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境界性パーソナリティ障害(BPD)

執筆者:

Lois Choi-Kain

, MD, Harvard Medical School

最終査読/改訂年月 2016年 1月
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境界性パーソナリティ障害は,対人関係の不安定性および過敏性,自己像の不安定性,極度の気分変動,ならびに衝動性の広汎なパターンを特徴とする。診断は臨床基準による。治療は精神療法および薬剤による。

パーソナリティ障害の概要も参照のこと。)

境界性パーソナリティ障害患者は孤独に対する耐え難さを有する;見捨てられることを避けるために死に物狂いの努力を払い,他者が救助または世話をしてくれるよう仕向ける形で自殺のそぶりをみせるなどの危機を生み出す。

境界性パーソナリティ障害について報告されている有病率は様々で,一般集団での有病率はおそらく1.7~3%であり,精神障害の治療を受けている患者では最大15~20%である。臨床現場では,この障害の患者の75%が女性であるが,一般人口では男女比は1:1である。

併存症は複雑である。しばしば,他のいくつかの障害,特にうつ病不安症(例,パニック症),および心的外傷後ストレス障害,ならびに摂食障害および物質使用障害が認められる。

病因

幼児期のストレスが境界性パーソナリティ障害の発症に寄与している可能性がある。身体的虐待および性的虐待,ネグレクト,養育者との分離,および/または片親の喪失という小児期の病歴が境界性パーソナリティ障害患者にはよくみられる。

生活環境へのストレスに対し病的反応を生じる遺伝的傾向が認められる場合があり,境界性パーソナリティ障害には明らかに遺伝的要素があるとみられる。境界性パーソナリティ障害患者の第1度親族は,一般人口よりこの障害を有する可能性が5倍高い。脳および神経ペプチド系の調節機能の異常も寄与している可能性があるが,境界性パーソナリティ障害患者全てにみられるわけではない。

症状と徴候

境界性パーソナリティ障害患者は自分が見捨てられたり,無視されたりしたと感じると,強い恐れや怒りを感じる。例えば,自分にとって重要な人が約束に数分遅れたり,約束をキャンセルしたりするとパニック状態に陥ったり,激怒したりすることがある。患者はこのように見捨てられるのは自分が悪いからだと考える。見捨てられることを恐れるのは一部には1人になりたくないためである。

このような患者は,他者に対する見方を急激かつ劇的に変える傾向がある。関係の早期には,患者は世話をしてくれる人や恋人になる可能性のある人を理想化し,多くの時間を一緒に過ごし,あらゆるものを共有するよう求める。突然,患者は相手が十分に気づかってくれないと感じ,幻滅する;そして相手をけなしたり,相手に怒ったりすることがある。この理想化から幻滅への移行は白か黒かという思考法(善と悪の分裂,分極化)を反映している。

境界性パーソナリティ障害患者は他者に共感し,思いやりをもつことができるが,それは必要な場合には相手が必ずそばにいると感じる場合に限られる。

この障害の患者は自分の怒りをコントロールすることに困難があり,不適切で強い怒りを生じることが多い。患者は自分の怒りを痛烈な皮肉,嫌味,または怒りのこもった長広舌で表現することがあり,無視または見捨てられたことについて世話をしてくれる人や恋人に対して行うことが多い。そのような怒りの爆発の後,患者はしばしば羞恥心および罪悪感を感じ,自分が悪い人間であるという感じ方を強める。

境界性パーソナリティ障害患者は自己像を突然かつ劇的に変えることもあり,自分の目標,価値観,意見,職業,または友人を突然変えることで示される。あるときには愛情を強く求めていたのに,次の瞬間には不当な扱いを受けたことについて当然のごとく怒ることがある。通常,患者は自分を悪い人間と考えているが,自分を気づかってくれる他者がいない場合などに,自分が全く存在しないように感じることがある。自分の内面を空虚に感じることが多い。

気分の変化(例,強い不快気分,いらだち,不安)は通常数時間しか続かず,数日以上続くことはまれである;この変化は境界性パーソナリティ障害患者の対人ストレスに対する極度の敏感さを反映している可能性がある。

境界性パーソナリティ障害患者は,目標を達成しそうになったときに自らだめにすることが多い。例えば,卒業の直前に学校を退学したり,うまくいきそうな人間関係をだめにしたりすることがある。

衝動性が自傷行為につながることが多い。このような患者は賭け事をしたり,安全ではない性行為を行ったり,過食したり,向こう見ずな運転をしたり,物質を乱用したり,浪費したりする。自殺行動,演技,脅しと自傷行為(例,刃物で切る,熱傷を負う)が非常によくみられる。このような自己破壊的行為の多くは死ぬことを意図したものではないが,このような患者の自殺リスクは一般人口より40倍高く,患者の約8~10%が自殺により死亡する。このような自己破壊的行為は通常は養育者または恋人による拒絶,見捨てられる可能性,または失望により引き起こされる。患者は,自分が悪い人間であることを埋め合わせたり,解離エピソード中に自分が感じることができる能力を再確認したりするために自傷行為を行っている可能性がある。

解離エピソード,妄想性思考,ときに精神病様症状(例,幻覚,関係念慮)が極度のストレスにより引き起こされることがあり,通常は見捨てられることへの恐れ(実際のものであるか想像上のものであるかにかかわらず)がきっかけとなる。このような症状は一時的なものであり,通常は別個の障害と考えられるほど重度ではない。

大半の患者で症状は軽減する;再発率は極めて低い。しかしながら,機能状態は通常はそれほど劇的に改善することはない。

診断

  • 診断基準(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition[DSM-5])

境界性パーソナリティ障害の診断を下すには,以下の5つ以上により示される,不安定な人間関係,自己像,感情(すなわち,感情の調節不全)および顕著な衝動性の持続的パターンが認められる必要がある。

  • 見捨てられること(実際のものまたは想像上のもの)を避けるため必死で努力する

  • 不安定で激しい人間関係をもち,相手の理想化と低評価との間を揺れ動く

  • 不安定な自己像または自己感覚

  • 自らに害を及ぼしうる2領域以上での衝動性(例,安全ではない性行為,過食,向こう見ずな運転)

  • 反復的な自殺行動,自殺演技,もしくは自殺の脅しまたは自傷行為

  • 気分の急激な変化(通常は数時間しか続かず,数日以上続くことはまれ)

  • 持続的な空虚感

  • 不適切な強い怒りまたは怒りのコントロールに関する問題

  • ストレスにより引き起こされる一時的な妄想性思考または重度の解離症状

また,症状は成人期早期までに始まっている必要があるが,青年期に生じることもある。

鑑別診断

境界性パーソナリティ障害は,気分,行動,および睡眠の大幅な変動のために,双極性障害と誤診されることが最も多い。しかしながら,境界性パーソナリティ障害では,気分および行動がストレス因,特に対人関係でのものに反応して急激に変化するのに対し,双極性障害では,気分はより持続的であり,反応性が低い。

他にも似たような臨床像をもつパーソナリティ障害がある。演技性パーソナリティ障害または自己愛性パーソナリティ障害の患者も注意を惹こうとし,操作的な場合があるが,境界性パーソナリティ障害患者は同時に自分を悪い人間だと考え,空虚感を抱いている。複数のパーソナリティ障害の診断基準を満たす患者もいる。

境界性パーソナリティ障害は,否定的な自己像,不安定な愛着,および拒絶に対する敏感さを顕著な特徴とし,このような特徴は通常気分障害や不安症の患者にはみられないことから,気分障害および不安症と鑑別される。

境界性パーソナリティ障害の鑑別診断には,物質乱用障害および心的外傷後ストレス障害もある;境界性パーソナリティ障害の鑑別診断の多くの障害が境界性パーソナリティ障害を併発している。

治療

  • 精神療法

  • 薬物

境界性パーソナリティ障害の一般的治療は全てのパーソナリティ障害に対するものと同じである。

境界性パーソナリティ障害の有効な治療には併存する障害の同定および治療が重要である。

精神療法

境界性パーソナリティ障害の主な治療は精神療法である。

多くの精神療法的介入が,この障害の患者の自殺行動の低減,抑うつの緩和,および機能の改善に有効である。

認知行動療法では,感情の調節不全および社会的技能の欠如に焦点を当てる。具体的には以下のものがある:

  • 弁証法的行動療法(個人療法と集団療法を組み合わせたもので,治療者は行動面のコーチとしての役割を果たし,24時間体制で呼び出しに対応する)

  • 感情予測と問題解決のためのシステムズトレーニング(Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving:STEPPS)

他の介入では,自分および他者を感情的に経験する仕方の問題に焦点を合わせる。これらの介入には以下のものがある:

  • メンタライゼーションに基づく治療

  • 転移焦点化精神療法

  • スキーマ療法

メンタライゼーションとは,人が自分の心の状態および他者の心の状態について考え,理解する能力をいう。メンタライゼーションは養育者に対する安定した愛着を通じて学習されると考えられている。メンタライゼーションに基づく治療は患者が以下のことを行うのに役立つ:

  • 自分の感情を効果的に調節する(例,動揺したときに落ち着く)

  • 自分の感情が自分の問題および他者との困難にどのように寄与しているかを理解する

  • 他者の心について考え,理解する

このため,患者が他者と共感および思いやりをもって関わるのに役立つ。

転移焦点化精神療法は患者と治療者の交流に重点を置く。治療者は質問を行って患者が自分の反応について考えるのを支援し,治療中に患者が誇張され,歪められた,非現実的な自己像を検討できるようにする。過去よりも現在の時点(例,患者が治療者とどのような関係をもっているか)に力点を置く。例えば,臆病で物静かな患者が突然敵対的かつ論争的になったときに,治療者は患者が感情の変化に気づいたかどうかを尋ね,次に,事態が変化した際に患者が治療者および自分をどのように経験していたかを考えるように患者に求める。その目的は以下の通りである:

  • 患者が自分および他者についてのより安定的で現実的な感覚を育めるようにする

  • 治療者への転移を通じてより健全な形で他者との関係をもつ

スキーマ療法とは,認知行動療法,愛着理論,精神力動的概念,および感情焦点化療法を組み合わせた統合療法である。この療法は,限定的な育て直しにより,思考,感情,行動および対処に関する生涯の不適応パターン(スキーマと呼ばれる),感情を変化させる技法,および治療的関係に焦点を当てるものである。その目的は,患者が自分のスキーマを変化させるのを支援することにある。この療法には以下の3つの段階がある:

  • 評価:スキーマを同定する

  • 自覚:日常生活の中でいつスキーマが作用しているかを認識する

  • 行動変容:否定的思考,感情,行動をより健全なものに置き換える

このような介入の一部は専門的なものであり,専門的訓練および指導が必要である。しかしながら,そうではない介入もある;そのような,一般医向けにデザインされている介入の1つは以下のものである:

  • 一般的(適切な)精神医学的管理

この介入は個人療法を週1回行うほか,ときに薬剤を使用する。

支持的精神療法も有用である。目標は,患者を感情面で励まし支えるような関係を確立し,それにより患者が健全な防御機構,特に対人関係における防御機構を発達させるのを支援することにある。

薬剤

薬剤は,特定の症状に対し,控えめかつ系統的に使用する場合に最も効果的である。

SSRIは通常忍容性良好である;致死的過剰摂取の可能性はわずかである。しかしながら,SSRIは境界性パーソナリティ障害患者の抑うつおよび不安に対してはごくわずかな有効性しかない。

境界性パーソナリティ障害の症状の緩和には以下の薬剤が有効である:

  • ラモトリギンなどの気分安定薬:抑うつ,不安,気分の変動,および衝動性に対して

  • 抗精神病薬:不安,怒り,および一過性のストレスに関連した認知の歪み(例,妄想性思考,白か黒かという思考法,重度の認知的解体)を含む認知症状に対して

ベンゾジアゼピン系薬剤および精神刺激薬も症状の緩和に有用な場合があるが,依存性および薬物違法流用のリスクがあるため,推奨されない。

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