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甲状腺機能低下症

(粘液水腫)

執筆者:

Jerome M. Hershman

, MD, MS, David Geffen School of Medicine at UCLA

最終査読/改訂年月 2019年 5月
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甲状腺機能低下症は甲状腺ホルモンの欠乏である。診断は典型的な顔貌,嗄声および言語緩徐,乾燥皮膚などの臨床的特徴,ならびに甲状腺ホルモン低値による。原因の治療およびサイロキシン投与などにより管理を行う。

甲状腺機能低下症は年齢を問わず生じるが,特に高齢者でよくみられ,その場合症状が軽微で認識しにくい可能性がある。甲状腺機能低下症は以下に分類される:

  • 原発性:甲状腺の疾患に起因する

  • 二次性:視床下部または下垂体の疾患に起因する

原発性甲状腺機能低下症

原発性甲状腺機能低下症は甲状腺の疾患によるものである;甲状腺刺激ホルモン(TSH)は増加する。最も頻度の高い原因は自己免疫である。通常は 橋本甲状腺炎 橋本甲状腺炎 橋本甲状腺炎は甲状腺の慢性自己免疫性炎症で,リンパ球の浸潤を伴う。所見には,無痛性の甲状腺腫大および甲状腺機能低下症状がある。診断には抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体の抗体価高値を証明することが含まれる。生涯にわたるl-チロキシン補充が典型的に必要となる。 ( 甲状腺機能の概要も参照のこと。) 橋本甲状腺炎は北米の原発性甲状腺機能低下症の最も一般的な原因であると考えられている。女性に数倍多く発生する。発生率は年齢とともに上昇し,... さらに読む に起因し,しばしば固い甲状腺腫を伴うか,または,疾患経過の晩期には甲状腺が萎縮かつ線維化し,ほとんどまたは全く機能を有さない状態となる。2番目に頻度の高い原因は治療後,特に甲状腺機能亢進症または甲状腺腫に対する放射性ヨード療法や外科手術に続発する甲状腺機能低下症である。プロピルチオウラシル,チアマゾール,およびヨードによる過剰治療中に生じる甲状腺機能低下症は,治療を中止すると軽快する。

橋本甲状腺腫以外の甲状腺腫を有する患者の大半では甲状腺機能は正常または亢進しているが,ヨウ素欠乏症による地方病性甲状腺腫では甲状腺腫を伴う甲状腺機能低下症が起こりうる。ヨウ素欠乏症により甲状腺ホルモン産生が低下する。反応としてTSHが放出され,それにより甲状腺は腫大しヨードを盛んに取り込むようになるため,結果的に甲状腺腫が発生する。ヨウ素欠乏症が重度であれば甲状腺機能が低下するが,こうした甲状腺機能低下の発生はヨード添加食塩の登場以来,米国ではまれになっている。

甲状腺機能低下症はリチウム使用中の患者に生じることもあり,これはおそらくリチウムが甲状腺からのホルモン放出を阻害することによる。甲状腺機能低下症はアミオダロンまたはその他のヨード含有薬を使用している患者,インターフェロンαを使用している患者,および免疫チェックポイント阻害薬または一部のチロシンキナーゼ阻害薬をがん治療に使用している患者でも生じる場合がある。甲状腺機能低下症は喉頭癌またはホジキンリンパ腫に対する放射線療法に起因することもある。放射線療法後の恒久的な甲状腺機能低下症の発生率は高く,甲状腺機能を(血清TSH測定によって)6~12カ月間隔で評価すべきである。

二次性甲状腺機能低下症

二次性甲状腺機能低下症は,視床下部により甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン(TRH)が十分に産生されない場合,または下垂体によるTSHの産生が十分に行われない場合に生じる。ときに,TRH分泌不足が原因で生じるTSH分泌障害は三次性甲状腺機能低下症と呼ばれる。

無症候性甲状腺機能低下症

無症候性甲状腺機能低下症は,血清遊離サイロキシン(T4)が正常範囲内にあり,甲状腺機能低下症の症状を全く呈していないか,わずかにみられる患者における,血清TSH高値の状態である。

血清TSHが10mU/Lを上回る患者は,次の10年の間に血清遊離T4低値を示す顕性甲状腺機能低下症に進行する可能性が高い。これらの患者は高コレステロール血症および動脈硬化を呈する可能性も高い。無症状である場合も l-チロキシンで治療を行うべきである。

TSH濃度が4.5~10mU/Lの患者で,初期甲状腺機能低下症の症状(例,疲労,抑うつ)が認められる場合にはl-チロキシンの試験的投与が妥当である。

妊婦および胎児の発育に甲状腺機能低下症が及ぼす悪影響を回避するため,l-チロキシン療法は妊娠女性および妊娠を計画している女性にも適応となる。無治療での疾患の進行状況を評価するため,またはl-チロキシンの用量を調節するため,血清TSHおよび遊離T4を年1回測定すべきである。

症状と徴候

原発性甲状腺機能低下症の症状および徴候はしばしば軽微で潜行性である。以下のように様々な器官系が影響を受ける:

  • 代謝系の症候:耐寒性低下,軽度の体重増加(体液貯留および代謝低下のため),低体温症

  • 神経系の症候:もの忘れ,手足の錯感覚(手関節や足関節周囲の靱帯にタンパク質様の基質が沈着して生じた手根管症候群または足根管症候群が原因であることが多い),深部腱反射の弛緩相の遅延

  • 精神症候:人格の変化,抑うつ,顔面の表情の鈍化,認知症または明らかな精神病(myxedema madness)

  • 皮膚症候:顔面の腫れ,粘液水腫,頭髪が粗く乾燥してまばらになる,皮膚の乾燥,鱗屑,および肥厚,カロテン血症(特に手掌と足底に顕著で,脂質の多い表皮層にカロテンが沈着することが原因で起こる),舌にタンパク質様の基質が沈着して生じる巨舌

  • 眼症候:ムコ多糖,ヒアルロン酸,およびコンドロイチン硫酸の浸潤による眼窩周囲の腫脹,アドレナリン刺激の低下による眼瞼下垂

  • 消化管系の症候:便秘

  • 婦人科系の症候:過多月経または二次性の無月経

  • 心血管系の症候:心拍数減少(甲状腺ホルモンの減少およびアドレナリン刺激の減少の両方が徐脈を引き起こす),診察および画像検査で心拡大(心筋の拡張によるところもあるが,主な原因は心嚢液貯留である;心嚢液は緩徐に貯留し,ごくまれに血行動態に影響を及ぼす)

  • その他の症候:胸水または腹水(胸水は緩徐に貯留し,ごくまれに呼吸窮迫または血行動態に影響を及ぼす),嗄声,および緩慢な発話

二次性甲状腺機能低下症はまれであるが,その原因は 視床下部-下垂体系 視床下部と下垂体の関係 内分泌系は,内分泌腺内の特定の種類の細胞から血流中に放出される化学物質であるホルモンによって,様々な臓器の機能を調整する。一度循環血中に入ると,ホルモンは標的組織(他の内分泌腺であることもあれば,臓器であることもある)の機能に影響を及ぼす。分泌元の臓器の細胞に影響するホルモンもあれば(パラクリン作用),同じ種類の細胞に作用するホルモンもあ... さらに読む によって調節される他の内分泌器官にしばしば影響を及ぼす。甲状腺機能低下症の女性では,二次性甲状腺機能低下症を示唆するものとして,過多月経よりはむしろ無月経の既往,および身体診察において本疾患を疑わせるいくつかの相違点が挙げられる。

二次性甲状腺機能低下症は,乾燥しているがさほど粗くはない皮膚および毛髪,皮膚の色素脱失,軽微な巨舌症,乳房萎縮,低血圧を特徴とする。また,心臓は小さく,漿液性心嚢液は生じない。副腎機能不全や成長ホルモン欠損症を随伴するため,低血糖がよくみられる。

粘液水腫昏睡

粘液水腫昏睡は生命を脅かす甲状腺機能低下症の合併症であり,通常は甲状腺機能低下症の病歴が長い患者で生じる。その特徴には,極度の低体温を伴う昏睡(24~32.2℃),反射消失,痙攣発作,二酸化炭素貯留を伴う呼吸抑制などが挙げられる。重度の低体温は低温温度計が使用されない限り見逃されることがある。早急に治療しなければ死に至る可能性が高いため,臨床判断,病歴,および身体所見に基づく迅速な診断が必須である。疾病,感染,外傷,中枢抑制作用のある薬物,および寒冷曝露が誘発因子である。

診断

  • 甲状腺刺激ホルモン

  • 遊離サイロキシン(T4)

血清中甲状腺刺激ホルモンの測定は,甲状腺機能低下症の診断に最も感度の高い検査である。原発性甲状腺機能低下症では,下垂体は正常であるためフィードバックは抑制されておらず,血清TSH値は常に上昇している一方で血清遊離T4は低値である。二次性甲状腺機能低下症では,遊離T4および血清TSHは低値である(ときにTSHは正常範囲内であるが生物活性は低下している)。

原発性甲状腺機能低下症患者の多くは,循環血中トリヨードサイロニン(T3)値が正常範囲内にあるが,これはおそらく機能の低下した甲状腺に対する持続的なTSH刺激により,生物学的に活性のあるT3の優先的な合成,分泌がもたらされることが原因である。したがって,血清T3の甲状腺機能低下症に対する感度は低い。

貧血がしばしばみられ,通常は正球性正色素性であり原因不明であるが,過多月経により低色素性となる場合もあり,ときには付随する悪性貧血すなわち葉酸吸収低下によって大球性を呈することもある。貧血が重症化することはまれである(通常,ヘモグロビン > 9g/dL[90g/L])。低代謝状態が是正されるにつれて貧血は消退するが,ときに6~9カ月を要する。

血清コレステロールは原発性甲状腺機能低下症では通常高値であるが,二次性甲状腺機能低下症ではそれは少ない。

原発性および二次性の甲状腺機能低下症に加えて, 橋本甲状腺炎 橋本甲状腺炎 橋本甲状腺炎は甲状腺の慢性自己免疫性炎症で,リンパ球の浸潤を伴う。所見には,無痛性の甲状腺腫大および甲状腺機能低下症状がある。診断には抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体の抗体価高値を証明することが含まれる。生涯にわたるl-チロキシン補充が典型的に必要となる。 ( 甲状腺機能の概要も参照のこと。) 橋本甲状腺炎は北米の原発性甲状腺機能低下症の最も一般的な原因であると考えられている。女性に数倍多く発生する。発生率は年齢とともに上昇し,... さらに読む 甲状腺機能正常症候群 甲状腺機能正常症候群(euthyroid sick syndrome) 甲状腺機能正常症候群(euthyroid sick syndrome)は,甲状腺疾患以外の全身疾患を有し臨床的には甲状腺機能に異常のない患者における血清甲状腺ホルモン低値の状態である。診断は甲状腺機能低下症の除外に基づく。治療は基礎疾患に向けて行われる;甲状腺ホルモンの補充は適応とならない。 ( 甲状腺機能の概要も参照のこと。) 様々な種類の急性または慢性の非甲状腺性疾患がある患者で,... さらに読む ,および血清サイロキシン結合グロブリン(TBG)の欠乏などの他の病態も総T4を減少させることがある。

スクリーニング

治療

  • l-チロキシン(TSH値が正常範囲の中央付近になるまで調節する)

種々の甲状腺ホルモン製剤が補充療法に利用でき,例えば合成T4(l-チロキシン[レボチロキシン])製剤,T3製剤(リオチロニン),この2種の合成ホルモンの合剤,および動物の乾燥甲状腺抽出物製剤などがある。L-チロキシンが望ましい薬剤であり,通常の維持量は,年齢,BMI,および吸収に応じて,75~150μg,1日1回経口投与である(小児の用量については, 乳児および小児における甲状腺機能低下症 治療レジメン 甲状腺機能低下症は甲状腺ホルモンの欠乏である。乳児の症状としては,哺乳不良や発育不全などがある;児童および青年の症状は成人の症状と類似するが,それらに加えて発育不全,思春期遅発,またはこの両方もみられる。診断は甲状腺機能の検査(例,血清サイロキシン,甲状腺刺激ホルモン)による。治療は甲状腺ホルモンの補充による。 ( 甲状腺機能の概要も参照のこと。) 乳児および幼児における甲状腺機能低下症は,先天性または後天性の場合がある。... さらに読む を参照)。他の点では健康な若年または中年の患者では,100μgまたは1.7μg/kg,1日1回経口投与を開始量としうる。

しかし,心疾患患者では,低用量,通常は25μg,1日1回投与から治療を開始する。用量は維持量に達するまで6週間毎に調整する。妊婦では維持量の増量が必要となる可能性がある。T4の吸収を低下させる,または代謝によるクリアランスを亢進させる薬物が同時に投与されている場合も,増量が必要になる可能性がある。用量は,血清TSH値が正常範囲の中央付近まで回復する最小量にすべきである(ただし,この基準を二次性甲状腺機能低下症患者に用いることはできない)。二次性甲状腺機能低下症では,L-チロキシンの投与により遊離T4を正常範囲の中央付近の値にするべきである。

リオチロニン(L-トリヨードサイロニン)は,半減期が短く血清T3に大きなピークを形成するため長期の補充療法に単独で用いるべきではない。標準補充量(25~37.5μg,1日2回)の投与は,ほぼ完全に吸収されるため,血清T3を投与後4時間以内に300~1000μg/dL(4.62~15.4μmol/L)まで急速に上昇させる;この値は24時間以内には正常範囲まで戻る。さらに,リオチロニンを投与されている患者は1日に少なくとも数時間は化学的な甲状腺機能亢進状態にあり,心疾患のリスクが増加する可能性がある。

同様の血清T3の変化パターンがT3およびT4の合剤の経口摂取時にもみられるが,T3投与量が少ないためT3の最大値は低下する。合成T4製剤による補充療法では,血清T3に異なる反応パターンがみられる。血清T3の増加が緩徐に生じ,十分量のT4が投与されると値は正常範囲内で維持される。動物の乾燥甲状腺製剤は,様々な量のT3およびT4を含有しているため,患者がすでにこのような製剤を服用し,血清TSHが正常となっている場合を除いて処方すべきではない。

l-チロキシンは副腎クリーゼを引き起こす可能性があるため,十分なコルチゾール分泌の証拠が得られる(またはコルチゾール療法が行われる)までは二次性甲状腺機能低下症患者にl-チロキシンを投与すべきではない。

粘液水腫昏睡

粘液水腫昏睡は以下の通り治療する:

  • T4の静注

  • コルチコステロイド

  • 必要に応じて支持療法

  • 患者の状態が安定した時点でのT4の経口投与への切替え

初期用量として大量のT4(300~500μg静注),またはT3(25~50μg静注)が必要である。T4が経口投与できるようになるまでのT4の静脈内投与の維持量は75~100μg,1日1回,T3の静脈内投与の維持量は10~20μg,1日2回である。中枢性甲状腺機能低下症の可能性を通常は初めに除外できないため,コルチコステロイドも投与する。患者を急激に温めると低血圧や不整脈を引き起こす恐れがあるため,行うべきではない。

低酸素血症がよくみられるため,PaO2をモニタリングすべきである。換気が十分でなければ,機械的人工換気による補助が直ちに必要となる。誘発因子は迅速かつ適切に治療すべきであり,甲状腺機能低下症患者は水分を適切に排泄しないため補液は慎重に行う。また,健常者よりも薬物の代謝が緩徐であるため,薬物は全て慎重に投与すべきである。

老年医学的重要事項

甲状腺機能低下症は特に高齢者でよくみられる。65歳以上の女性の10%,男性の6%近くに認められる。若年成人での診断は通常は容易であるが,高齢者では甲状腺機能低下症状が軽微かつ非典型的な場合がある。

高齢患者では,若年成人と比べて著しく症状が少なく,愁訴がしばしば軽微で漠然としている。甲状腺機能低下症がある高齢患者の多くは,非特異的な老人性の症候群(錯乱,食欲不振,体重減少,転倒,失禁,および可動性の低下)を呈する。筋骨格系の症状(特に関節痛)がしばしば生じるが,関節炎はまれである。筋肉痛および筋力低下(しばしば, リウマチ性多発筋痛症 リウマチ性多発筋痛症 リウマチ性多発筋痛症は, 巨細胞性動脈炎(側頭動脈炎)と密接に関連する症候群である。55歳以上の成人に発生する。典型的には近位筋に重度の痛みおよびこわばりが生じ(筋力低下や萎縮は伴わない),非特異的な全身症状を呈する。赤沈亢進およびC反応性タンパクの上昇が典型的にみられる。診断は臨床的に行う。低用量コルチコステロイドによる治療が効果的である。低用量から中用量のプレドニゾンまたはメチルプレドニゾロンに対する劇的で急速な反応が診断を裏付ける... さらに読む または 多発性筋炎 自己免疫性筋炎 自己免疫性筋炎は,筋肉(多発性筋炎)または皮膚および筋肉(皮膚筋炎)の炎症性変化および変性変化を特徴とする全身性のリウマチ性疾患で構成される。症状としては,対称性の筋力低下,ときに圧痛,筋肉の線維組織への置換などがあるほか,ときに萎縮を伴い,それは主として肢帯の近位筋にみられる。診断は臨床所見,および筋肉の検査(筋酵素,MRI,筋電図検査,および筋生検などを行うことがある)における異常による。治療はコルチコステロイドにより行い,免疫抑制... さらに読む 自己免疫性筋炎 に似る),ならびにクレアチンキナーゼ(CK)値の上昇が生じる場合がある。高齢者では,甲状腺機能低下症が認知症またはパーキンソニズムに類似することがある。

高齢者では,Iレボチロキシンよる治療は低用量,通常は25μg,1日1回投与から開始する。高齢者では維持量も減量しなければならない可能性がある。

要点

  • 原発性甲状腺機能低下症が最もみられる頻度が高い;甲状腺疾患によるものであり,甲状腺刺激ホルモン(TSH)濃度が高い。

  • 二次性甲状腺機能低下症は比較的頻度が低い;下垂体または視床下部の疾患によるものであり,TSH濃度は低い。

  • 症状は潜行性に発生し,典型的には耐寒性低下,便秘,認知機能,人格変化などがみられ,後に顔面が腫れ,顔の表情が鈍くなる。

  • 遊離サイロキシン(T4)値は常に低いが,一部の疾患では初期にトリヨードサイロニン(T3)が正常範囲にとどまる場合がある。

  • 血清TSHが最も診断に有用である。

  • T4(レボチロキシン)の経口投与が望ましい治療であり,投与は血清TSHを正常範囲の中央付近に回復させる最小用量で行う。

  • 粘液水腫昏睡は生命を脅かす合併症であり,迅速な診断と治療を必要とする。

  • 症状が軽微な場合があることからも,甲状腺機能低下症のスクリーニングはこの病態が比較的よくみられる特定の集団(例,高齢者)で有効である。

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