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二次性副腎機能不全

執筆者:

Ashley B. Grossman

, MD, University of Oxford; Fellow, Green-Templeton College

最終査読/改訂年月 2016年 5月
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二次性副腎機能不全は副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)欠乏による副腎機能低下である。症状はアジソン病と同じであるが,通常,循環血液量減少の程度は比較的小さい。診断は臨床的に行い,血漿コルチゾール低値を伴う血漿ACTH低値などの臨床検査所見による。治療は原因に応じて異なるが,一般にはヒドロコルチゾンを用いる。

副腎機能の概要も参照のこと。)

二次性副腎機能不全は,汎下垂体機能低下症,ACTH単独の産生不全,コルチコステロイド使用患者(高用量コルチコステロイドの吸入投与,関節内投与,または外用を含め,投与経路は問わない),またはコルチコステロイド中止後などで発生することがある。ACTHの不足は,視床下部の下垂体でのACTH産生を刺激する機能が低下した結果生じる可能性もあり,これはときに三次性副腎機能不全と呼ばれる。

汎下垂体機能低下症は下垂体腫瘍,種々の腫瘍,肉芽腫などに続発し,下垂体組織を破壊する感染症または外傷に続発することもまれにある。若年者では,汎下垂体機能低下症が頭蓋咽頭腫に続発する場合がある。4週間を超えるコルチコステロイド投与を受けている患者では,代謝ストレス下でのACTH分泌量が不十分で,副腎を刺激し十分なコルチコステロイドの産生が得られないか,または副腎が萎縮しACTHに反応しない可能性がある。これらの問題はコルチコステロイドによる治療終了後1年まで続く可能性がある。

症状と徴候

症状と徴候はアジソン病のそれと似ており,具体的には疲労,脱力,体重減少,悪心,嘔吐,下痢などがみられる。鑑別に役立つ臨床的または一般的な臨床検査における特徴は,色素沈着がないこと,および電解質やBUNが比較的正常範囲内に収まっていることなどである;低ナトリウム血症は(もしあれば),通常は希釈性である。

汎下垂体機能低下症の患者は,甲状腺機能および性腺機能の低下ならびに低血糖を示す。症候性の二次性副腎機能不全が生じると昏睡を併発することがある。患者が単一の内分泌腺の治療,特にサイロキシン投与を受けており,ヒドロコルチゾン補充がなされていない場合には,特に副腎クリーゼの可能性が高い。

診断

  • 血清コルチゾール

  • 血清ACTH

  • ACTH刺激試験

  • 中枢神経系画像検査

原発性と二次性の副腎機能不全を鑑別する検査についてはアジソン病の項で考察されている。二次性副腎機能不全( 二次性副腎機能不全の診断確定のための血清検査)が確定した患者には脳のCTまたはMRIを施行し,下垂体の腫瘍や萎縮を除外すべきである。

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二次性副腎機能不全の診断確定のための血清検査

検査

結果

ACTH

低値(< 5pg/mL)

コルチゾール

低値(< 5μg/dL[138nmol/L])

ACTH刺激試験

正常または正常低値

持続的(24時間)ACTH刺激試験

コルチゾールは24時間上昇し続ける

ACTH = 副腎皮質刺激ホルモン。

長期コルチコステロイド療法の漸減中または中止後に視床下部-下垂体-副腎系が正常に機能しているかは,テトラコサクチド250μgを静注または筋注することで確認できる。投与後30分の時点で,血清コルチゾール値が20μg/dL(552nmol/L)を超えるはずであるが,具体的な値は採用する測定法にいくぶん依存して変動する。低血糖を誘発してコルチゾール値を上昇させる インスリン負荷試験は,多くの施設において視床下部-下垂体-副腎系の機能を検査する標準的手法とされている。

副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン(CRH)試験を用いて原因が視床下部性か下垂体性かを識別できるが,臨床ではまれにしか行われない。CRHを100μg(または1μg/kg)静注すると,正常な反応では血漿ACTH値が30~40pg/mL上昇するが,下垂体機能不全患者は反応せず,一方で視床下部疾患の患者は通常反応を示す。

治療

  • ヒドロコルチゾンまたはプレドニゾン

  • フルドロコルチゾンは適応とならない

  • 疾患併発時の用量増量

グルココルチコイドの補充は,アジソン病について記載した方法と同様である。具体的なホルモン欠乏の種類と程度は各症例で異なる。正常な副腎がアルドステロンを産生するため,フルドロコルチゾンは不要である。急性熱性疾患時または外傷後に,内分泌疾患以外でコルチコステロイド投与を受けている患者では内因性 ヒドロコルチゾン産生を増大させる目的でコルチコステロイドの追加投与が必要となることがある。汎下垂体機能低下症では,他の下垂体ホルモンの欠乏を適切に治療すべきである。

要点

  • 二次性副腎機能不全では,下垂体性の原因,または頻度は低いが視床下部性の原因によるACTH欠乏がみられる(コルチコステロイドの長期使用による抑制も含まれる)。

  • その他の内分泌腺機能低下症(例,甲状腺機能低下症,成長ホルモン欠乏症)が併存する場合がある。

  • アジソン病と異なり色素沈着は起こらず,血性ナトリウム値および血性カリウム値は比較的正常である。

  • ACTHおよびコルチゾールはいずれも低値である。

  • グルココルチコイドの補充が必要であるが,ミネラルコルチコイド(例,フルドロコルチゾン)は不要である。

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