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原発性アルドステロン症

(Conn症候群;コン症候群)

執筆者:

Ashley B. Grossman

, MD, University of Oxford; Fellow, Green-Templeton College

最終査読/改訂年月 2016年 5月
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原発性アルドステロン症は,副腎皮質の自律的なアルドステロン産生(過形成,腺腫,または癌による)により引き起こされるアルドステロン症である。症状および徴候には,発作性の筋力低下,血圧上昇,および低カリウム血症がある。診断の際には血漿アルドステロン値および血漿レニン活性の測定などを行う。治療は原因により異なる。腫瘍は可能であれば切除する;過形成では,スピロノラクトンまたは関連する薬物により血圧が正常化し,他の臨床症状が消失する場合がある。

副腎機能の概要も参照のこと。)

アルドステロンは,副腎で産生される最も強力なミネラルコルチコイドである。アルドステロンはナトリウム貯留とカリウム排泄をもたらす。腎臓では,アルドステロンによりナトリウムがカリウムおよび水素と引き換えに遠位尿細管腔から尿細管細胞へと輸送される。同様の作用が唾液腺,汗腺,腸管粘膜細胞や,細胞内液(ICF)と細胞外液(ECF)の交換にも生じる。

アルドステロン分泌はレニン-アンジオテンシン系によって調節され,程度は低いが副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)によっても調節されている。タンパク分解酵素であるレニンは腎臓の傍糸球体細胞に貯えられている。腎輸入細動脈における血液量と血流量が減少するとレニン分泌が誘発される。レニンは肝臓由来のアンジオテンシノーゲンをアンジオテンシンIに変換し,アンジオテンシンIはアンジオテンシン変換酵素(ACE)によってアンジオテンシンIIに変換される。アンジオテンシンIIはアルドステロンおよびわずかではあるがコルチゾールやデオキシコルチコステロンの分泌を引き起こす;また,昇圧作用も有する。アルドステロンの分泌増加がもたらすナトリウム・水貯留により,血液量が増加しレニン分泌が抑制される。

原発性アルドステロン症は副腎皮質球状層細胞の腺腫(通常は一側性)に起因するが,ごくまれに副腎癌または過形成が原因となる。小児の腺腫は極めてまれであるが,本症はときに小児副腎癌または副腎過形成で生じる。副腎過形成は高齢男性でより一般的にみられ,両側の副腎で活動が過剰となり,腺腫は認められない。この臨床像は,11β-水酸化酵素の欠損による先天性副腎過形成症や優性遺伝性疾患の デキサメタゾン反応性アルドステロン症(dexamethasone-suppressible hyperaldosteronism)でもみられる。アルドステロン症の原因としての過形成は,かつて認識されていたよりは頻度が高い可能性があるが,低カリウム血症が存在する場合の原因としては依然としてまれである。

症状と徴候

高ナトリウム血症,循環血液量増加,および低カリウム性アルカローシスが生じる可能性があり,発作性の筋力低下,錯感覚,一過性麻痺,テタニーなどを引き起こす。拡張期高血圧,ならびに多尿および多飲を伴う低カリウム血症性腎症がよくみられる。多くの場合,唯一の症状は軽度から中等度の高血圧である。浮腫はまれである。

診断

  • 電解質

  • 血漿アルドステロン

  • 血漿レニン活性(PRA)

  • 副腎の画像検査

  • 両側副腎静脈カテーテル検査(コルチゾール値およびアルドステロン値測定のため)

高血圧と低カリウム血症がみられる患者では本症を疑う。最初に行う臨床検査は,血漿アルドステロン値と血漿レニン活性の測定である。理想的には,レニン-アンジオテンシン系に影響を及ぼす薬剤(例,サイアザイド系利尿薬,ACE阻害薬,アンジオテンシン拮抗薬,β遮断薬)を4~6週間中止してから検査を行うべきである。血漿レニン活性は通常,午前中に臥位で測定する。原発性アルドステロン症の患者では典型的には血漿アルドステロン値は15ng/dL(0.42nmol/L)を超え,血漿レニン活性は低値であり,血漿アルドステロン(単位はng/dL)/血漿レニン活性(単位はng/mL/時)比は20を上回る。

血漿レニン活性とアルドステロン値が両方とも低値の場合は,アルドステロン以外のミネラルコルチコイドの過剰が示唆される(例,甘草の摂取,クッシング症候群,またはリドル症候群によるもの)。血漿レニン活性とアルドステロン値が両方とも高値の場合は,二次性アルドステロン症が示唆される。【〒】原発性アルドステロン症と二次性アルドステロン症の主な相違点は アルドステロン症の鑑別診断に記載されている。小児のバーター症候群は,高血圧を欠くことと血漿レニン活性が著明に上昇することで,原発性アルドステロン症と鑑別される。

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アルドステロン症の鑑別診断

臨床所見

原発性アルドステロン症

二次性アルドステロン症

腺腫

過形成

腎血管性または加速型高血圧

浮腫性疾患

血圧

↑↑

↑↑↑↑

Nまたは

浮腫

まれ

まれ

まれ

あり

血清ナトリウム

Nまたは

Nまたは

Nまたは

Nまたは

血清カリウム

Nまたは

Nまたは

血漿レニン活性*

↓↓

↓↓

↑↑

アルドステロン

↑↑

*年齢で補正した場合;高齢患者は血漿レニン活性の平均が比較的低値である。

↑↑↑↑= 極めて大幅に上昇;↑↑= 大幅に上昇;= 上昇;↓↓= 大幅に低下;= 低下;N = 正常範囲内。

原発性アルドステロン症を示唆する所見がある患者には,CTまたはMRIを施行して,原因が腫瘍であるか過形成であるかを明らかにすべきである。ただし,画像検査は比較的感度が低いため,ほとんどの患者では,両側副腎静脈カテーテル検査によりコルチゾールおよびアルドステロン値を測定し,アルドステロンの過剰が一側性(腫瘍)か両側性(過形成)かを確認する必要がある。将来的には,PETによる核医学検査の有用性が高まる可能性がある。

治療

  • 腫瘍の外科的切除

  • 過形成に対するスピロノラクトンまたはエプレレノン

腫瘍は腹腔鏡下で切除すべきである。腺腫切除後,全ての患者で血清カリウムが正常化し,血圧が低下する;降圧療法を必要としない完全な血圧正常化が,患者の50~70%で得られる。

副腎過形成の患者では,両側の副腎摘出後も70%で高血圧が持続するため,手術は推奨されない。このような患者のアルドステロン症は,スピロノラクトンなどの選択的アルドステロン拮抗薬で通常は管理可能であり,スピロノラクトンは50mg,経口,1日1回から開始し,通常は維持量である約100mg,経口,1日1回まで1~3カ月かけて増量する;あるいは,amiloride 5~10mg,経口,1日1回や,その他のカリウム保持性利尿薬でも管理は可能である。より特異的な薬剤として,エプレレノンが50mg,経口,1日1回から200mg,経口,1日2回までの用量で使用してもよいが,その理由はスピロノラクトンとは異なり,エプレレノンがアンドロゲン受容体を阻害しないことによる;男性の長期治療において選択すべき薬剤である。

副腎過形成患者の約半数は追加の降圧治療を要する。

要点

  • 低カリウム血症を伴う高血圧患者においてクッシング症候群がみられない場合には,本症を疑うべきである。

  • 最初に行う検査として,血漿アルドステロン値と血漿レニン活性の測定などがある。

  • 副腎の画像検査を実施するが,腫瘍と過形成を区別するため,両側副腎静脈カテーテル検査が通常必要となる。

  • 腫瘍切除,または副腎過形成患者をスピロノラクトンあるいはエプレレノンなどのアルドステロン拮抗薬により治療する。

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