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統合失調症

執筆者:

S. Charles Schulz

, MD, University of Minnesota Medical School

最終査読/改訂年月 2016年 7月
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統合失調症は,精神病(現実との接触の喪失),幻覚(誤った知覚),妄想(誤った確信),まとまりのない発語および行動,感情の平板化(感情の範囲の狭まり),認知障害(推理および問題解決の障害),ならびに職業的および社会的機能障害により特徴づけられる。原因は不明であるが,遺伝的要因を示唆する強固なエビデンスがある。通常,症状は青年期または成人期早期に始まる。診断を下すには,6カ月以上持続する症状のエピソードが1回以上は認められなければならない。治療は薬物療法,精神療法,およびリハビリテーションから成る。

精神病とは,妄想,幻覚,まとまりのない思考および発語,現実との接触の喪失を示唆する奇異で不適切な行動(緊張病を含む)などの一連の症状を指す。

世界的に,統合失調症の有病率は約1%である。有病率は男女間で同等であり,文化間でも比較的一定している。有病率は都市部の社会経済的に下の層でより高いが,これはおそらく,本疾患による生活機能の障害が失業や貧困につながるためと考えられる。同様に,単身者での有病率が高いことは,本疾患やその前駆状態が社会的機能に及ぼす影響を反映している可能性がある。

発症時の平均年齢は女性では20代前半から半ばであり,男性ではいくらか若年である;男性患者の約40%は20歳未満で最初のエピソードを経験する。小児期の発症はまれであるが,青年期早期または晩年での発症(この場合はパラフレニーと呼ばれる)もありうる。

病因

特異的な原因は不明であるが,以下の証左から明らかなように,統合失調症には生物学的な基盤が存在する:

  • 脳構造の変化(例,脳室の拡大,皮質の菲薄化,海馬前部および他の脳領域の縮小)

  • 神経伝達物質の変化(特にドパミンおよびグルタミン酸の活性変化)

統合失調症は神経発達上の脆弱性を有する人々に生じる病態であり,症状の出現,寛解,および再発は,そうした永続的な脆弱性と環境ストレス因との相互作用の結果であると提案する専門家もいる。

神経発達上の脆弱性

脆弱性は以下に起因している可能性がある:

  • 遺伝的素因

  • 在胎児,出生時,または分娩後の合併症

  • 中枢神経系のウイルス感染

第2トリメスターにおける母体の飢餓およびインフルエンザへの曝露,2500g未満の出生体重,2度目の妊娠におけるRh不適合,ならびに低酸素症はリスクを増大させる。

統合失調症患者の大半には家族歴がないが,遺伝因子の存在が示唆されている。第1度近親者に統合失調症患者がいる人々では,本疾患の発生リスクが約10%であるのに対し,一般集団におけるリスクは1%である。一卵性双生児は約50%の一致率を示す。

感度の高い神経学的検査および神経精神医学的検査の結果により,統合失調症患者では滑動性追跡眼球運動の異常,認知および注意の障害,ならびに感覚ゲーティングの障害が一般集団より多くみられることが示唆されている。これらのマーカー(中間表現型)は統合失調症患者の第1度近親者にも認められ,脆弱性の遺伝的要因を反映している可能性がある。

環境ストレス因

ストレス因は,脆弱性を有する人において症状の出現または再発の引き金となりうる。主に,ストレス因は生化学的因子(例,物質乱用,特にマリファナ)または社会的因子(例,失業する,ないしは貧困に陥る,大学入学のために実家を出る,恋愛関係が破局する,軍隊に入隊する)があると考えられるが,これらのストレス因が発症の原因とはならない。養育体験が不良であることにより統合失調症が引き起こされるという説を支持するエビデンスは存在しない。

症状の形成または増悪に対するストレスの影響を緩和しうる防御因子としては,良好な社会的支援,対処技能,抗精神病薬などがある。

症状と徴候

各段階の持続期間とパターンは様々であるが,統合失調症は,いくつかの段階を経て進行する慢性疾患である。統合失調症患者は,医療機関を受診する平均12~24カ月前に,精神病症状を発症する傾向がある。

典型的には,統合失調症の症状は機能を果たす能力を損ない,かつ,しばしば仕事,社会的関係,およびセルフケアが著しく妨げられる。失業,孤立,対人関係の悪化,および生活の質の低下が,共通する転帰である。

統合失調症の病期

病前期において,患者は何の症状も呈さないか,あるいは社会的能力の障害,軽度の認知的解体または知覚の歪み,喜びを経験する能力の低下(快感消失),および他の全般的な対処能力の欠如などを呈する。このような特性は,振り返って初めて認識される軽度の場合もあれば,社会的,学業的,および職業的機能の障害を伴って,より顕著な場合もある。

前駆期において,引きこもりまたは孤立,易怒性,疑い深さ,異常な思考,知覚の歪み,および解体などの不顕性の症状が出現することがある[1]。明らかな統合失調症(妄想および幻覚)の発症は,急激(数日または数週間)な場合もあれば,緩徐で潜行性(数年間)の場合もある。

中間期において,症状のある期間は断続的な場合もあれば(同定可能な増悪および寛解を伴う),持続的な場合もある;機能障害は悪化する傾向がある。

疾患後期において,疾患のパターンが確立され,能力障害が安定するか,または軽減することさえある。

統合失調症における症状のカテゴリー

一般に,症状は以下のように分類される:

  • 陽性症状:正常な機能の過剰または歪み

  • 陰性症状:正常な機能および感情の減弱または喪失

  • 解体症状:思考障害および奇異な行動

  • 認知症状:情報処理および問題解決の障害

患者は,1つのカテゴリーの症状だけを呈する場合もあれば,全てのカテゴリーの症状を呈する場合もある。

陽性症状は,さらに以下のように分類することができる:

  • 妄想

  • 幻覚

妄想とは,明らかに矛盾する証拠があるにもかかわらず,持続的な誤った確信のことである。妄想にはいくつかの種類がある:

  • 被害妄想:患者は拷問を受けている,尾行されている,騙されている,またはスパイの対象にされていると確信する。

  • 関係妄想:患者は書籍の一節,新聞,歌詞,または他自分の周囲にあるちょっとした言い回しが自分のことを指していると確信する。

  • 思考奪取または思考吹入に関する妄想:他者が自分の心を読み取ることができる,自分の考えが他者に伝わっている,または考えおよび衝動が外的な力によって自分に押し付けられていると確信する。

統合失調症における妄想は,奇異な傾向があり,明らかに信じがたく,通常の人生経験からは生じないものである(例,誰かが傷跡を残さず内臓を切除したと確信する)。

幻覚とは,他者には知覚されない知覚である。幻覚は,幻聴,幻視,幻嗅,幻味,または幻触である場合があるが,幻聴が最も多くみられる。患者には自身の行動に言及する声,互いに会話を交わす声,または批判的で罵倒する声が聞こえることがある。妄想および幻覚は,患者にとって極めていらだたしいことがある。

陰性(欠陥)症状としては以下のものがある:

  • 感情鈍麻:顔の動きがないように見え,アイコンタクトが少なくなり,表現力が喪失する。

  • 発語の乏しさ:ほとんど話すことがなく,質問への回答がそっけなくなり,内面が空虚といった印象を与える。

  • 快感消失:活動における興味の喪失および無目的な活動の増加がみられる。

  • 非社交性:対人関係に対する関心が欠如する。

陰性症状は意欲の欠如ならびに目的および目標意識の低下につながることが多い。

解体症状は,陽性症状の一種と考えることもでき,以下が含まれる:

  • 思考障害

  • 奇異な行動

思考にまとまりがなくなり,とりとめなくかつ目的志向性がない発語で,内容も定まらない。発語は多少まとまりを欠くものから,支離滅裂かつ理解不明なものまで幅がある。奇異な行動としては,子どもじみた愚行,焦燥,および不適切な外見,衛生状態,または素行などがある。緊張病とは,奇異な行動の極端な例の1つであり,硬直した姿勢を維持し,動かそうとすると抵抗する,無目的かつ誘因のない運動活動を行うことなどがある。

認知障害には以下の障害が含まれる:

  • 注意

  • 処理速度

  • 作業記憶

  • 抽象的思考

  • 問題解決

  • 社会的相互作用の理解

患者の思考に柔軟性がなくなることがあり,問題を解決する能力,他者の視点を理解する能力,および経験から学習する能力が低下することがある。認知障害の重症度は,全体的な能力障害の主要な決定因子である。

統合失調症の亜型

統合失調症を感情鈍麻,意欲欠如,および目的意識の減弱などの陰性症状の有無および重症度に基づいて欠陥型と非欠陥型に分類する専門家もいる。

欠陥型の患者では,他の要因(例,抑うつ,不安,刺激のない環境,薬剤の有害作用)では説明できない,顕著な陰性症状が認められる。

非欠陥型の患者では,妄想,幻覚,および思考障害を呈することがあるが,陰性症状はあまりみられない。

以前は認められていた統合失調症の亜型(妄想型,解体型,緊張型,残遺型,鑑別不能型)は,妥当性または信頼性が証明されておらず,もはや使用されなくなっている。

自殺

統合失調症患者の約5~6%が自殺し,約20%で自殺企図がみられる;さらに多くの患者が著しい希死念慮を有する。自殺は,統合失調症患者における若年死の主な原因であり,統合失調症患者の寿命が平均10年短くなる理由の一部となっている。

統合失調症と物質使用障害が併存する若年男性では,特に自殺リスクが高くなり得る。また,抑うつ症状もしくは絶望感のある患者,失業中の患者,または精神病エピソードが発生して間もない患者もしくは病院から退院して間もない患者でもリスクが高くなる。

発症が遅く,かつ病前機能が良好であった患者(回復については最も予後が良好な患者である)は,自殺リスクが最も高い。これらの患者は,悲嘆したり,苦悩したりする能力が保持されているため,自分の障害がもたらす影響を現実的に認識することにより,絶望のうちに行為に及ぶ傾向があるものと考えられる。

暴力

統合失調症は,暴力行動の比較的弱い危険因子である。本当に危険な行動より,暴力を振るうという脅しおよび攻撃性の低い感情爆発の方が,はるかに多くみられる。

重大な暴力を振るう可能性が高い患者としては,物質乱用,被害妄想,または命令幻聴のある患者および,処方薬を服用しない患者などが挙げられる。ごく少数ながら重度の抑うつがある孤立した妄想型の患者は,自身の苦痛の唯一の根源とみなす相手(例,権威者,有名人,自身の配偶者)を攻撃し,または殺したりする。

症状に関する参考文献

診断

  • 臨床診断基準(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition[DSM-5])

  • 病歴,症状,および徴候の組合せ

統合失調症の基準を満たす統合失調症の最初のエピソードが早期に認識されて治療された場合,比較的予後良好となる。

統合失調症に確定的な検査は存在しない。診断は病歴,症状,および徴候の包括的評価に基づく。家族,友人,教師,同僚などの関係者からの情報が,しばしば重要となる。

DSM-5に従うと,診断を下すには以下の条件を両方とも満たす必要がある:

  • 2つ以上の特徴的症状(妄想,幻覚,まとまりのない発語,まとまりのない行動,陰性症状)が6カ月間のうちかなりの割合で存在すること(最初の3つの症状のうち,少なくとも1つが含まれていなければならない)

  • 社会的,職業的,もしくはセルフケアの障害を伴った前駆期または残遺期の徴候が,6カ月間にわたって明らかに存在し,そのうち1カ月間は活動期の症状が含まれている

鑑別診断

臨床検査と神経画像検査を含めた病歴聴取と検査により,他の医学的障害による精神病と物質乱用による精神病を除外することが必要である( 精神症状がみられる患者の医学的評価)。一部の統合失調症患者では,画像検査で脳の器質的異常が認められるが,それらの異常は診断的な価値を有するほど十分に特異的な所見ではない。

同様の症状を示す他の精神障害として,統合失調症と関連のあるものがいくつかある:

さらに,一部の人々では気分障害が精神病を引き起こす可能性がある。

特定のパーソナリティ障害(特に統合失調型)も統合失調症と同様の症状を引き起こすが,通常はより軽度で,精神病症状は伴わない。

予後

早期に治療を開始するほど予後は良好となる。

症状が出現してから最初の5年間で,機能面が悪化し,そして社会的および職業的技能が低下することがあり,次第にセルフケアを怠るようになることがある。陰性症状が重症化し,そして認知機能が低下することがある。その後,能力障害は横ばい状態になる傾向がある。疾患の重症度は晩年になって軽快する場合がある(特に女性の場合)ことを示唆するエビデンスもある。重度の陰性症状および認知機能障害を呈する患者では,抗精神病薬を使用していない場合でも,不随意運動が現れることがある。

統合失調症は他の精神障害と併発する可能性がある。重大な強迫症状を合併する場合には,特に予後不良であり,境界性パーソナリティ障害の症状を合併する場合は,比較的予後良好である。統合失調症患者の約80%は,生涯のある時点で,1回以上うつ病のエピソードを経験する。

診断後最初の1年間では,処方された向精神薬に対するアドヒアランスが予後と密接に関連している。

全体的に,患者の3分の1では有意かつ持続的な改善がみられ,3分の1ではある程度の改善が得られるが,間欠的な再発および能力障害が残遺し,3分の1では活動能力が強く,かつ永続的に損なわれる。発病前の水準まで機能が完全に回復する患者は,全体の約15%のみである。

良好な予後に関連する因子としては以下のものがある:

  • 病前機能が良好であること(例,優秀な学生,しっかりした職業歴)

  • 発病が遅いか突然であること

  • 統合失調症以外の気分障害の家族歴があること

  • 認知障害がごく軽微であること

  • 陰性症状がほとんどないこと

  • 精神病未治療期間がより短いこと

不良な予後に関連する因子としては以下のものがある:

  • 発症年齢が低いこと

  • 病前機能が不良であること

  • 統合失調症の家族歴があること

  • 陰性症状が多くみられること

  • 精神病未治療期間がより長いこと

男性は女性より転帰が不良であり,女性の方が抗精神病薬による治療への反応が良好である。

物質乱用は,統合失調症患者の最大50%にみられる重大な問題である。症例報告に基づくエビデンスにより,マリファナおよび他の幻覚剤の使用は,統合失調症患者にとり極めて破壊的であり,これらの使用については強く禁止すべきであることが示唆されている。物質乱用の併存は,転帰不良に関する重要な予測因子であり,治療薬のアドヒアランス不良,再発の繰返し,頻回の再入院,機能の低下,および社会的支援の喪失(ホームレスになることなど)につながる可能性がある。

治療

  • 抗精神病薬

  • 地域支援サービスを含むリハビリテーション

  • 精神療法

精神病症状の出現から初回治療までの時間が,初期治療に対する反応の速さおよび治療反応の質と相関する。早期に治療すれば,より良く反応する傾向がある。初回エピソード後に抗精神病薬を継続的に使用しなければ,70~80%の患者が12カ月以内に再発する。抗精神病薬を継続的に使用することで,1年再発率を約30%にまで低減できる。薬物療法は初回エピソードから1~2年間継続する。病的な状態がこれより長く続いている場合は,何年にもわたり投与する。

統合失調症の治療における全般的な目標は以下の通りである:

  • 精神病症状の重症度を低減すること

  • 症状の再発とそれに関連する機能の悪化を予防すること

  • 患者が可能な限り高い機能水準で生活するのを支援すること

抗精神病薬,地域支援サービスによるリハビリテーション,および精神療法が治療の主な構成要素となる。統合失調症は長期にわたる疾患で,再発する疾患であるため,患者に疾患の自己管理技能を教示することが重要な全体的な目標となる。本疾患に関する情報を患者に提供すること(心理教育)で,再発率を低下させることが可能である。(American Psychiatric AssociationのPractice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia, 2nd Editionも参照のこと。)

薬剤は,神経伝達物質受容体に対する特異的な親和性と活性に基づいて,従来型抗精神病薬および第2世代抗精神病薬(SGA)に分類される。SGAは,効力の面で若干優れているという点(ただし,最近のエビデンスは薬物クラスとしてのSGAの利点に疑問を投げかけている)と,不随意運動や関連する有害作用の可能性が低いという点で,ある程度優れている可能性がある。しかしながら,メタボリックシンドローム(内臓脂肪の過剰,インスリン抵抗性,脂質異常症,および高血圧)のリスクは,従来型抗精神病薬よりSGAの方が高い。両クラスともいくつかの抗精神病薬はQT延長症候群を引き起こす可能性があり,究極的には致死的不整脈のリスクを増大させる;そのような薬剤としては,チオリダジン,ハロペリドール,オランザピン,リスペリドン,ジプラシドンなどがある。

従来型抗精神病薬

従来型抗精神病薬( 従来型抗精神病薬)は,主としてドパミンD2受容体を遮断することによって作用する(ドパミンD2受容体遮断薬)。

従来型抗精神病薬は高力価,中力価,または低力価としてに分類されうる。高力価の抗精神病薬は,ドパミン受容体に対する親和性が高く,αアドレナリン受容体およびムスカリン受容体に対する親和性が低い。低力価の抗精神病薬は,ほとんど使用されることはないが,ドパミン受容体に対する親和性が低く,αアドレナリン,ムスカリン,およびヒスタミン受容体に対する親和性が比較的高い。

様々な薬物が錠剤,液剤,ならびに短時間および長時間作用型筋注製剤として市販されている。具体的な薬剤の選択は,主に以下に基づいて判断する:

  • 有害作用プロファイル

  • 必要な投与経路

  • その患者の各薬剤に対する過去の反応

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従来型抗精神病薬

薬物

1日量(範囲)*

成人における常用量

備考

クロルプロマジン†,‡

30~800mg

400mg,経口,就寝時

プロトタイプの低力価薬

肛門坐剤もあり

チオリダジン

150~800mg

400mg,経口,就寝時

高用量で色素性網膜症を引き起こし,また有意な抗コリン作用をもつため,絶対的な最大量(800mg/日)が設定されている唯一の薬剤である

QTc延長に関する警告が表示に追加された

トリフロペラジン†,‡

2~40mg

10mg,経口,就寝時

フルフェナジン†,‡

0.5~40mg

7.5mg,経口,就寝時

デカン酸フルフェナジンおよびエナント酸フルフェナジンとしても使用でき,これらは筋注用のデポ剤である(等価用量は不明)

ペルフェナジン†,‡

12~64mg

16mg,経口,就寝時

loxapine

20~250mg

60mg,経口,就寝時

ドパミンD2受容体とセロトニン(5-HT2)受容体に対して親和性を有する

モリンドン

15~225mg

60mg,経口,就寝時

体重減少に関連する可能性がある

チオチキセン†,‡

8~60mg

10mg,経口,就寝時

アカシジアの発生率が高い

ハロペリドール†,‡

1~15mg

8mg,経口,就寝時

プロトタイプの高力価薬

デカン酸ハロペリドールは筋注用のデポ剤として使用できる

アカシジアがよくみられる

ピモジド

1~10mg

3mg,経口,就寝時

トゥレット症候群に対してのみ承認されている

*従来型抗精神病薬に対して現在推奨されている用法・用量は,表示された値のうち低用量から開始し,単回投与量まで漸増するというもので,就寝時の投与が推奨されている。急速に増量した方が効果が高くなるとしたエビデンスはない。

これらの薬剤には急性期治療用の筋注製剤がある。

これらの薬剤には経口濃縮液がある。

QTc = 心拍数で補正したQT間隔。

一部の抗精神病薬には長時間作用型のデポ剤がある( 抗精神病薬のデポ剤)。これらの製剤はアドヒアランスを回避するのに有用である。また,解体,無関心,または疾患の否認のために,経口薬を確実に毎日服用できない患者にも有用となる場合がある。

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抗精神病薬のデポ剤

薬剤*

用量

最高濃度

アリピプラゾール,長時間作用型,注射剤

300~400mg,1カ月毎

5~7日

デカン酸フルフェナジン

12.5~50mg,2~4週間毎

1日

エナント酸フルフェナジン

12.5~50mg,1~2週間毎

2日

デカン酸ハロペリドール

25~150mg,28日毎(3~5週間の範囲は許容可能)

7日

パモ酸オランザピン

210~300mg,2週間毎または300~405mg,4週間毎

7日

リスペリドンマイクロスフェア§

12.5~50mg,2週間毎

35日

*Z-track法による筋注で投与する。

単回投与後に最高濃度に達するまでの時間を示した。

パモ酸オランザピンは,まれであるが著しい鎮静を引き起こすため,注射後3時間は患者を観察する必要がある。

§最初の注射から十分な血中濃度に達するまでに3週間を要するため,患者は最初の注射後3週間は経口抗精神病薬の投与を継続すべきである。治療開始前にリスペリドン経口剤での忍容性評価を行うことが推奨される。

従来型抗精神病薬には,鎮静,認知能力の鈍化,ジストニアおよび筋硬直,振戦,プロラクチン濃度の上昇,体重増加,および痙攣発作またはそのリスクがある患者における発作閾値の低下など,いくつかの有害作用がある(有害作用の治療については, 抗精神病薬の急性有害作用に対する治療)。アカシジア(運動不穏)は特に不快であり,アドヒアランス不良につながりうる;プロプラノロールにより治療可能である。

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抗精神病薬の急性有害作用に対する治療

症状

治療

備考

急性ジストニア反応(例,注視発作,斜頸)

ベンツトロピン2mg,静注または筋注(20分に1回の頻度で反復投与してもよい)

ジフェンヒドラミン50mg,静注または筋注,20分間隔で2回

抗精神病薬とともにベンツトロピン2mgを経口投与する場合,ジストニアを予防できることがある。

喉頭ジストニア

ロラゼパム,4mgを10分かけて静注後,1~2mgをゆっくり静注

挿管が必要になることもある。

無動,重度のパーキンソン振戦,動作緩慢

ベンツトロピン1~2mg,経口,1日2回

ジフェンヒドラミン25~50mg,経口,1日3回

無動が出現した患者では,抗精神病薬の中止およびより低力価の薬剤の使用が必要になることがある。

アカシジア(他の錐体外路症状を伴う場合)

アマンタジン100~150mg,経口,1日2回

ベンツトロピン1~2mg,経口,1日2回

ビペリデン1~4mg,経口,1日2回

プロシクリジン2.5~10mg,経口,1日2回

プロプラノロール10~30mg,経口,1日3回

トリヘキシフェニジル2~7mg,経口,1日2回または1~5mg,経口,1日3回(または徐放製剤では,2~7mg,1日2回)

原因薬剤は中止するか,減量すべきである。

極度の不安を伴うアカシジア

ロラゼパム1mg,経口,1日3回

クロナゼパム0.5mg,経口,1日2回

これらの薬剤は不随意運動である遅発性ジスキネジア(しばしば唇と舌をすぼめる,腕や下肢をねじる,またはその両方により,特徴づけられる)を引き起こすこともある。従来型抗精神病薬を服用している患者では,遅発性ジスキネジアの発生率は薬剤曝露1年当たり約5%である。約2%では,遅発性ジスキネジアにより容貌が著しく損なわれる。一部の患者では遅発性ジスキネジアが遷延し,投与を中止しても持続する場合もある。このリスクがあるため,維持療法を長期間受ける患者には,少なくとも6カ月毎に評価を行うべきである。異常不随意運動スケール(Abnormal Involuntary Movement Scale)などの評価尺度を使用してもよい( 異常不随意運動スケール(Abnormal Involuntary Movement Scale))。統合失調症があり,引き続き抗精神病薬を必要とする患者は,SGAであるクロザピンまたはクエチアピンで治療してもよい。

神経遮断薬による悪性症候群は,まれではあるが死に至る可能性のある有害作用であり,筋強剛,発熱,自律神経不安定,およびCK値の上昇を特徴とする。

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異常不随意運動スケール(Abnormal Involuntary Movement Scale)

医師はスコア判定する前後で,以下のことを行うべきである:

  • 患者が入室してくる際の歩行を観察する。

  • 義歯の適合が不良な場合は外させる。

  • 患者が何らかの運動を認識しているかどうかを判断する。

  • 患者を肘掛けのない固い椅子に座らせ,手を膝の上に置かせ,下肢を少し開いて,足底を床に水平に付けさせる。診察中は絶えず,運動がみられないか全身を観察する。

  • 患者を座らせ,支えなしで手を膝の上方に挙上させる。

  • 口を2回開けるよう依頼する。舌の動きを観察する。

  • 舌を2回突き出すよう依頼する。

  • 左右の手それぞれについて,母指で他の指を15秒間軽く触れるよう依頼する。顔面と下肢を観察する。

  • 腕を前に伸ばした状態で患者を立たせる。

以下の各項目について,観察された最も重症度の高い状態に対して0~4点の尺度で評価する:

  • 0 = なし

  • 1 = 軽微,極めて正常のことがある

  • 2 = 軽度

  • 3 = 中等度

  • 4 = 重度

活性化によってのみ生じる運動は,自然に生じる運動の点数から1点減点する。

カテゴリー

項目

点数の範囲

顔面および口の運動

表情筋

0 1 2 3 4

口唇と口周辺部

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

四肢の運動

上肢

0 1 2 3 4

下肢

0 1 2 3 4

体幹の運動

首,肩,および腰

0 1 2 3 4

総合判定

異常運動の重症度

0 1 2 3 4

異常運動による能力低下

0 1 2 3 4

患者の異常運動に対する認識の程度(0 = 認識していない;4 = 重度の苦痛あり)

0 1 2 3 4

Adapted from Guy W: ECDEU [Early Clinical Drug Evaluation Unit] Assessment Manual for Psychopharmacology. Rockville (MD), National Institute of Health, Psychopharmacology Research Branch, 1976. Copyright 1976 by US Department of Health, Education and Welfare.

統合失調症患者の約30%は,従来型抗精神病薬に反応しない。そのような患者はSGAであるクロザピンに反応することがある。

第2世代抗精神病薬

現在処方されている全ての抗精神病薬のうち,約95%がSGAである。

SGAは,従来型抗精神病薬より選択的にドパミン受容体を遮断するため,有害作用として錐体外路症状(運動性)を引き起こす可能性が低い。当初はセロトニン受容体に対する結合性の高さがSGAの有効性に寄与していると考えられていたが,研究結果により,この結合性は効力または有害作用のプロファイルとは無関係であることが示唆されている。

SGAには以下に示す特徴もある:

  • 陽性症状を軽減する傾向がある

  • 従来型抗精神病薬より陰性症状を軽減する度合いが大きい可能性がある(ただし,このような相違については疑問視されている)

  • 認知機能の低下をあまり引き起こさない可能性がある

  • 錐体外路系有害作用を引き起こす可能性が低い

  • 遅発性ジスキネジアを引き起こすリスクが低い

  • プロラクチン濃度をほとんどまたは全く上昇させない(リスペリドンは例外で,従来型抗精神病薬と同程度にプロラクチン濃度を上昇させる)

SGAは,従来型抗精神病薬と比べて,有害作用としてパーキンソン症状を引き起こす可能性が低いことから,陰性症状を軽減しているように見えることがある。

最初のSGAであるクロザピンは,従来型抗精神病薬に抵抗性の患者の最大50%において効果的であることが示された唯一のSGAである。クロザピンは陰性症状を軽減し,運動性の有害作用をほとんどまたは全く有さず,遅発性ジスキネジアを引き起こすリスクもごくわずかであるが,鎮静作用や低血圧,頻脈,体重増加,2型糖尿病,および唾液分泌亢進などの他の有害作用がある。用量依存的に痙攣発作を引き起こす可能性もある。最も重篤な有害作用は無顆粒球症で,約1%の患者において発生する可能性がある。そのために,白血球数の頻回のモニタリング(最初の6カ月間は週1回,その後は2週に1回,1年経過後は月1回)が必要であり,クロザピンは一般に他の薬剤で十分な反応が得られなかった患者に使用する。

新規のSGA( 第2世代抗精神病薬*)は,クロザピンの利点の一部を有する一方で無顆粒球症のリスクがなく,急性エピソードの治療と再発の予防に関して,一般に従来型抗精神病薬より好んで使用される。しかしながら,長期の大規模対照臨床試験において,4つのSGA(オランザピン,リスペリドン,クエチアピン,ジプラシドン)のいずれを用いた症状緩和も,抗コリン作用を有する従来型抗精神病薬であるペルフェナジンより優れてはいなかった。追跡研究において,試験終了前に試験治療を中止した患者が,他の3剤のSGAのいずれか,またはクロザピンにランダムに割り付けられた;本研究により,クロザピンが他のSGAより明らかに優れていることが実証された。したがって,従来型抗精神病薬またはSGAによる治療が不成功に終わった患者に対する効果的な治療薬は,クロザピンのみと考えられる。しかしながら,おそらくは忍容性の低さおよび継続的な血液モニタリングの必要性から,依然としてクロザピンはあまり使用されていない。

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第2世代抗精神病薬*

薬剤

用量範囲

成人における常用量

備考

アリピプラゾール

10~30mg,経口

15mg,経口

ドパミンD2受容体部分作動薬

メタボリックシンドロームのリスクが低い

アセナピン

5~10mg,舌下,1日2回

10mg,舌下,1日2回

舌下投与し,その後10分間は食物を摂取させないようにする(錠剤を嚥下させてはならない)

ブレクスピプラゾール

2~4mg,経口

2~4mg,経口

ドパミンD2受容体部分作動薬

メタボリックシンドロームのリスクが低い

うつ病に役立つ

用量は以下の方法で漸増

  • 1~4日目に1mgを投与

  • 5~7日目に2mgを投与

  • 8日目に4mgを投与(最大用量:4mg)

カリプラジン

1.5~6mg,経口

3~6mg,経口

メタボリックシンドロームのリスクが低い

最も頻度の高い有害作用:傾眠,胃の不調

用量は以下の方法で漸増

  • 1日目に1.5mgを投与

  • 2日目に3mgを投与

クロザピン

150~450mg,経口,1日2回

400mg,経口,就寝時

最初のSGA

他の抗精神病薬に反応しない患者での効力が実証された唯一の薬剤である

無顆粒球症のリスクがあるため,頻回の白血球数の測定が必要である

痙攣発作およびメタボリックシンドロームのリスクが増加する

iloperidone

1~12mg,経口,1日2回

12mg,経口,1日1回

起立性低血圧の可能性があるため,開始する場合は4日かけて漸増する

ルラシドン

40~160mg,経口,1日1回

80mg,経口,1日1回

食事とともに1日1回投与する

肝障害患者では低用量で使用する

オランザピン

10~20mg,経口,就寝時

15mg,経口,就寝時

最も頻度の高い有害作用:傾眠,メタボリックシンドローム,およびめまい

パリペリドン

3~12mg,経口,就寝時

6mg,経口,就寝時

リスペリドンの代謝物

リスペリドンと同様

クエチアピン

150~375mg,経口,1日2回

徐放性:400~800mg,経口,就寝時

200mg,経口,1日2回

低力価のため,用量域範囲が広い

メタボリックシンドロームを引き起こす可能性がある

抗コリン作用がない

α2受容体を遮断するため,用量の漸増が必要である

即放性製剤は1日2回投与が必要であり,徐放製剤は就寝時に1回投与する

リスペリドン

4~10mg,経口,就寝時

4mg,経口,就寝時

6mgを超えると錐体外路症状,用量依存的なプロラクチン濃度の上昇,またはメタボリックシンドロームを引き起こすことがある

ジプラシドン

40~80mg,経口,1日2回

80mg,経口,1日2回

セロトニンおよびノルアドレナリンの再取り込みを阻害し,抗うつ作用も有する可能性がある

新規薬剤の中で半減期が最も短い

食事とともに1日2回投与する必要がある

急性期の治療用に筋注製剤がある

メタボリックシンドロームのリスクが低い

*このクラスの抗精神病薬については,メタボリックシンドロームおよび2型糖尿病に対するモニタリングが推奨される。

SGAは,高齢の認知症患者における死亡率上昇との関連がある。

SGA = 第2世代抗精神病薬。

新規のSGAは効力の点では互いに同様であるが,有害作用に違いがあるため,薬剤は個々の反応および他の薬剤の特徴に基づいて選択する。例えば,オランザピンは鎮静作用を示す頻度が比較的高く,著明な焦燥または不眠がある患者に処方されることがあり,鎮静作用のより少ない薬剤は,嗜眠のある患者の対して望ましいと考えられる。効力を評価するには,通常は4~8週間投薬を試みる必要がある。急性症状が安定した後,維持療法が開始される;この目的では,症状の再発を予防する最低量を用いる。アリピプラゾール,オランザピン,およびリスペリドンについては,長時間作用型の注射製剤が使用可能である。

体重増加,高脂血症,および2型糖尿病のリスク増加がSGAの主な有害作用である。したがって,SGAによる治療を開始する前には,全患者について糖尿病の既往歴または家族歴,体重,ウエスト周囲長,血圧,空腹時血漿血糖値,脂質プロファイルなどの危険因子についてスクリーニングを行うべきである。メタボリックシンドロームを有する患者またはその重大なリスクがある患者は,他のSGAより,ジプラシドンまたはアリピプラゾールによる治療がより適切である場合がある。多尿,多飲,体重減少,および糖尿病性ケトアシドーシス(悪心,嘔吐,脱水,呼吸速迫,意識障害)を含む糖尿病の症状および徴候について,患者および家族の教育を行うべきである。さらに,SGAの服用を開始する際に,全患者に対して栄養および身体活動に関するカウンセリングも行うべきである。SGA服用中の全患者について,体重,BMI,および空腹時血漿血糖の定期的なモニタリングが必要であり,患者が高脂血症または2型糖尿病を発症した際には,評価のために患者を専門医に紹介する必要がある。

リハビリテーションと地域支援サービス

社会技能訓練および職業的リハビリテーションプログラムは,多くの患者が働き,買い物をし,自身の身の回りの世話をする,また家事をとりしきり,他者と上手く暮らし,精神医療従事者とともに機能するのに役立つ。

患者を競争のある仕事環境に配置して,仕事への適応を促すために現場のジョブコーチを付ける支援下での雇用は,特に価値があると考えられる。やがてジョブコーチは,問題解決のまたは雇用者とのコミュニケーションためのバックアップとしてのみの役割を果たすようになる。

支援サービスにより,多くの統合失調症患者が地域に居住できるようになる。大半の患者は独立して生活できるが,一部の患者では,薬剤アドヒアランスを確実にするためにスタッフを配置した監督下の共同住宅が必要になる。プログラムでは,異なる居住環境において段階的な水準の監督が提供されており,24時間のサポートから定期的な家庭訪問まで様々である。こうしたプログラムは,再発の可能性および入院の必要性を最小限にするための十分なケアを提供すると同時に,患者の自主性を促す助けとなる。積極的な地域治療プログラムは,患者の自宅または他の住居でサービスを提供し,患者数に対するスタッフの比率の高さを基盤にしている;治療チームが必要な治療サービスの全てまたはほぼ全てを直接提供する。

重度の再発時には,入院または代替施設におけるクライシスケアが必要になることがあり,患者に自傷他害行為の恐れがある場合,非自発的入院が必要になることもある。最善のリハビリテーションおよび地域支援サービスをもってしても,ごく一部の患者,特に重度の認知障害がある患者および薬物療法に対する反応が悪い患者では,施設での長期的なケアまたは他の支持的なケアが必要となる。

一部の患者には認知リハビリテーションが役立つ。この治療法は,神経認知機能(例,注意,作業記憶,遂行機能)を改善し,患者が課題を行う方法を学習または再学習するのを支援するようにデザインされている。この治療法により患者の機能を改善できる場合がある。

精神療法

精神療法の目標は,患者が自身の病気を理解して管理することを学び,また処方通りに服薬し,ストレスをより効果的に処理できるように,患者,家族,および医師の間での協力関係を構築することである。

個人精神療法と薬物療法の併用が一般的なアプローチであるが,経験に基づくガイドラインはほとんどない。患者の基本的な社会サービスのニーズに対処することから始まり,支援および統合失調症の性質に関する教育を提供し,適応的な活動を促し,統合失調症に対する健全で力動的な理解および共感に基づいている精神療法は,最も効果的となる可能性が高い。多くの患者は,機能面で大幅な制約につながる可能性があり,しばしば生涯抱えることになる疾患に適応するために,共感的な心理的支援を必要とする。

個人精神療法に加えて,統合失調症に対する認知行動療法に大きな進展があった。例えば,本治療法は,個人または集団で行われ,妄想性の思考を軽減する方法に焦点を合わせることができる。

家族と生活する患者に関しては,家族への心理教育的介入により再発率を低下させることが可能である。National Alliance on Mental Illnessのような支援および擁護団体が,家族にとってしばしば助けとなる。

要点

  • 統合失調症は精神病,幻覚,妄想,まとまりのない発語および行動,感情の平板化,認知障害,ならびに職業的および社会的機能障害により特徴づけられる。

  • 自殺が若年死の最も頻度の高い原因である。

  • 本当に危険な行動より,暴力を振るうという脅しおよび攻撃性の低い感情爆発の方が,はるかに多くみられる。

  • 早期に抗精神病薬による治療を行うが,主に薬剤は有害作用プロファイル,必要な投与経路,および患者の各薬剤に対する過去の反応に基づいて選択する。

  • 精神療法は,患者が自身の病気を理解して管理し,処方通りに服薬し,ストレスをより効果的に処理する助けとなる。

  • 治療により,患者の3分の1が有意かつ持続的に改善し,3分の1がある程度改善するものの,間欠的な再発および残遺性の能力障害を呈し,3分の1は生活能力が永続的に大きく損なわれる。

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