮内膜症の家族歴

• 高齢での出産または未経産

• 早い初経

• 遅い閉経

• 月経周期が短く（27日未満），月経が重くて長い（8日超）

• ミュラー管欠損

• ジエチルスチルベストロールの子宮内曝露

以下の因子が防御因子とみられている：

• 複数回の出産

• 長期間の授乳

• 遅い初経

• 低用量の経口避妊薬の長期使用（連続的または周期的）

• 定期的な運動（特に15歳未満で開始した場合，週4時間以上行う場合，これら両方に該当する場合）

周期的な骨盤正中部の痛み（具体的には月経前または月経中［月経困難症］や性交中［性交痛］に生じる）が典型的であり，進行性かつ慢性（6カ月以上続く）のことがある。付属器腫瘤と不妊も典型的である。恥骨上部痛または骨盤痛，頻尿，および切迫性尿失禁を伴う間質性膀胱炎がよくみられる。月経と月経の間に出血する可能性がある。

広範囲に子宮内膜症がある女性でも無症状のことがある一方，微症でも耐え難い痛みが生じることもある。月経困難症は，特に比較的痛みのない月経が数年続いた後に始まる場合，診断の重要な手がかりとなる。症状はしばしば妊娠中に軽減または解消する。

症状は子宮内膜症組織の部位により様々である。

• 大腸：排便時の痛み，腹部膨満，下痢または便秘，月経中の下血

• 膀胱：排尿困難，血尿，恥骨上部痛または骨盤痛（特に排尿時），頻尿，切迫性尿失禁，またはこれらの組合せ

• 卵巣：子宮内膜症性嚢胞の形成（2～10cmで卵巣に限局する嚢胞性腫瘤），ときに破裂または漏出し，急性腹痛および腹膜刺激徴候を起こす

• 付属器：付属器癒着の形成，骨盤内の腫瘤または疼痛の原因となる

• 骨盤外の構造：腹部の鈍い痛み（ときに）

内診所見は正常，または後傾して固定された子宮，卵巣の腫大または圧痛，固定された卵巣腫瘤，肥厚した直腸腟中隔，ダグラス窩の硬結，仙骨子宮靱帯の結節，および/または付属器腫瘤がみられる場合がある。まれに，外陰や子宮頸部，腟，臍，手術瘢痕に病変がみられる。

• 直接観察，通常は骨盤の腹腔鏡検査中

• ときに生検

典型的な症状に基づき子宮内膜症を疑う。骨盤内炎症性疾患，尿路感染症，過敏性腸症候群と誤診されることが多い。頸管培養および/または尿培養が陰性の場合，子宮内膜症の可能性が示唆される。

子宮内膜症の診断は，直接の観察（通常は骨盤の腹腔鏡検査によるが，ときに開腹，内診，S状結腸鏡検査，または膀胱鏡検査による）によって確定する必要がある。生検は必須ではないが，結果が診断の一助となる可能性がある。

子宮内膜症組織の肉眼的外観（例，透明，赤，茶，黒）や大きさは，月経周期の中で変動する。しかしながら，典型的には，骨盤腹膜の子宮内膜症部位に5mmを超える赤色，青色，または紫褐色の点状斑点がみられ，しばしばpowder burn病変（ブルーベリースポット）と呼ばれる。顕微鏡的には，通常は子宮内膜の腺および間質が認められる。腺成分がなく間質成分が認められる場合は，子宮内膜症のまれな病型である間質性子宮内膜症が示唆される。

画像検査（超音波検査[1]を含む）は特異度が高くなく，診断に十分ではない。しかしながら，それらの検査はときに子宮内膜症の範囲が明らかになるため，一旦診断された後に病勢をモニタリングするために使用できる。子宮内膜組織は固有のMR信号を発するため，MRIは子宮内膜症が疑われる患者の評価にますます有用になってきている(2)。しかしながら，MRIには放射線科医の技量と疾患の進展度による制限があり，小さな子宮内膜症組織はMRIでは描出されない。

血清CA125値が上昇することがあるが，このマーカーの測定は通常，診断や管理の役に立たず，特異度も高くない。

他の不妊疾患に対する検査が適応になることがある。

子宮内膜症の病期分類は，医師が治療計画を作成し，治療に対する反応を評価するのに役立つ。American Society for Reproductive Medicineによると，子宮内膜症は以下に基づいて，I期（微症），II期（軽症），III期（中等症），IV期（重症）に分類される。

• 子宮内膜症組織の数，部位，深さ

• 子宮内膜症性嚢胞および膜状または強固な癒着の存在（子宮内膜症の病期の表を参照）

子宮内膜症に関連する不妊症の病期を分類するためにendometriosis fertility index（EFI）が開発され，このシステムは様々な治療後の妊娠率を予測するのに役立つ可能性がある。EFIの算出に用いる因子としては以下のものがある：

• 女性の年齢

• 不妊の年数

• 妊娠歴

• 両側の卵管，卵管采，および卵巣のleast-function score

• American Society for Reproductive Medicineの子宮内膜症スコア（lesionおよびtotal）

• 不快感に対して非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）

• 卵巣機能を抑制する薬剤

• 子宮内膜症組織の保存的な外科的切除または除去，単独または薬剤との併用

• 重症の患者で以降出産の希望がない場合は，腹式子宮全摘出術単独または腹式子宮全摘出術と両側卵管卵巣摘出術

鎮痛薬（通常はNSAID），ホルモン避妊薬，およびプロゲスチンで対症療法を開始する。より根治的な治療法は，患者の年齢，症状，妊孕性温存の希望の有無，および疾患の進展範囲に基づき個別に決定しなければならない。

子宮内膜症に対する保存的な外科的治療は，腹腔鏡下での子宮内膜症組織の切除または除去と骨盤内癒着の切除である。

薬物治療と保存的手術は主に症状のコントロールのために用いられる。卵巣機能が永久的かつ完全に廃絶されない限り，大半の患者で薬剤の中止後6カ月から1年以内に子宮内膜症が再発する。保存的手術の後にも子宮内膜症が再発する可能性がある。

腹式子宮全摘出術単独または腹式子宮全摘出術と両側卵管卵巣摘出術は，子宮内膜症の根治的な治療法と考えられている。症状の緩和のほか，合併症の予防と疾患経過の修飾にも役立つが，子宮内膜症が再発する場合もある。