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瞳孔不同

(瞳孔の大きさ不均等)

執筆者:

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

最終査読/改訂年月 2016年 9月
本ページのリソース

瞳孔不同とは,左右の瞳孔径が異なることである。瞳孔不同そのものは症状を引き起こさない。

病因

瞳孔不同の最も一般的な原因は以下のものである:

  • 生理的(人口の約20%にみられる)

その他の瞳孔不同の原因については 瞳孔不同の一般的な原因の例を参照。

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瞳孔不同の一般的な原因の例

原因

示唆する所見

Adie緊張性瞳孔(特発性収縮障害)

瞳孔が光よりも調節によりよく反応する;拡張が収縮に遅れてみられる

Argyll Robertson瞳孔(梅毒による)

瞳孔が光よりも調節によりよく反応する;場合により梅毒を示唆する所見

先天性虹彩欠損

眼球異常,染色体異常,眼以外の部位の先天異常を伴い,慢性である

薬物(例,スコポラミンパッチ;コカイン,ピロカルピン,動物のノミ取り用首輪またはスプレー,有機リン,またはイプラトロピウムのエアロゾルが眼に接触した場合;調節麻痺薬,散瞳薬,クロニジン,またはアプラクロニジンの点眼)

使用歴または曝露歴

ホルネル症候群(例,先天性,外傷性,術後性,片頭痛または肺腫瘍によるもの)

眼瞼下垂,無汗症,収縮に対する拡張の遅れ,原因疾患の特徴

術後の虹彩またはその他の眼機能障害

病歴

生理的瞳孔不同

慢性,症状または関連する所見がない,左右の瞳孔径の差が < 1mm(通常 < 0.4mm),対光反射が正常

第3脳神経麻痺(例,動脈瘤または腫瘍による)

外眼筋運動障害,眼瞼下垂

外傷性散瞳

病歴または外傷の所見

虹彩または神経学的機能異常による瞳孔不同を伴う疾患は多いが,通常他により厄介な症状を呈する(例,ぶどう膜炎脳卒中くも膜下出血急性閉塞隅角緑内障)。

評価

評価の目標は瞳孔不同の生理学的機序を明らかにすることである。特定の機序(例,ホルネル症候群第3脳神経麻痺)を同定することで,瞳孔不同を呈する重篤な潜在疾患(例,腫瘍,動脈瘤)を診断できる。

病歴

現病歴には症状の有無,性状,および持続を含める。頭部または眼の外傷の既往がないか注意する。

系統的症状把握(review of systems)では,原因を示唆する可能性のある症状,例えば出生時の異常や染色体異常(先天異常);眼瞼下垂,咳嗽,胸痛,または呼吸困難(ホルネル症候群);性器病変,リンパ節腫脹,発疹,または発熱(梅毒);および頭痛またはその他の神経症状(ホルネル症候群または第3脳神経麻痺)を探す。

既往歴には,眼疾患および眼手術ならびに薬物への曝露歴を含める。

身体診察

瞳孔径の測定および対光反射の確認は,明るい部屋および暗い部屋で行うべきである。調節運動および外眼筋運動を検査すべきである。構造的異常および眼瞼下垂を同定するため,細隙灯顕微鏡またはその他の拡大鏡を用いて眼構造を調べる。臨床的適応に応じて,眼科診察を行ってその他の眼症状を評価する。患者の古い写真または患者の運転免許証を見て(可能であれば拡大して),瞳孔不同が以前からあったか確認すべきである。

警戒すべき事項(Red Flag)

以下の所見は特に注意が必要である:

  • 眼瞼下垂

  • 無汗症

  • 瞳孔が光よりも調節によりよく反応

  • 外眼筋運動障害

所見の解釈

瞳孔径の差が暗い所でより大きい場合,小さいほうの瞳孔が異常である。一般的な原因にはホルネル症候群および生理学的瞳孔不同などがある。ホルネル症候群により瞳孔径が縮小している場合,瞳孔を拡大させる薬剤(例,10%コカイン)を点眼しても瞳孔が拡大しないことにより,生理学的瞳孔不同と鑑別できる。生理的瞳孔不同では,左右の瞳孔径の差は,明るい所でも暗い所でも同じである。

瞳孔径の差が明るい所でより大きい場合,大きいほうの瞳孔が異常である。外眼筋運動障害で,特に眼瞼下垂を伴う場合は,第3脳神経麻痺の可能性が高い。外眼筋運動が正常であれば,瞳孔縮小薬(例,0.1%ピロカルピン)を点眼することによりさらに原因の鑑別ができる。大きいほうの瞳孔が収縮すれば,原因はおそらくAdie緊張性瞳孔である;大きいほうの瞳孔が縮小しなければ,原因はおそらく薬物または虹彩の構造的(例,外傷,手術)損傷である。

検査

検査は通常不要であるが,臨床的に疑いのある疾患には適応となる。ホルネル症候群または第3脳神経麻痺の患者では,通常脳MRIまたはCTが必要であり,ホルネル症候群では胸部CTが必要である。

治療

瞳孔不同の治療は不要である。

要点

  • 生理学的瞳孔不同は非常に頻度が高く,瞳孔径の差は < 1mmである。

  • 明所および暗所で瞳孔を観察することならびに患者の古い写真または運転免許証を調べることで,診断に有用な多くの情報が得られる。

  • ホルネル症候群または第3脳神経麻痺の患者では重篤な疾患を考慮すべきである。

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