過度の出血

現病歴の聴取では，出血部位，出血の量および持続時間，ならびに可能性のある誘発イベントと出血との関連を明らかにすべきである。

システムレビュー（review of systems）では，自発出血以外の部位からの出血について具体的に質問すべきである（例，紫斑ができやすいと訴える患者では，頻繁な鼻出血，歯磨き時の歯肉出血，黒色便，喀血，血便または血尿について質問すべきである）。腹痛および下痢（消化管疾患），関節痛（結合組織疾患），無月経とつわり（妊娠）など，考えられる原因の症状について尋ねるべきである。

既往歴の聴取では，特に以下のような血小板または凝固の異常に関連する既知の全身疾患を確認すべきである：

薬歴の聴取では，特にヘパリン，ワルファリン，P2Y12阻害薬，トロンビンや第Xa因子の直接作用型経口阻害薬（例，アピキサバン，エドキサバン，リバーロキサバン），アスピリン，およびNSAIDの使用について確認すべきである。ワルファリンの投与を受けている患者には，ワルファリンの代謝を障害することでその抗凝固作用を高める他の薬剤および食物（ハーブサプリメントを含む）の摂取についても尋ねるべきである。

バイタルサインおよび全身所見から，循環血液量減少症（頻脈，低血圧，蒼白，発汗）または感染症（発熱，頻脈，敗血症を伴う低血圧）が示唆されることがある。

皮膚および粘膜（鼻，口腔，腟）を診察して，点状出血，紫斑，および毛細血管拡張について調べる。消化管出血は，直腸指診により同定できることが多い。深部組織における出血の徴候としては，運動時の圧痛および局所の腫脹，筋肉血腫に加え，頭蓋内出血では，錯乱，項部硬直，局所神経異常，またはこれら所見の合併がある。

アルコール乱用または肝疾患の特徴的所見は，腹水，脾腫（門脈圧亢進症 門脈圧亢進症 門脈圧亢進症とは，門脈内の圧力が上昇した状態である。原因として最も頻度が高いものは，肝硬変（先進国），住血吸虫症（流行地域），および肝血管異常である。続発症として，食道静脈瘤や門脈大循環性脳症などが生じる。診断は臨床基準に基づいて行い，しばしば画像検査や内視鏡検査を併用する。治療としては，内視鏡検査，薬剤，またはその両方による消化管出血の予防のほか，ときに門脈下大静脈吻合術または肝移植を行う。... さらに読む に続発），および黄疸である。

以下の所見は特に注意が必要である：

ワルファリンを服用している患者では，ワルファリンの不活化を妨げる可能性のある薬剤または食物を最近増量また追加した場合に，特に出血を起こす可能性が高い。過度の出血の家族歴が陽性の患者における顔面，口唇，口腔または鼻粘膜，および指趾の先端の毛細血管拡張は， 遺伝性出血性毛細血管拡張症 遺伝性出血性毛細血管拡張症 遺伝性出血性毛細血管拡張症は，遺伝性の血管奇形疾患で，常染色体優性形質で遺伝し，男女を問わず発生する。 （ 血管性の出血性疾患の概要も参照のこと。） 80％を超える患者が以下の遺伝子の1つに変異を有する( 1)： 形質転換増殖因子β1（TGF-β1）および形質転換増殖因子β3の受容体をコードするエンドグリン（ENG）遺伝子... さらに読む を示唆している可能性が高い。

皮膚および粘膜など表層部位からの出血からは，血小板の量的もしくは質的な障害，または血管障害（例， アミロイドーシス アミロイドーシス アミロイドーシスは，異常凝集したタンパク質から成る不溶性線維の細胞外蓄積を特徴とする多様な疾患群である。これらのタンパク質は局所に蓄積してほとんど症状を引き起こさない場合もあるが，全身の複数の臓器に蓄積して，重度の多臓器不全をもたらすこともある。アミロイドーシスは原発性の場合と，種々の感染症，炎症，または悪性疾患に続発する場合とがある。 さらに読む ）が示唆される。

深部組織への出血（例，関節出血，筋肉血腫，後腹膜出血）からは，凝固障害（凝血異常）が示唆される。

過度の出血の家族歴からは，遺伝性凝固障害（例， 血友病 血友病 血友病はよくみられる遺伝性出血性疾患で，第VIII因子または第IX因子のいずれかの凝固因子の欠乏に起因する。因子の欠乏の度合いで出血の確率および重症度が決まる。通常は外傷の数時間以内に深部組織または関節内への出血が生じる。診断は，プロトロンビン時間および血小板数が正常かつ部分トロンボプラスチン時間の延長を認める患者で疑い，特異的因子の測定により確定する。治療には，急性出血が疑われる場合，確認された場合，または発生する可能性が高い場合（例... さらに読む ），質的な血小板疾患，一種の フォン・ヴィレブランド病 フォン・ヴィレブランド病 フォン・ヴィレブランド病（VWD）は，フォン・ヴィレブランド因子（VWF）の遺伝性欠乏症であり，血小板の機能症を引き起こす。出血傾向は通常，軽度である。スクリーニング検査では，血小板数が正常で，場合により部分トロンボプラスチン時間（PTT）のわずかな延長がみられる。診断はフォン・ヴィレブランド因子抗原およびフォン・ヴィレブランド因子活性（リストセチン補因子活性）の低値に基づく。治療には，補充療法（ウイルス不活化を行った中間純度第VIII... さらに読む （VWD），または遺伝性出血性毛細血管拡張症が示唆される。ただし，既知の家族歴がないことで遺伝性の止血障害を確実に除外することはできない。

妊娠中もしくは最近分娩した患者，ショック状態の患者，または重篤な感染症患者における出血からは， 播種性血管内凝固症候群 播種性血管内凝固症候群（DIC） 播種性血管内凝固症候群（DIC）は，循環血中のトロンビンおよびフィブリンの異常な過剰生成に関係する。その過程で血小板凝集および凝固因子消費が亢進する。緩徐に（数週間または数カ月かけて）進行するDICでは，主に静脈の血栓性および塞栓性の症状がみられる；急速に（数時間または数日で）進行するDICでは，主に出血が生じる。重度で急速進行性のDICは，血小板減少症，部分トロンボプラスチン時間およびプロトロンビン時間の延長，血漿Dダイマー（または血... さらに読む （DIC）が示唆される。

発熱および消化管症状を伴う患者における血性下痢および血小板減少症からは， 溶血性尿毒症症候群 溶血性尿毒症症候群 溶血性尿毒症症候群（HUS）は，血小板減少症，微小血管障害性溶血性貧血，および急性腎障害を特徴とする急性の劇症疾患である。HUSは通常，感染後の小児に発生し，典型的には志賀毒素産生菌（例，大腸菌［ Escherichia coli O157:H7］）の感染後であるが，成人でもみられる場合がある。診断するには，直接抗グロブリン試験陰性の溶血性貧血を含む，特徴的な臨床検査値異常を証明する必要がある。治療は支持療法（ときに血液透... さらに読む （HUS）が示唆されるが，これは大腸菌（Escherichia coli）O157:H7（または志賀毒素様の毒素を産生するタイプの他のE. coli）による感染を伴うことが多い。

小児では，四肢伸側に触知可能な紫斑発疹がみられ，特に発熱，多発性関節痛，または消化管症状を伴う場合， IgA血管炎 IgA血管炎（IgAV） IgA血管炎（以前はヘノッホ-シェーンライン紫斑病と呼ばれた）は主に小型の血管を侵す血管炎である。小児に最も多く生じる。一般的な症状としては，触知可能な紫斑，関節痛，消化管の症候，糸球体腎炎などがある。小児では診断を臨床的に行うが，成人では通常は生検が必要である。通常，小児では自然治癒し，成人では慢性化する。コルチコステロイドで関節痛および消化管症状を低減できるが，疾患の経過が変わることはない。進行性糸球体腎炎は，高用量コルチコステロイ... さらに読む が示唆される。

アルコール乱用または肝疾患が既知の患者では，凝固障害，脾腫，または血小板減少症がみられることがある。

静注薬物乱用または無防備な性的曝露の既往がある患者は， HIV感染 ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症 ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症は，2つの類似したレトロウイルス（HIV-1およびHIV-2）のいずれかにより生じ，これらのウイルスはCD4陽性リンパ球を破壊し，細胞性免疫を障害することで，特定の感染症および悪性腫瘍のリスクを高める。初回感染時には，非特異的な熱性疾患を引き起こすことがある。その後に症候（免疫不全に関連するもの）が現れ... さらに読む の可能性がある。

ほとんどの患者で臨床検査が必要である（各段階別の止血に関する臨床検査 段階別の止血に関する臨床検査 の表を参照）。初期検査は以下のものである：

スクリーニング検査では，循環血中の血小板数および血漿中の凝固経路因子を含む止血の構成因子を評価する（血液凝固経路 血液凝固経路 の図を参照）。出血性疾患で特に多く頻用されるスクリーニング検査は，血小板数，PT，およびPTTである。検査結果に異常があれば，通常は特異的な検査によって，どこに異常があるかを特定できる。フィブリン分解産物の濃度を測定することで，線溶のin vivo活性化（通常は DIC 播種性血管内凝固症候群（DIC） 播種性血管内凝固症候群（DIC）は，循環血中のトロンビンおよびフィブリンの異常な過剰生成に関係する。その過程で血小板凝集および凝固因子消費が亢進する。緩徐に（数週間または数カ月かけて）進行するDICでは，主に静脈の血栓性および塞栓性の症状がみられる；急速に（数時間または数日で）進行するDICでは，主に出血が生じる。重度で急速進行性のDICは，血小板減少症，部分トロンボプラスチン時間およびプロトロンビン時間の延長，血漿Dダイマー（または血... さらに読む における過剰な凝固に続発）を判断する。

プロトロンビン時間（PT）では，血液凝固の外因系および共通系経路（血漿中の第VII，第X，第V因子，プロトロンビン［第II因子］，およびフィブリノーゲン）における異常をスクリーニングする。PTは，検査室の標準値に対する患者のPTの比率を表す国際標準化比（INR）を用いて報告される；INRにより，検査室間における試薬の違いが調整される。市販の試薬および計測機器は大きく異なるため，各検査室では，PTおよびPTTの正常範囲を独自に設定している；PTの典型的な正常範囲は10～13秒である。INRが1.5を超えるか，検査室の標準値よりPTが3秒以上延長している場合は，通常は異常であり，さらなる評価が必要となる。INRは，様々な後天性疾患（例， ビタミンK欠乏症 ビタミンK欠乏症 ビタミンK欠乏症は，極めて不十分な摂取，脂肪の吸収不良，またはクマリン系抗凝固薬の使用によって起こる。欠乏症は母乳栄養の乳児に特によくみられる。欠乏すると，血液凝固が障害される。診断は，ルーチンの凝固検査所見に基づいて疑い，ビタミンK投与に対する反応によって確定する。治療は，ビタミンKの経口投与か，脂肪の吸収不良が原因である場合，または出血のリスクが高い場合には，静脈内投与による。... さらに読む ，肝疾患，DIC）における凝固異常のスクリーニングに有益である。経口ビタミンK拮抗薬のワルファリンを用いた治療のモニタリングにも使用される。

部分トロンボプラスチン時間（PTT）では，血漿検体を用いて内因系および共通系経路の因子（プレカリクレイン，高分子キニノーゲン，第XII，第XI，第IX，第VIII，第X，第V因子，プロトロンビン［第II因子］，フィブリノーゲン）における異常をスクリーニングする。PTTでは，第VII因子（PTにより測定）および第XIII因子（第XIII因子検査により測定）を除く全ての凝固因子の欠乏が判定される。典型的な正常範囲は28～34秒である。検査結果が正常であれば，検査した血漿中に経路中の全ての凝固因子が30％以上存在することを示す。ヘパリンはPTTを延長させるため，ヘパリン療法のモニタリングにPTTがしばしば用いられる。PTTを延長させる阻害因子としては，第VIII因子に対する自己抗体（血友病 血友病 血友病はよくみられる遺伝性出血性疾患で，第VIII因子または第IX因子のいずれかの凝固因子の欠乏に起因する。因子の欠乏の度合いで出血の確率および重症度が決まる。通常は外傷の数時間以内に深部組織または関節内への出血が生じる。診断は，プロトロンビン時間および血小板数が正常かつ部分トロンボプラスチン時間の延長を認める患者で疑い，特異的因子の測定により確定する。治療には，急性出血が疑われる場合，確認された場合，または発生する可能性が高い場合（例... さらに読む および 循環抗凝固因子による凝固障害 循環抗凝固因子による凝固障害 循環抗凝固因子は通常，in vivoで特定の凝固因子を中和する自己抗体（例，第VIII因子または第V因子に対する自己抗体），またはin vitroでリン脂質結合タンパク質を阻害する自己抗体（抗リン脂質抗体）である。後者のタイプの自己抗体は，まれにin vivoでプロトロンビン-リン脂質複合体に結合することにより出血を引き起こす。 （ 凝固障害の概要も参照のこと。） 過度の出血に加えて部分トロンボプラスチン時間（PTT）またはプロトロンビ... さらに読む も参照）やループスアンチコアグラントなどがある。後者はタンパク質-リン脂質複合体に対する抗体であり， 全身性エリテマトーデス 全身性エリテマトーデス（SLE） 全身性エリテマトーデスは，自己免疫を原因とする慢性，多臓器性，炎症性の疾患であり，主に若年女性に起こる。一般的な症状としては，関節痛および関節炎，レイノー症候群，頬部などの発疹，胸膜炎または心膜炎，腎障害，中枢神経系障害，血球減少などがある。診断には，臨床的および血清学的な基準が必要である。重症で進行中の活動性疾患の治療には，コルチコステロイドおよび免疫抑制薬を必要とする。 全症例のうち，70～90％が女性（通常妊娠可能年齢）に起こる。... さらに読む やその他の自己免疫疾患（血栓性疾患 血栓性疾患の概要 健常者では，凝固を促進する力と凝固を阻止する力および線維素を溶解する力との間で 恒常性が保たれている。多くの遺伝的因子，後天的因子，および環境因子により，凝固の方向にバランスが傾き，病的な血栓が静脈（例， 深部静脈血栓症［DVT］），動脈（例， 心筋梗塞， 虚血性脳卒中），または心腔内に形成されることがある。血栓は，形成された部位で血流閉... さらに読む も参照）を有する患者の血漿中にみられる。

PTまたはPTTの延長は，以下を反映している可能性がある：

PTおよびPTTは，検査した凝固因子の1つ以上が約70％欠乏していない限り延長しない。時間延長が1つ以上の凝固因子の欠乏を反映するものか，阻害因子の存在を反映するかを判定するために，患者の血漿と正常な血漿を1：1の比率で混合した後に再検査を行う。この混合により全ての凝固因子が正常値の少なくとも50％含まれるため，混合により延長がほぼ完全に改善されない場合は，患者の血漿中に阻害因子が存在することが示唆される。

出血時間検査は，臨床的な意思決定において信頼するには，再現性が不十分である。

初期検査で正常であれば，多くの出血性疾患が除外される。主な例外は， VWD フォン・ヴィレブランド病 フォン・ヴィレブランド病（VWD）は，フォン・ヴィレブランド因子（VWF）の遺伝性欠乏症であり，血小板の機能症を引き起こす。出血傾向は通常，軽度である。スクリーニング検査では，血小板数が正常で，場合により部分トロンボプラスチン時間（PTT）のわずかな延長がみられる。診断はフォン・ヴィレブランド因子抗原およびフォン・ヴィレブランド因子活性（リストセチン補因子活性）の低値に基づく。治療には，補充療法（ウイルス不活化を行った中間純度第VIII... さらに読む および 遺伝性出血性毛細血管拡張症 遺伝性出血性毛細血管拡張症 遺伝性出血性毛細血管拡張症は，遺伝性の血管奇形疾患で，常染色体優性形質で遺伝し，男女を問わず発生する。 （ 血管性の出血性疾患の概要も参照のこと。） 80％を超える患者が以下の遺伝子の1つに変異を有する( 1)： 形質転換増殖因子β1（TGF-β1）および形質転換増殖因子β3の受容体をコードするエンドグリン（ENG）遺伝子... さらに読む である。VWDはよくみられる疾患であり，付随する軽度の第VIII因子の欠乏は，PTTを延長するには不十分である場合が多い。初期検査の結果が正常であるが，出血の徴候または症状および家族歴を有する患者では，血漿フォン・ヴィレブランド因子（VWF）抗原，リストセチン補因子活性（VWFの大マルチマーの間接的な検査），VWFマルチマーのパターン，および第VIII因子濃度を測定することで，VWDについて検査すべきである。

血小板減少症が認められる場合は，末梢血塗抹標本により原因が示唆されることが多い（血小板減少性疾患の末梢血所見 血小板減少性疾患の末梢血所見 の表を参照）。血液塗抹標本で他の異常の所見を認めない場合は， HIV感染 ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症 ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症は，2つの類似したレトロウイルス（HIV-1およびHIV-2）のいずれかにより生じ，これらのウイルスはCD4陽性リンパ球を破壊し，細胞性免疫を障害することで，特定の感染症および悪性腫瘍のリスクを高める。初回感染時には，非特異的な熱性疾患を引き起こすことがある。その後に症候（免疫不全に関連するもの）が現れ... さらに読む の検査を行うべきである。HIV検査が陰性で，妊娠しておらず，かつ血小板破壊を引き起こすことが知られている薬剤を服用していない場合， 免疫性血小板減少症 免疫性血小板減少症（ITP） 免疫性血小板減少症（ITP）は，通常は貧血または白血球減少を伴わない出血性疾患である。典型的には，成人では慢性となるが，小児では通常急性に経過して自然に軽快する。他の基礎疾患がなければ脾臓の大きさは正常である。診断は通常，臨床的に行い，血小板減少症の他の可逆的な原因（例，HIV，C型肝炎）を除外することに基づく。治療法としては，コルチコステロイド，脾臓摘出，免疫抑制療法，トロンボポエチン受容体作動薬，脾臓チロシンキナーゼ阻害薬のホスタマ... さらに読む の可能性が高い。溶血の徴候（血液塗抹標本での破砕赤血球，ヘモグロビン値低下）がみられる場合， DIC 播種性血管内凝固症候群（DIC） 播種性血管内凝固症候群（DIC）は，循環血中のトロンビンおよびフィブリンの異常な過剰生成に関係する。その過程で血小板凝集および凝固因子消費が亢進する。緩徐に（数週間または数カ月かけて）進行するDICでは，主に静脈の血栓性および塞栓性の症状がみられる；急速に（数時間または数日で）進行するDICでは，主に出血が生じる。重度で急速進行性のDICは，血小板減少症，部分トロンボプラスチン時間およびプロトロンビン時間の延長，血漿Dダイマー（または血... さらに読む ， 血栓性血小板減少性紫斑病 血栓性血小板減少性紫斑病（TTP） 血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）は，血小板減少症と微小血管障害性溶血性貧血を特徴とする急性の劇症疾患である。その他の臨床像として，意識レベルの変化や，ときに腎不全などがみられる。診断するには，直接抗グロブリン試験陰性の溶血性貧血とADAMTS13レベルの低下を含む，特徴的な臨床検査値異常を証明する必要がある。治療法は血漿交換，コルチコステロイド，リツキシマブ，およびまれにカプラシズマブである。... さらに読む （TTP）または 溶血性尿毒症症候群 溶血性尿毒症症候群 溶血性尿毒症症候群（HUS）は，血小板減少症，微小血管障害性溶血性貧血，および急性腎障害を特徴とする急性の劇症疾患である。HUSは通常，感染後の小児に発生し，典型的には志賀毒素産生菌（例，大腸菌［ Escherichia coli O157:H7］）の感染後であるが，成人でもみられる場合がある。診断するには，直接抗グロブリン試験陰性の溶血性貧血を含む，特徴的な臨床検査値異常を証明する必要がある。治療は支持療法（ときに血液透... さらに読む （HUS）を疑うべきであるが，ときに他の溶血性疾患によりこれらの所見が認められることがある。HUSは出血性大腸炎の患者におこる。TTPおよびHUSでは， クームス試験 間接抗グロブリン試験（間接クームス試験） が陰性である。血算および末梢血塗抹標本で他の血球減少症または異常白血球が認められた場合，複数の細胞系列に影響を及ぼす血液学的異常を疑うべきであり，診断には骨髄穿刺および骨髄生検が必要である。

血小板およびPTが正常でPTTが延長している場合， 血友病AまたはB 血友病 血友病はよくみられる遺伝性出血性疾患で，第VIII因子または第IX因子のいずれかの凝固因子の欠乏に起因する。因子の欠乏の度合いで出血の確率および重症度が決まる。通常は外傷の数時間以内に深部組織または関節内への出血が生じる。診断は，プロトロンビン時間および血小板数が正常かつ部分トロンボプラスチン時間の延長を認める患者で疑い，特異的因子の測定により確定する。治療には，急性出血が疑われる場合，確認された場合，または発生する可能性が高い場合（例... さらに読む が示唆される。第VIIIおよびIX因子の測定が適応となる。PTTを特異的に延長する阻害因子としては，第VIII因子に対する自己抗体およびタンパク質-リン脂質複合体に対する抗体（ループスアンチコアグラント）が挙げられる。正常な血漿と1：1の比率で混合してもPTT延長が是正されない場合は，これらの阻害因子のいずれかを疑う。

血小板およびPTTが正常でPTが延長している場合，第VII因子の欠乏が示唆される。先天的な第VII因子欠乏症はまれである；ただし，第VII因子の血漿中半減期は短いため，ワルファリン抗凝固療法を開始する患者や初期の肝疾患の患者では，第VII因子の濃度は他のビタミンK依存性の凝固因子よりも急速に低下する。凝固タンパク質が産生される主要な部位としては，肝類洞内皮細胞などの内皮細胞がある。肝類洞内皮細胞は，様々な肝疾患でしばしば損傷を受ける。

血小板減少症を伴うPTおよびPTTの延長では，特に産科合併症， 敗血症 敗血症および敗血症性ショック 敗血症は，感染症への反応が制御不能に陥ることで生命を脅かす臓器機能障害が生じる臨床症候群である。敗血症性ショックでは，組織灌流が危機的に減少する；肺，腎臓，肝臓をはじめとする急性多臓器不全が起こる場合もある。免疫能が正常な患者における敗血症の一般的な原因は，多様なグラム陽性または陰性菌などによる。易感染性患者では，まれな細菌または真菌が原... さらに読む ，悪性腫瘍，または ショック ショック ショックとは臓器灌流が低下した状態で，その結果細胞の機能障害および細胞死を生じるものである。関係する機序は，循環血液量の減少，心拍出量の減少，および血管拡張（ときに毛細血管床をバイパスする血液のシャントを伴う）である。症状としては，精神状態の変化，頻脈，低血圧，乏尿などがある。診断は臨床的になされ，血圧測定およびときに組織灌流低下のマーカ... さらに読む を伴う場合に DIC 播種性血管内凝固症候群（DIC） 播種性血管内凝固症候群（DIC）は，循環血中のトロンビンおよびフィブリンの異常な過剰生成に関係する。その過程で血小板凝集および凝固因子消費が亢進する。緩徐に（数週間または数カ月かけて）進行するDICでは，主に静脈の血栓性および塞栓性の症状がみられる；急速に（数時間または数日で）進行するDICでは，主に出血が生じる。重度で急速進行性のDICは，血小板減少症，部分トロンボプラスチン時間およびプロトロンビン時間の延長，血漿Dダイマー（または血... さらに読む が示唆される。Dダイマー（またはフィブリン分解産物）濃度の上昇および連続検査における血漿フィブリノーゲン濃度の低下の所見により確定する。

血小板数が正常なPTまたはPTT延長は，肝疾患または ビタミンK欠乏症 ビタミンK欠乏症 ビタミンK欠乏症は，極めて不十分な摂取，脂肪の吸収不良，またはクマリン系抗凝固薬の使用によって起こる。欠乏症は母乳栄養の乳児に特によくみられる。欠乏すると，血液凝固が障害される。診断は，ルーチンの凝固検査所見に基づいて疑い，ビタミンK投与に対する反応によって確定する。治療は，ビタミンKの経口投与か，脂肪の吸収不良が原因である場合，または出血のリスクが高い場合には，静脈内投与による。... さらに読む に併発する場合や，ワルファリン，未分画ヘパリン，またはトロンビンや第Xa因子を阻害する直接作用型経口抗凝固薬による抗凝固療法中に認められる。肝疾患は病歴から疑われ，血清アミノトランスフェラーゼおよびビリルビン高値の所見により診断確定となる；肝炎検査が推奨される。

出血性疾患の患者では，潜在性出血を検出するために，しばしば画像検査が必要になる。例えば，重度の頭痛，頭部損傷，または意識障害のある患者では，頭部CTを施行すべきである。腹痛または他に腹腔内出血もしくは後腹膜出血に一致する所見のある患者では，腹部CTが必要である。