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過度の出血

執筆者:

Joel L. Moake

, MD, Baylor College of Medicine

最終査読/改訂年月 2018年 11月
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本ページのリソース

いくつかの異なった徴候および症状により,異常な出血または過度の出血が示唆される場合がある。原因不明の鼻血(鼻出血),過剰または長期の月経出血(過多月経)のほか,軽度の切創,歯磨き,デンタルフロス,または外傷後の長期の出血がみられることがある。また,点状出血(小さな皮内出血または粘膜出血),紫斑(点状出血より大きい粘膜または皮膚の出血部位),斑状出血(皮下出血),または毛細血管拡張(拡張した小血管が皮膚または粘膜上に認められるようになる)といった原因不明の皮膚病変がみられることもある。一部の重症(critically ill)患者では,血管穿刺または皮膚病変からの突然の出血に加え,これらの部位から,または消化管もしくは泌尿生殖器からの重度の出血がみられることがある。患者によっては,最初の徴候が,過度の出血を起こしやすいことを示す臨床検査値異常で,偶然に発見されることがある。

病因

血小板疾患には,血小板数の異常(典型的には血小板数の過度の低下を指すが,血小板数の過度の上昇で血栓症または過度の出血を伴うこともある),血小板機能低下,またはその両方が関与している場合がある。凝固障害は,後天性または遺伝性のいずれもありうる。

全体として,過度の出血で最も一般的な原因は以下のものである:

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評価

病歴

現病歴の聴取では,出血部位,出血の量および持続時間,ならびに可能性のある誘発イベントと出血との関連を明らかにすべきである。

システムレビュー(review of systems)では,自発出血以外の部位からの出血について具体的に質問すべきである(例,紫斑ができやすいと訴える患者では,頻繁な鼻出血,歯磨き時の歯肉出血,黒色便,喀血,血便または血尿について質問すべきである)。腹痛および下痢(消化管疾患),関節痛(結合組織疾患),無月経およびつわり(妊娠)など,考えられる原因の症状について尋ねるべきである。

既往歴の聴取では,特に以下のような血小板または凝固の異常に関連する既知の全身疾患を確認すべきである:

薬歴の聴取では,特にヘパリンワルファリン,P2Y12阻害薬,トロンビンや第Xa因子の直接作用型経口阻害薬,アスピリン,およびNSAIDの使用について確認すべきである。ワルファリンの投与を受けている患者には,ワルファリンの代謝を低下させることでその抗凝固作用を高める他の薬剤および食物(ハーブサプリメントを含む)の摂取についても尋ねるべきである。

身体診察

バイタルサインおよび全身所見から,循環血液量減少症(頻脈,低血圧,蒼白,発汗)または感染症(発熱,頻脈,敗血症を伴う低血圧)が示唆されることがある。

皮膚および粘膜(鼻,口腔,腟)を診察して,点状出血,紫斑,および毛細血管拡張について調べる。消化管出血は,直腸指診により同定できることが多い。深部組織における出血の徴候としては,運動時の圧痛および局所の腫脹,筋肉血腫に加え,頭蓋内出血では,錯乱,項部硬直,局所神経異常,またはこれら所見の合併がある。

アルコール乱用または肝疾患の特徴的所見は,腹水,脾腫(門脈圧亢進症に続発),および黄疸である。

警戒すべき事項(Red Flag)

以下の所見は特に注意が必要である:

  • 循環血液量減少症または出血性ショックの徴候

  • 妊娠または最近の分娩

  • 感染症または敗血症の徴候

所見の解釈

ワルファリンを服用している患者では,ワルファリンの不活化を妨げる可能性のある薬剤または食物を最近増量また追加した場合に,特に出血を起こす可能性が高い。過度の出血の家族歴が陽性の患者における顔面,口唇,口腔または鼻粘膜,および指趾の先端の毛細血管拡張は,遺伝性出血性毛細血管拡張症 遺伝性出血性毛細血管拡張症 遺伝性出血性毛細血管拡張症は,遺伝性の血管奇形疾患で,常染色体優性形質で遺伝し,男女を問わず発生する。 (血管性の出血性疾患の概要も参照のこと。) 80%を超える患者が以下の遺伝子の1つに変異を有する(1): 形質転換増殖因子β1(TGF-β1)および形質転換増殖因子β3の受容体をコードするエンドグリン(ENG)遺伝子 アクチビン受容体様キナーゼ(ALK1)をコードするACVRL1遺伝子 さらに読む 遺伝性出血性毛細血管拡張症 を示唆している可能性が高い。

皮膚および粘膜など表層部位からの出血からは,血小板の量的もしくは質的な障害,または血管障害(例,アミロイドーシス)が示唆される。

深部組織への出血(例,関節出血,筋肉血腫,後腹膜出血)からは,凝固障害(凝血異常)が示唆される。

アルコール乱用または肝疾患が既知の患者では,凝固障害,脾腫,または血小板減少症がみられることがある。

検査

  • 血小板数を含む血算

  • 末梢血塗抹標本

  • プロトロンビン時間(PT)および部分トロンボプラスチン時間(PTT)

スクリーニング検査では,循環血中の血小板数および血漿中の凝固経路因子を含む止血の構成因子を評価する(血液凝固経路 血液凝固経路 止血,つまり損傷した血管からの出血を止めるには,以下の総合的な働きが必要である: 血管因子 血小板 血漿中の凝固因子 この血栓を形成する傾向に対して,調節機序が平衡を保つ働きをしている。止血に異常が生じると,過度の出血または血栓症が発生するようになる。 さらに読む の図を参照)。出血性疾患で特に多く頻用されるスクリーニング検査は,血小板数,PT,およびPTTである。検査結果に異常があれば,通常は特異的な検査によって,どこに異常があるかを特定できる。フィブリン分解産物の濃度を測定することで,線溶のin vivo活性化(通常はDIC 播種性血管内凝固症候群(DIC) 播種性血管内凝固症候群(DIC)は,循環血中のトロンビンおよびフィブリンの異常な過剰生成に関係する。その過程で血小板凝集および凝固因子消費が亢進する。緩徐に(数週間または数カ月かけて)進行するDICでは,主に静脈の血栓性および塞栓性の症状がみられる;急速に(数時間または数日で)進行するDICでは,主に出血が生じる。重度で急速進行性のDICは,血小板減少症,PTTおよびPTの延長,血漿Dダイマー(または血清フィブリン分解産物)濃度の上昇,... さらに読む における過剰な凝固に続発)を判断する。

プロトロンビン時間(PT)では,血液凝固の外因系および共通系経路(血漿中の第VII,第X,第V因子,プロトロンビン,およびフィブリノーゲン)における異常をスクリーニングする。PTは,検査室の標準値に対する患者のPTの比率を表す国際標準化比(INR)を用いて報告される;INRにより,検査室間における試薬の違いが調整される。市販の試薬および計測機器は大きく異なるため,各検査室では,PTおよびPTTの正常範囲を独自に設定している;PTの典型的な正常範囲は10~13秒である。INRが1.5を超えるか,検査室の標準値よりPTが3秒以上延長している場合は,通常は異常であり,さらなる評価が必要となる。INRは,様々な後天性疾患(例,ビタミンK欠乏症 ビタミンK欠乏症 ビタミンK欠乏症は,極めて不十分な摂取,脂肪の吸収不良,またはクマリン系抗凝固薬の使用によって起こる。欠乏症は母乳栄養の乳児に特によくみられる。欠乏すると,血液凝固が障害される。診断は,ルーチンの凝固検査所見に基づいて疑い,ビタミンK投与に対する反応によって確定する。治療は,ビタミンKの経口投与か,脂肪の吸収不良が原因である場合,または出血のリスクが高い場合には,静脈内投与による。... さらに読む ,肝疾患,DIC)における凝固異常のスクリーニングに有益である。経口ビタミンK拮抗薬のワルファリンを用いた治療のモニタリングにも使用される。

部分トロンボプラスチン時間(PTT)では,血漿検体を用いて内因系および共通系経路の因子(プレカリクレイン,高分子キニノーゲン,第XII,第XI,第IX,第VIII,第X,第V因子,プロトロンビン,フィブリノーゲン)における異常をスクリーニングする。PTTでは,第VII因子(PTにより測定)および第XIII因子(第XIII因子検査により測定)を除く全ての凝固因子の欠乏が判定される。典型的な正常範囲は28~34秒である。検査結果が正常であれば,経路中の全ての凝固因子が30%以上血漿中に存在することを示す。ヘパリンはPTTを延長させるため,ヘパリン療法のモニタリングにPTTがしばしば用いられる。PTTを延長させる阻害因子としては,第VIII因子に対する自己抗体(血友病 血友病 血友病はよくみられる遺伝性出血性疾患で,第VIII因子または第IX因子のいずれかの凝固因子の欠乏に起因する。因子の欠乏の度合いで出血の確率および重症度が決まる。通常は外傷の数時間以内に深部組織または関節内への出血が生じる。診断は,PTおよび血小板数が正常でPTTの延長を認める患者で疑い,特異的因子の測定により確定する。治療には,急性出血が疑われる場合,確認された場合,または発生する可能性が高い場合(例,外科手術の前)の欠乏因子の補充療法... さらに読む および循環抗凝固因子による凝固障害 循環抗凝固因子による凝固障害 循環抗凝固因子は通常,in vivoで特定の凝固因子を中和する自己抗体(例,第VIII因子または第V因子に対する自己抗体),またはin vitroでリン脂質結合タンパク質を阻害する自己抗体(抗リン脂質抗体)である。後者のタイプの自己抗体は,まれにin vivoでプロトロンビン-リン脂質複合体に結合することにより出血を引き起こす。 (凝固障害の概要も参照のこと。) 過度の出血に加えてPTTまたはPTいずれかの延長が認められ,正常血漿と患者... さらに読む も参照)や,タンパク質-リン脂質複合体に対する抗体(ループスアンチコアグラント―血栓性疾患 血栓性疾患の概要 健常者では,凝固を促進する力と凝固を阻止する力および線維素を溶解する力との間で恒常性が保たれている。多くの遺伝的因子,後天的因子,および環境因子により,凝固の方向にバランスが傾き,病的な血栓が静脈(例,深部静脈血栓症[DVT]),動脈(例,心筋梗塞,虚血性脳卒中),または心腔内に形成されることがある。血栓は,形成された部位で血流閉塞を起こ... さらに読む も参照)などがある。

PTまたはPTTの延長は,以下を反映している可能性がある:

  • 凝固因子の欠乏

  • 凝固経路の構成因子に対する阻害因子の存在(血中におけるトロンビンまたは第Xa因子を阻害する直接作用型経口抗凝固薬の存在を含む)

PTおよびPTTは,検査した凝固因子の1つ以上が約70%欠乏していない限り延長しない。時間延長が1つ以上の凝固因子の欠乏を反映するものか,阻害因子の存在を反映するかを判定するために,患者の血漿と正常な血漿を1:1の比率で混合した後に再検査を行う。この混合により全ての凝固因子が正常値の少なくとも50%含まれるため,混合により延長がほぼ完全に改善されない場合は,患者の血漿中に阻害因子が存在することが示唆される。

以前に使用されていた出血時間検査は,信頼性に疑問がある。

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初期検査で正常であれば,多くの出血性疾患が除外される。主な例外は,VWDおよび遺伝性出血性毛細血管拡張症である。VWDはよくみられる疾患であり,付随する第VIII因子の欠乏は,PTTを延長するには不十分である場合が多い。初期検査の結果が正常であるが,出血の徴候または症状および家族歴を有する患者では,血漿フォン・ウィルブランド因子(VWF)抗原,リストセチン補因子活性(VWFの大マルチマーの間接的な検査),VWFマルチマーのパターン,および第VIII因子濃度を測定することで,VWDについて検査すべきである。

血小板減少症が認められる場合は,末梢血塗抹標本により原因が示唆されることが多い(血小板減少性疾患の末梢血所見 血小板減少性疾患の末梢血所見 血小板は,凝固系で機能する細胞片である。トロンボポエチンは,その細胞質から血小板を産生・分離する巨核球を産生するよう骨髄を刺激することによって,循環血小板の数をコントロールすることに役立っている。トロンボポエチンは,肝臓において一定のペースで産生され,その循環血中濃度は,循環血小板が除去される程度のほか,おそらく骨髄の巨核球によって規定さ... さらに読む 血小板減少性疾患の末梢血所見 の表を参照)。血液塗抹標本が正常な場合,HIV感染 ヒト免疫不全ウイルス(HIV)感染症 ヒト免疫不全ウイルス(HIV)感染症は,2つの類似したレトロウイルス(HIV-1およびHIV-2)のいずれかにより生じ,これらのウイルスはCD4陽性リンパ球を破壊し,細胞性免疫を障害することで,特定の感染症および悪性腫瘍のリスクを高める。初回感染時には,非特異的な熱性疾患を引き起こすことがある。その後に症候(免疫不全に関連するもの)が現れ... さらに読む ヒト免疫不全ウイルス(HIV)感染症 について検査すべきである。HIV検査が陰性で,妊娠しておらず,かつ血小板破壊を引き起こすことが知られている薬剤を服用していない場合,免疫性血小板減少症 免疫性血小板減少症(ITP) 免疫性血小板減少症(ITP)は,全身性疾患と関連のない血小板減少症に起因する出血性疾患である。典型的には,成人では慢性となるが,小児では通常急性に経過して自然に軽快する。他の基礎疾患がなければ脾臓の大きさは正常である。診断には選択的検査による他疾患の除外が必要である。治療法としては,コルチコステロイド,脾臓摘出,免疫抑制療法,トロンボポエチン受容体作動薬,脾臓チロシンキナーゼ阻害薬のホスタマチニブなどがある。生命を脅かす出血に対しては,... さらに読む 免疫性血小板減少症(ITP) の可能性が高い。溶血の徴候(血液塗抹標本での破砕赤血球,ヘモグロビン値低下)がみられる場合,血栓性血小板減少性紫斑病 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP) 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)は,血小板減少症と微小血管障害性溶血性貧血を特徴とする急性の劇症疾患である。その他の臨床像として,意識レベルの変化や,ときに腎不全などがみられる。診断するには,直接抗グロブリン試験陰性の溶血性貧血とADAMTS13レベルの低下を含む,特徴的な臨床検査値異常を証明する必要がある。治療法は血漿交換,コルチコステロイド,およびリツキシマブである。 (血小板疾患の概要も参照のこと。)... さらに読む 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP) (TTP)または溶血性尿毒症症候群 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP) 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)は,血小板減少症と微小血管障害性溶血性貧血を特徴とする急性の劇症疾患である。その他の臨床像として,意識レベルの変化や,ときに腎不全などがみられる。診断するには,直接抗グロブリン試験陰性の溶血性貧血とADAMTS13レベルの低下を含む,特徴的な臨床検査値異常を証明する必要がある。治療法は血漿交換,コルチコステロイド,およびリツキシマブである。 (血小板疾患の概要も参照のこと。)... さらに読む 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP) (HUS)が疑われるが,ときに他の溶血性疾患によりこれらの所見が認められることがある。HUSは出血性大腸炎の患者におこる。TTPおよびHUSでは,クームス試験 間接抗グロブリン試験(間接クームス試験) 赤血球は正常な寿命(約120日)が尽きると,循環血液から取り除かれる。溶血が起きると赤血球が未熟な段階で破壊され,それにより赤血球寿命が短くなる(120日未満)。骨髄での赤血球産生が赤血球寿命の短縮を代償できなくなると貧血が生じるが,この状態を非代償性溶血性貧血と呼ぶ。骨髄により代償できている場合,その状態を代償性溶血性貧血と呼ぶ。... さらに読む 間接抗グロブリン試験(間接クームス試験) が陰性である。血算および末梢血塗抹標本で他の血球減少症または異常白血球が認められた場合,複数の細胞系列に影響を及ぼす血液学的異常が疑われ,診断には骨髄穿刺および骨髄生検が必要である。

血小板およびPTが正常でPTTが延長している場合血友病AまたはB 血友病 血友病はよくみられる遺伝性出血性疾患で,第VIII因子または第IX因子のいずれかの凝固因子の欠乏に起因する。因子の欠乏の度合いで出血の確率および重症度が決まる。通常は外傷の数時間以内に深部組織または関節内への出血が生じる。診断は,PTおよび血小板数が正常でPTTの延長を認める患者で疑い,特異的因子の測定により確定する。治療には,急性出血が疑われる場合,確認された場合,または発生する可能性が高い場合(例,外科手術の前)の欠乏因子の補充療法... さらに読む が示唆される。第VIIIおよびIX因子の測定が適応となる。PTTを特異的に延長する阻害因子としては,第VIII因子に対する自己抗体およびタンパク質-リン脂質複合体に対する抗体(ループスアンチコアグラント)が挙げられる。正常な血漿と1:1の比率で混合してもPTT延長が是正されない場合は,これらの阻害因子のいずれかを疑う。

血小板およびPTTが正常でPTが延長している場合,第VII因子の欠乏が示唆される。先天的な第VII因子欠乏症はまれである;ただし,第VII因子の血漿中半減期は短いため,ワルファリン抗凝固療法を開始する患者や初期の肝疾患の患者では,第VII因子の濃度は他のビタミンK依存性の凝固因子よりも急速に低下する。

血小板減少症を伴うPTおよびPTTの延長では,特に産科合併症,敗血症 敗血症および敗血症性ショック 敗血症は,感染症への反応が制御不能に陥ることで生命を脅かす臓器機能障害が生じる臨床症候群である。敗血症性ショックでは,組織灌流が危機的に減少する;肺,腎臓,肝臓をはじめとする急性多臓器不全が起こる場合もある。免疫能の正常な患者における敗血症の一般的な原因は,多様なグラム陽性または陰性菌などによる。易感染性患者では,まれな細菌または真菌が原... さらに読む ,悪性腫瘍,またはショック ショック ショックとは臓器灌流が低下した状態で,その結果細胞の機能障害および細胞死を生じるものである。関係する機序は,循環血液量の減少,心拍出量の減少,および血管拡張(ときに毛細血管床をバイパスする血液のシャントを伴う)である。症状としては,精神状態の変化,頻脈,低血圧,乏尿などがある。診断は臨床的になされ,血圧測定およびときに組織灌流低下のマーカ... さらに読む を伴う場合にDIC 播種性血管内凝固症候群(DIC) 播種性血管内凝固症候群(DIC)は,循環血中のトロンビンおよびフィブリンの異常な過剰生成に関係する。その過程で血小板凝集および凝固因子消費が亢進する。緩徐に(数週間または数カ月かけて)進行するDICでは,主に静脈の血栓性および塞栓性の症状がみられる;急速に(数時間または数日で)進行するDICでは,主に出血が生じる。重度で急速進行性のDICは,血小板減少症,PTTおよびPTの延長,血漿Dダイマー(または血清フィブリン分解産物)濃度の上昇,... さらに読む が示唆される。dダイマー(またはフィブリン分解産物)濃度の上昇および連続検査における血漿フィブリノーゲン濃度の低下の所見により確定する。

血小板数が正常なPTまたはPTT延長は,肝疾患またはビタミンK欠乏症 ビタミンK欠乏症 ビタミンK欠乏症は,極めて不十分な摂取,脂肪の吸収不良,またはクマリン系抗凝固薬の使用によって起こる。欠乏症は母乳栄養の乳児に特によくみられる。欠乏すると,血液凝固が障害される。診断は,ルーチンの凝固検査所見に基づいて疑い,ビタミンK投与に対する反応によって確定する。治療は,ビタミンKの経口投与か,脂肪の吸収不良が原因である場合,または出血のリスクが高い場合には,静脈内投与による。... さらに読む に併発する場合や,ワルファリン,未分画ヘパリン,またはトロンビンや第Xa因子を阻害する直接作用型経口抗凝固薬による抗凝固療法中に認められる。肝疾患は病歴から疑われ,血清アミノトランスフェラーゼおよびビリルビン高値の所見により診断確定となる;肝炎検査が推奨される。

出血性疾患の患者では,潜在性出血を検出するために,しばしば画像検査が必要になる。例えば,重度の頭痛,頭部損傷,または意識障害のある患者では,頭部CTを施行すべきである。腹痛または他に腹腔内出血もしくは後腹膜出血に一致する所見のある患者では,腹部CTが必要である。

治療

  • 基礎疾患を治療する。

治療は基礎疾患および循環血液量減少症に対して行う。未診断の凝固障害に起因する出血の即時治療では,診断が確定するまで,全ての凝固因子を含む新鮮凍結血漿を輸注すべきである。

要点

  • 敗血症,ショック,または妊娠もしくは分娩の合併症を認める患者では,播種性血管内凝固症候群を疑うべきである。

  • アスピリン,P2Y12阻害薬,またはNSAIDによる軽度の血小板機能異常症がよくみられる。

  • 紫斑ができやすいが,その他の臨床症状がみられず臨床検査値が正常な場合は,おそらく良性である。

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