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毒素性ショック症候群(TSS)

執筆者:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

最終査読/改訂年月 2016年 2月
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毒素性ショック症候群(TSS)は,ブドウ球菌またはレンサ球菌の外毒素によって引き起こされる。症状としては,高熱,低血圧,びまん性の紅斑,多臓器不全などがみられ,重度かつ治療抵抗性のショックへと急速に進行することがある。診断は臨床所見と起因菌の分離による。治療法としては,抗菌薬,集中的な支持療法,免疫グロブリンなどがある。

TSSは外毒素産生球菌により引き起こされる。ファージグループ1型黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)株はTSS toxin-1(TSST-1)または関連する外毒素を産生し,化膿レンサ球菌(Streptococcus pyogenes)の特定の菌株は少なくとも2種類の外毒素を産生する。

ブドウ球菌による毒素性ショック

以下に該当する場合,ブドウ球菌によるTSSのリスクが最も高い

  • 腟内にブドウ球菌が定着しており,腟内にタンポンまたはその他の器具(例,避妊用スポンジ,ペッサリー)を留置している女性

タンポン使用に関連する機械的または化学的因子により,おそらく外毒素の産生が助長されるか,あるいは外毒素が粘膜損傷部または子宮を介して血流中に侵入する過程が促進されると考えられる。小規模な症例集積研究での推定によると,現在でも月経中の女性約10万人当たり3例で発生していると示唆されており,タンポンを使用しない女性や分娩後,流産後,または術後感染症の女性における症例も依然として報告されている。症例の約15%が分娩後に発生するか,ブドウ球菌による手術創感染症の合併症として発生するが,それらは軽度のことが多いようである。これまでに報告された症例では,男女問わず,何らかの種類の黄色ブドウ球菌(S. aureus)感染症を伴っていた。

ブドウ球菌によるTSSの死亡率は3%未満である。エピソード後の最初の4カ月間にわたりタンポンを使用し続けた女性では,再発がよくみられる。

レンサ球菌による毒素性ショック

この症候群は黄色ブドウ球菌(S. aureus)によるものと類似するが,積極的治療にもかかわらず,死亡率はより高くなっている(20~60%)。さらに,約50%の患者が化膿レンサ球菌(S. pyogenes)菌血症を,50%が壊死性筋膜炎を起こしている(どちらもブドウ球菌によるTSSではあまりみられない)。患者は通常,基礎疾患のない小児または成人である。一次感染は,他の部位と比べて皮膚および軟部組織に生じることが多い。ブドウ球菌によるTSSとは対照的に,レンサ球菌によるTSSでは急性呼吸窮迫症候群(ARDS)を来すことが多く,典型的な皮膚反応を認めることは少ない。

化膿レンサ球菌(S. pyogenes)によるTSSは,ショックおよび臓器不全を伴うA群β溶血性レンサ球菌(GABHS)感染症と定義されている。

GABHSによるTSSの危険因子としては以下のものがある:

  • 軽症外傷

  • 外科的手技

  • ウイルス感染症(例,水痘)

  • NSAIDの使用

症状と徴候

発症は突然で,発熱(39~40.5℃で推移する),低血圧(難治性のことがある),びまん性斑状紅皮症がみられるほか,少なくとも他の2つの器官系統が障害される。

ブドウ球菌によるTSSでは,嘔吐,下痢,筋肉痛,CK値上昇,粘膜炎,肝障害,血小板減少,および錯乱が生じることが多い。ブドウ球菌によるTSSの発疹部には,発症後3~7日で落屑が生じることが多く,特に手掌および足底で顕著である。

レンサ球菌によるTSSでは,ARDS(約55%),凝固障害,および肝障害の合併頻度が高く,発熱,倦怠感,および軟部組織感染部位の重度の疼痛がみられやすい。

腎障害はどちらのTSSでも高い頻度でみられる。本症候群は48時間以内に失神およびショックを来して死に至ることがある。ブドウ球菌によるTSSの比較的軽症例はかなり多くみられる。

診断

  • 臨床的評価

  • 培養

診断は臨床所見と血液培養(レンサ球菌[Streptococcus]の場合)または患部からの起因菌の分離による。

TSSは川崎病に類似するが,川崎病は通常5歳未満の小児に発生し,ショック,高窒素血症,血小板減少を引き起こすことはなく,発疹は斑状丘疹状である。考慮すべき他の疾患は,猩紅熱,ライ症候群,ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群,髄膜炎菌血症,ロッキー山紅斑熱,レプトスピラ症,およびウイルス性発疹性疾患である。これらの疾患は,特異的な臨床像,培養,および血清学的検査により除外される。

培養用の検体は,全ての病変,鼻腔(ブドウ球菌),咽頭(レンサ球菌),腟(両者),および血液から採取すべきである。軟部組織のMRIまたはCTが感染部位の同定に役立つ。腎,肝,骨髄,および心肺機能を継続的にモニタリングする必要がある。

治療

  • 局所的な処置(例,汚染除去,デブリドマン)

  • 急速輸液および循環維持

  • 培養の結果がわかるまで経験的抗菌薬療法(例,クリンダマイシン + バンコマイシンまたはダプトマイシン)

TSSが疑われる患者は,直ちに入院させて集中的な治療を行うべきである。タンポン,ペッサリー,その他の異物は速やかに除去すべきである。一次感染が疑われる部位に対して徹底的な汚染除去を行うべきである。汚染除去として以下のことを行う:

  • 手術創の再視診および洗浄(たとえ健康そうに見える患者でも)

  • 壊死組織のデブリドマンの反復

  • 自然な定着部位となりうる部位(副鼻腔,腟)の洗浄

循環血液量減少,低血圧,およびショックの予防または治療のために,水分および電解質を補充する。組織への水分喪失が全身的に生じうる(全身性毛細血管漏出症候群と低アルブミン血症のため)ことから,ショックが重症化および難治化することがある。ときに積極的な急速輸液および循環補助,換気補助,血液透析が必要となる。

明らかな感染は抗菌薬で治療すべきである(適応と用量については, 成人におけるブドウ球菌感染症の抗菌薬治療)。培養の結果が出るまでは,最も可能性の高い起因菌をカバーする経験的薬剤として,クリンダマイシンまたはリネゾリド(毒素産生を抑えるため)+ バンコマイシン,ダプトマイシン,リネゾリド,またはceftarolinを使用すべきである。培養で病原体が分離されれば,抗菌薬レジメンを必要に応じて以下のように調整する:

  • A群レンサ球菌:クリンダマイシン + β-ラクタム系

  • メチシリン感受性黄色ブドウ球菌(S. aureus)(MSSA):クリンダマイシン + オキサシリンまたはナフシリン

  • メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)(MRSA):感受性に応じて,バンコマイシンまたはダプトマイシン + クリンダマイシンまたはリネゾリド

急性期に抗菌薬を投与すれば,感染巣から起因菌を根絶して,再発を予防することができる。TSS毒素に対する免疫グロブリン静注(2g/kg,続いて毎日0.4g/kg,最長5日間)による受動免疫は,どちらの種類のTSSの重症例にも有用であり数週間持続するが,本症では能動免疫が誘導されない可能性があるため,再発の可能性が残る。

急性期と回復期に採取したペア血清を用いて検討したTSST-1に対する血清抗体応答が陰性であれば,ブドウ球菌によるTSSの既往のある女性は,おそらくタンポン,子宮頸管キャップ,タンポン綿球,ペッサリーの使用を控えるべきである。TSST-1抗体の状態にかかわらず,全ての女性に対し,タンポンを頻繁に取り換えるか,代わりにナプキンを使用するように,また吸収性の高すぎるタンポンの使用を避けるように助言するのが賢明であろう。

要点

  • 毒素性ショック症候群(TSS)は,黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)および化膿レンサ球菌(Streptococcus pyogenes)の外毒素産生株によって引き起こされる。

  • タンポンの使用に伴って発生すると従来から言われてきたが,TSSはブドウ球菌またはレンサ球菌による多くの軟部組織感染症に続発することがある。

  • 発症は突然であり,症状としては高熱,低血圧,低血圧(難治性のことがある),びまん性の紅斑,多臓器不全などがある。

  • 積極的な支持療法を行い,病原部位の汚染除去および/またはデブリドマンを行う。

  • 培養および感受性試験の結果が出るまでは,抗菌薬(例,クリンダマイシン + バンコマイシンまたはダプトマイシン)を投与する。

  • TSSが重症の場合は,免疫グロブリンを静注で投与する。

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