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白内障

執筆者:

Leila M. Khazaeni

, MD, Loma Linda University School of Medicine

最終査読/改訂年月 2016年 7月
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(発達白内障または先天性白内障については, 先天性白内障。)

白内障は先天性または変性による水晶体混濁である。主な症状は緩徐で無痛性の霧視である。診断は眼底検査および細隙灯顕微鏡検査による。治療は外科的摘出および眼内レンズ挿入である。

白内障は世界の失明原因の第1位である。米国では,65~74歳の約20%の人が視力に影響する白内障である。75歳以上のほぼ2人に1人が白内障である。

水晶体の混濁が以下のいくつかの部位で発生することがある:

  • 水晶体の中心にある核(核白内障)

  • 水晶体後嚢の下(後嚢下白内障)

  • 水晶体の皮質(皮質白内障)— 通常は中心視野に干渉しない

病因

白内障は加齢に伴って生じる。その他の危険因子としては以下のものが考えられる:

  • 外傷(ときに数年後に白内障を生じる)

  • 喫煙

  • アルコール摂取

  • X線曝露

  • 赤外線曝露による熱

  • 全身性疾患(例,糖尿病)

  • 全身薬(例,コルチコステロイド)

  • 低栄養

  • 慢性紫外線曝露

ほとんどの人は加齢以外の危険因子をもたない。白内障には先天性のものもあり,多くの症候群および疾患に合併する。

閉経後にエストロゲンを使用している女性は白内障になりにくい可能性があるが,この目的のためだけにエストロゲンを使用すべきではない。

症状と徴候

白内障は通常は年月をかけて緩徐に発症する。初期症状はコントラスト感度の低下,グレア(すなわち,光暈および閃光で,羞明ではない),物を見るのにより光を必要とする,暗青色と黒色との識別障害などがある。最終的に無痛性の霧視に至る。霧視の程度は,混濁の部位および程度により決まる。単眼複視あるいはゴーストがまれに生じる。

核白内障により,遠見視力が悪化する。水晶体の屈折率の変化により,初期には近見視力が回復することがある;老視患者は一時的に眼鏡なしで字が読めるようになることがある(再視)。

後嚢下白内障では,混濁が入射光線を遮る位置にあるため,混濁の程度よりも強い視力障害が起こる。このような白内障では瞳孔が縮瞳すると(例,明所または読書中),さらに視力が低下する。これは,特に明るい光または夜間運転中の車のヘッドライトによるグレア(光暈および閃光)に加え,コントラストの消失を引き起こす可能性が最も高い病型でもある。

まれに白内障が膨隆し,虹彩を前方に圧迫して線維柱帯を閉塞し,続発閉塞隅角緑内障および疼痛を生じることがある。

診断

  • 眼底検査に続いて細隙灯顕微鏡検査

診断は散瞳下で行うのが最もよい。進行した白内障では,水晶体に灰色,白色,または黄褐色の混濁を認める。検眼鏡を約30cm離れた位置に持ち,散瞳した瞳孔からの赤色反射を検査すると,通常微妙な混濁が明らかになる。小さな白内障は,赤色反射の中で暗い欠損として際立つ。大きな白内障では赤色反射がみられない場合がある。細隙灯顕微鏡検査により,混濁のより詳細な性質,部位,範囲が分かる。

パール&ピットフォール

  • 細隙灯顕微鏡がない場合は,検眼鏡を約30cm離れた位置に持ち,散瞳した瞳孔からの赤色反射を検査することで,初期の白内障の同定に役立つことがある。

治療

  • 白内障の外科的摘出

  • 眼内レンズの留置

頻回に屈折矯正を行い矯正レンズの処方を変えることで,白内障が発生していても実用的視力の維持に有用となることがある。まれに,長時間の散瞳(2.5%フェニレフリンを4~8時間毎に用いる)が中心部に位置する小さな白内障に有用である。読書中に間接照明とすることで,瞳孔収縮が最小限に抑えられ,近見作業での視力が最適な状態に保たれる場合がある。

通常の手術適応としては以下のものがある:

  • 眼鏡による最大矯正視力が20/40より悪い(< 6/12)場合,または光暈もしくは閃光を伴う患者でグレアを生じる条件下(例,表を読もうとする際の斜めからの照明)で視力が著しく低下する場合。

  • 視力に限界があると患者が感じる場合(例,運転,読書,趣味,および仕事などの日常生活動作が妨げられることによる)。

  • 白内障を除去すれば,視力が有意に改善する見込みがある場合(すなわち,視力障害の大部分が白内障による場合)。

非常にまれな適応として,緑内障を引き起こす白内障,または糖尿病網膜症および黄斑変性などの疾患管理のために眼底検査が定期的に必要な患者で眼底が白内障のために見えない場合などがある。水晶体を早期に摘出しても利点はない。

白内障摘出術と眼内レンズ留置術

白内障摘出術は,通常は点眼または局所麻酔と静注による鎮静を併用して施行される。摘出法として3つの術式がある:

  • 白内障嚢内摘出術では,白内障および水晶体嚢を一塊として除去する;この術式はほとんど用いられない。

  • 白内障嚢外摘出術では,硬い中心部の核を一塊として取り除き,その後柔らかい皮質を複数の片にして取り除く。

  • 水晶体乳化術では,硬い中心部の核を超音波で溶解し,その後柔らかい皮質を複数の片にして取り除く。

水晶体乳化術は切開が最小であるため治癒が最も早く,通常は望ましい術式である。レーザーを用いた白内障屈折矯正手術では,水晶体乳化術に先立ち,白内障手術の一部としてフェムト秒レーザーを用いることができる。嚢外摘出術(水晶体乳化術を含む)では,水晶体嚢は除去しない。

摘出した水晶体の光学的に焦点を合わせる能力を代償するため,ほとんどの場合,プラスチックレンズまたはシリコンレンズを眼内に移植する。レンズ移植術では,通常水晶体嚢に載せる形で,または嚢内部に挿入する形でレンズが留置される(後房レンズ)。眼内レンズは,虹彩の前に留置することもあれば(前房レンズ),瞳孔内で虹彩に取りつけることもある(虹彩面レンズ)。虹彩面レンズは,多くのデザインで術後合併症の発生率が高かったため,米国で用いられることはまれである。多焦点眼内レンズは,より新しく,レンズ内に屈折力の異なる領域が混在しており,術後に眼鏡への依存を軽減する可能性がある。このレンズを用いる場合,特に照明が少ない条件下で,患者はときにグレアを自覚することがあり,コントラスト感度が低下する問題もある。

手術後のケアと合併症

ほとんどの場合,抗菌薬の点眼薬およびコルチコステロイドの点眼薬(例,1%酢酸プレドニゾロン1滴,1日4回)をいずれも漸減しながら投与し,術後4週まで続ける。白内障手術の最後に,抗菌薬を眼内(前房内)に注入してもよく,これにより術後の点眼薬の必要性を低減できる。いくつかの大規模な対照研究において,前房内への抗菌薬の注入によって手術後の眼内炎の発生が低減することが示されている(1,2)。患者はしばしば睡眠中に保護眼鏡を使用し,術後数週間は,バルサルバ手技,重いものを持ち上げる,過度に前屈する,眼をこすることは避けるべきである。

白内障手術による大きな合併症はまれである。合併症としては以下のものがある:

  • 術中:網膜下で出血し,眼内容物が切開創から漏出(脈絡膜出血—非常にまれであり,不可逆的な失明に至る可能性がある),切開創から硝子体が脱出(硝子体脱失),白内障小片が硝子体内へ落下,創口の熱傷,ならびに角膜内皮およびその基底膜(デスメ膜)の剥離

  • 術後1週間以内:眼内炎(眼内部での感染症—非常にまれであり,不可逆的な失明に至る可能性がある)および緑内障

  • 術後1カ月以内:嚢胞様黄斑浮腫

  • 数カ月後:水疱性角膜症(すなわち,白内障手術中に角膜のポンプ作用をもつ細胞が損傷し,角膜に浮腫が生じる),網膜剥離,および後嚢混濁(頻度は高いが,レーザーで治療可能)

弱視網膜症黄斑変性,および緑内障などの既存疾患がなければ,術後視力は95%の眼で20/40 (6/12)またはそれ以上に回復する。眼内レンズを移植しない場合は術後の遠視を矯正するためにコンタクトレンズまたは分厚い眼鏡を必要とする。

治療に関する参考文献

  • 1.Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons, Dublin, Ireland.Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007; 33:978-988.

  • 2.Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Decreased postoperative endophthalmitis rate after institution of intracameral antibiotics in a Northern California eye department. J Cataract Refract Surg 2013;39:8-14.

予防

多くの眼科医は,予防手段としてUVコートされた眼鏡またはサングラスの装用を薦めている。アルコール,タバコ,およびコルチコステロイドなどの危険因子を低減し,糖尿病で血糖をコントロールすることで,発症が遅れる。ビタミンC,ビタミンA,およびカロテノイド(ホウレンソウおよびケールなどの野菜に含まれる)を多く含む食事により,白内障を予防できる可能性がある。

要点

  • 白内障の危険因子で是正可能なものには,紫外線への曝露;アルコール摂取,喫煙,およびコルチコステロイドの全身投与;ならびに血糖コントロール不良などがある。

  • 症状としては,コントラストの喪失やグレア(光暈および閃光)などがあり,最終的に霧視に至る。

  • 診断は散瞳下での検査による。

  • 白内障が日常生活動作を妨げる視力障害の原因となっている場合,煩わしいグレアを生じる場合,またはある程度の重症度に達した(例,最大矯正視力が20/40を下回る)場合,通常は外科的除去および眼内レンズの留置が適応となる。

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