（頭痛患者へのアプローチ 頭痛患者へのアプローチ 頭痛とは，頭皮，顔面（眼窩側頭部を含む），および頭蓋内部を含めた，頭部のあらゆる部位に起こる疼痛のことを指す。頭痛は医療機関の受診理由として最も頻度が高いものの1つである。 頭痛は，脳，頭蓋骨，顔面，副鼻腔，または歯の内部または周囲における痛覚感受部位が活性化されることによって生じる。... さらに読む も参照のこと。）
疫学
片頭痛は中等度から重度の反復性頭痛の原因として最も頻度の高い病態であり，米国における1年有病率は女性で18％，男性で6％である。思春期または若年成人期における発症が最も一般的で，その後何年にもわたり頻度および重症度の点で消長を繰り返す；しばしば50歳以降に消失する。研究では片頭痛の家族集積性が示されている。
イラクおよびアフガニスタン紛争での兵役経験者の評価に基づいたエビデンスからは，片頭痛はしばしば軽度の外傷性脳損傷 外傷性脳損傷（TBI） 外傷性脳損傷（TBI）は，脳機能を一時的または恒久的に障害する脳組織の物理的損傷である。診断は臨床的に疑い，画像検査（主にCT）により確定する。初期治療は確実な気道確保，十分な換気，酸素化，および血圧の維持で構成される。損傷が重度の患者では，しばしば外科手術が必要となり，頭蓋内圧亢進の追跡および治療のためにモニターを設置し，頭蓋内圧亢進に... さらに読む 
後に生じうることが示唆されている。
病態生理
片頭痛は，中枢神経処理の異常（脳幹核の活性化，皮質の過興奮，皮質拡延性抑制）および三叉神経血管系の関与（神経ペプチドの放出を誘発することにより，頭蓋内血管および硬膜に疼痛を伴う炎症を引き起こす）を伴う，神経血管性の疼痛症候群と考えられている。
片頭痛を誘発しうる因子が数多く同定されており，具体的には以下のものがある：
赤ワインの摂取
食事を抜く
過剰な求心性刺激（例，閃光，強い匂い）
天候の変化
睡眠不足
ストレス
ホルモン因子，特に月経
特定の食物
誘因となる食物は人によって異なる。
頭部外傷 外傷性脳損傷（TBI） 外傷性脳損傷（TBI）は，脳機能を一時的または恒久的に障害する脳組織の物理的損傷である。診断は臨床的に疑い，画像検査（主にCT）により確定する。初期治療は確実な気道確保，十分な換気，酸素化，および血圧の維持で構成される。損傷が重度の患者では，しばしば外科手術が必要となり，頭蓋内圧亢進の追跡および治療のためにモニターを設置し，頭蓋内圧亢進に... さらに読む ，頸部痛 頸部痛および背部痛の評価 頸部痛および背部痛は最も一般的な受診理由の1つである。本章では，後頸部を含む頸部痛（前頸部に限った痛みは扱わない）および腰痛を扱うが，ほとんどの重度の外傷性損傷（例，骨折，脱臼，亜脱臼）は扱わない。 原因によっては，頸部痛または背部痛は神経症状を伴うことがある。 神経根が侵されている場合，痛みがその神経根の分布に沿って遠位に放散することが... さらに読む ，または顎関節機能障害 顎関節疾患の概要 顎関節疾患とは，顎関節の機能不全または下顎と顔面の疼痛（頭痛を含む）を引き起こす病態に対する包括的用語である。疼痛は，しばしば頭頸部の咀嚼筋とその他の筋肉，筋膜，または両者を含む顎関節内またはその周囲に生じる。疼痛または運動制限が専門家のケアを受けようとするほど重度の場合にのみ，患者は顎関節疾患を有するとみなされる。... さらに読む が，ときに片頭痛を誘発または増悪させる。
エストロゲンレベルの変動は片頭痛の強力な誘発因子である。多くの女性が初経時に片頭痛を発症し，月経時に重度の発作を経験し（月経時片頭痛），更年期に増悪する。ほとんどの女性患者では，妊娠中に片頭痛が寛解し（ただし第1または第2トリメスターでときに増悪がみられる），出産後にエストロゲンレベルが急速に低下すると悪化する。
経口避妊薬およびその他のホルモン療法は片頭痛を誘発または増悪させることがあり，前兆のある片頭痛を有する女性の脳卒中との関連が報告されている。
家族性片麻痺性片頭痛と呼ばれる片頭痛のまれな亜型には，1番，2番，19番染色体の遺伝子異常が関連している。より一般的な病型の片頭痛における遺伝子の役割は現在研究中である。
症状と徴候
しばしば，発作に先立って予兆（片頭痛が始まるという感覚）がみられる。予兆には気分変化，食欲減退，悪心や，これらの組合せなどがある。
約25％の患者で発作に前兆を伴う。前兆は，感覚，平衡，筋協調運動，発話，または視覚に影響しうる一時的な神経学的障害である；数分から1時間持続する。前兆は頭痛開始後も持続することがある。最も一般的な前兆は視覚症状（閃輝暗点―例，両眼性閃光，閃輝の弧，ジグザグの光，暗点）である。錯感覚およびしびれ（典型的には片手から始まり同側の腕および顔面に進展），発話障害，一過性の脳幹機能障害（例えば運動失調，錯乱，または意識障害さえ引き起こす）は，視覚症状ほど一般的ではない。前兆の後に頭痛がほとんど，または全くみられない患者も存在する。
頭痛は中等度から重度まで様々で，発作は4時間から数日持続し，典型的には睡眠により寛解する。疼痛はしばしば一側性であるが両側性のこともあり，前頭側頭部に好発し，典型的には拍動性の痛みまたはズキズキする痛みと表現される。
片頭痛は単なる頭痛ではない。悪心（ときに嘔吐を伴う），羞明，聴覚過敏，嗅覚過敏などの随伴症状が顕著である。患者は発作の間，集中困難を訴える。片頭痛は通常，日常的な身体活動により増悪する；このため，羞明および聴覚過敏を伴うことも相まって，患者の大多数は発作中，暗く静かな部屋で横になりたがる。発作は，家庭生活や仕事など，他のことができなくなるほど重度となりうる。
発作の頻度および重症度は有意に異なる。多くの患者で，悪心および羞明を伴わない軽度の発作を含む，数種類の頭痛がみられ，それらは緊張型頭痛 緊張型頭痛 緊張型頭痛では頭部全体に及ぶ軽度の疼痛を生じるが，片頭痛に伴う作業不能，悪心，および羞明はない。 （頭痛患者へのアプローチも参照のこと。） 緊張型頭痛は発作性のこともあれば慢性のこともある。 反復発作性緊張型頭痛の頻度は15日/月未満である。反復発作性緊張型頭痛は非常に高い頻度でみられ，一般用医薬品の鎮静薬で疼痛緩和が得られる場合が多く，ほとんどの患者は医療機関を受診しない。... さらに読む に類似することもあるが，片頭痛の不完全型である。
慢性片頭痛
片頭痛発作を有する患者は，慢性片頭痛に移行しうる。このような患者では，月に15日以上の頻度で頭痛が起こる。この疾患は，片頭痛の特徴および緊張型頭痛の特徴を有するため，混合型頭痛または混合性頭痛と呼ばれていた。このような頭痛は，頭痛の急性期治療のため薬剤を過剰使用する患者でしばしば生じる。
その他の症状
その他にも，まれな型の片頭痛によってその他の症状を呈しうる：
脳底動脈片頭痛では，回転性めまい，運動失調，視野欠損，感覚障害，局所の筋力低下，および意識レベル変化のといった症状の組合せを来す。
麻痺性片頭痛は，孤発性でも家族性でもありうるが，片側性の筋力低下を引き起こす。
診断
臨床的評価
片頭痛の診断は，特徴的な症状の存在と系統的な神経学的診察 神経学的診察に関する序論 神経学的診察は，診察室に入ってくる患者を注意深く観察することから始まり，観察は病歴聴取の間も継続する。機能面の障害が明確になるように，患者への介助は最小限に留めるべきである。姿勢や歩容とともに，患者が診察台に移動する際の速さ，対称性，および協調運動を注意深く観察する。また患者の物腰，服装，および応答から，患者の気分および社会的適応について... さらに読む を含めた身体所見が正常であることに基づく。
（たとえ片頭痛の存在が判明している患者でも）別の診断を示唆するレッドフラグサインとしては以下のものがある：
数秒間，またはそれ以内に最強になる疼痛（雷鳴頭痛）
50歳以降での発症
数週間またはそれ以上かけて，強度または頻度が増大する頭痛
悪性腫瘍（脳転移）または免疫抑制疾患（例，HIV感染症，AIDS）の病歴
発熱，髄膜症，精神状態の変化，またはこれらの組合せ
持続する局所神経脱落症状
確立された頭痛のパターンの明らかな変化
特徴的な症状があり，レッドフラグサインのない患者では検査は不要である。レッドフラグサインのある患者では，しばしば脳画像検査およびときに腰椎穿刺が必要となる。
よくみられる診断エラーとして以下のものがある：
片頭痛はしばしば両側性の疼痛を生じ，必ずしも拍動性の痛みと表現されるわけではないことに対する認識不足
片頭痛の自律神経症状や視覚症状がみられないために，片頭痛を副鼻腔炎に伴う頭痛や眼精疲労と誤診すること
片頭痛を有すると分かっている患者において，あらゆる頭痛を片頭痛の発作とみなしてしまうこと（雷鳴頭痛または以前の頭痛パターンからの変化は，新しい重篤な疾患を示唆している可能性がある）
前兆のある片頭痛を一過性脳虚血発作と間違えること（特に高齢者で前兆の後に頭痛が伴わない場合）
トリプタン製剤で症状が緩和するため，雷鳴頭痛を片頭痛と診断すること（トリプタン製剤はくも膜下出血による頭痛も緩和しうる）
いくつかのまれな疾患が前兆のある片頭痛に類似することがある：
頸動脈または椎骨動脈解離
脳血管炎
もやもや病
皮質下梗塞と白質脳症を伴う常染色体優性脳動脈症（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy：CADASIL）
MELAS ミトコンドリア脳筋症・乳酸アシドーシス・脳卒中様発作（MELAS）症候群 酸化的リン酸化の障害は，常にそうとは限らないが，しばしば乳酸アシドーシスを引き起こし，特に中枢神経系，網膜，および筋に影響を及ぼす。 遺伝性代謝疾患が疑われる患者へのアプローチも参照のこと。 細胞呼吸（酸化的リン酸化）はミトコンドリア内で進行し，そこでは酸素分子への電子伝達とエネルギー貯蔵物質であるATPの生成が一連の酵素群によって触媒される。この過程で使用される酵素に異常が生じると，細胞呼吸が障害され，ATP/ADP比が低下する。ミト... さらに読む （ミトコンドリア脳筋症・乳酸アシドーシス・脳卒中様発作）症候群
予後
一部の症例では，片頭痛は，不便ではあるものの頻度が低く，許容可能である。他方で，作業不能，生産性の低下，および生活の質の著しい低下が頻繁にみられる深刻な症例もある。
治療
誘因の除去
ヨガまたは行動療法
軽度の頭痛に対し，アセトアミノフェンまたはNSAID
重症発作に対して，トリプタン製剤またはジヒドロエルゴタミンに加え，制吐薬としてのドパミン拮抗薬
疾患について十分に説明することで，片頭痛は完治はしないがコントロール可能であることを患者に理解させ，治療に積極的に参加するように促すことができる。
発作回数，タイミング，可能性のある誘因，および治療に対する反応を頭痛日記に記録するよう患者に促す。同定された誘因は可能であれば除去する。誘因を避けるように患者を促すべきである。
臨床医はときに片頭痛を管理するために行動療法（バイオフィードバック，ストレス管理，精神療法）を勧めることがあり，特にストレスが主な誘因である場合や鎮痛薬が過剰使用されている場合に有用である。
ヨガは頭痛の頻度および強度を低減することができ，迷走神経の緊張を高め，交感神経系優位の状態を抑制し，心臓自律神経のバランスを改善する。
急性片頭痛の治療は，発作の頻度，持続時間，および重症度に基づいて行うべきである。鎮痛薬，制吐薬，トリプタン製剤，ジヒドロエルゴタミンなどを使用する(1 治療に関する参考文献 片頭痛は発作性の一次性頭痛である。症状は典型的には4～72時間持続し，重症例もありうる。疼痛はしばしば一側性，拍動性で，労作により増悪し，悪心，光，音，または匂いに対する過敏などの症状を伴う。前兆は約25％の患者に起こり，通常頭痛の直前に生じるが，ときに頭痛の後にも同様の症状が起こる。診断は臨床的に行う。治療はトリプタン製剤，ジヒドロエルゴタミン，制吐薬，および鎮痛薬による。予防的措置としては，生活習慣の改善指導（例，睡眠習慣や食生活な... さらに読む )。
軽度から中等度の発作
NSAIDまたはアセトアミノフェンを用いる。オピオイド オピオイド鎮痛薬 非オピオイドおよびオピオイド鎮痛薬が疼痛治療に主に用いられる薬剤である。抗うつ薬，抗てんかん薬，その他の中枢神経系作用薬も慢性疼痛や神経障害性疼痛に使用されており，一部の病態に対しては第1選択の治療となっている。脊髄幹輸注（neuraxial infusion），神経刺激，注射療法，および神経ブロックは特定の患者に役立つ可能性がある。認知行動療法（例，家庭内の対人関係の変化，リラクゼーション法の系統的な利用，催眠術，バイオフィードバック... さらに読む ，カフェイン，またはブタルビタールを含む鎮痛薬は頻度の低い軽度の発作に対して役立つが，過剰使用される傾向があり，ときに薬物乱用頭痛と呼ばれる日常的に続く頭痛症候群の一形態へと陥る。
軽度または中等度の発作を緩和するために制吐薬を単独で使用することがある。
重度の発作
軽度の発作から他のことができなくなるほどの片頭痛に進展する場合，または発作が開始時から重度の場合，トリプタン製剤が用いられる。トリプタン製剤は選択的セロトニン1B/1D受容体作動薬である。トリプタン製剤そのものは鎮痛薬ではないが，片頭痛の疼痛を誘発する血管作動性神経ペプチドの放出を特異的に阻害する。トリプタン製剤は発作開始時に服用すると最も効果が得られる。経口，経鼻，皮下注の製剤があり（Professional.see table 片頭痛に対する薬剤* 片頭痛に対する薬剤* 
），中でも皮下注製剤の効果が高いが，有害作用が多い。トリプタン製剤の過剰使用も薬物乱用頭痛を招きうる。悪心が顕著な場合，発作開始時にトリプタン製剤を制吐薬と組み合わせて投与することが効果的である。
輸液（例，生理食塩水1～2L）は，特に嘔吐により脱水状態にある患者において，より頭痛を緩和し，健康感を増すことができる。
ジヒドロエルゴタミンの静注と制吐薬としてのドパミン拮抗薬（例，メトクロプラミド10mg，静注，プロクロルペラジン5～10mg，静注）の併用は非常に重度の持続性発作を止めるのに役立つ。ジヒドロエルゴタミンは皮下投与の形でも，鼻腔スプレーとしても利用可能である。肺吸入製剤は現在開発中である。
トリプタン製剤およびジヒドロエルゴタミンは冠動脈狭窄の原因となりうるため，冠動脈疾患またはコントロール不良の高血圧がある患者では禁忌である；また高齢患者および血管危険因子を有する患者では，これらの薬剤は慎重に使用しなければならない。
ジヒドロエルゴタミンまたはトリプタン製剤はくも膜下出血およびその他の器質的異常による頭痛を軽減することがあるため，これらの薬剤への反応が良好であることをもって，片頭痛と診断できると考えるべきではない。
トリプタン製剤およびその他の血管収縮薬に耐えられない患者には，プロクロルペラジンの坐薬（25mg）または錠剤（10mg）も1つの選択肢である。
オピオイドは，重度の頭痛に対し他に有効策がない場合の最後の手段（レスキュー薬）として用いるべきである。
慢性片頭痛
片頭痛の発作の予防に用いられるものと同じ薬剤が，慢性片頭痛の治療に用いられる。また，A型ボツリヌス毒素と程度は低いもののトピラマートが有効であるという強いエビデンスがある。
治療に関する参考文献
1.Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ: The acute treatment of migraine in adults: The American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies.Headache 55 (1):3–20, 2015.
予防
急性期の治療にもかかわらず頻繁な片頭痛により活動に支障を来す場合，日常的な予防治療が必要である。A型ボツリヌス毒素を第1選択薬と考える専門家もいる。
頻繁に（例，週2日を超えて）鎮痛薬を使用する患者，特に薬物乱用頭痛を呈する患者は，予防薬投与（Professional.see table 片頭痛に対する薬剤* 片頭痛に対する薬剤* ）と組み合わせて，鎮痛薬の過剰使用を止めるためのプログラムを実施すべきである。選択すべき薬剤は，以下のように併存疾患に応じて決まることがある：
不眠症患者には低用量のアミトリプチリンを就寝時投与
不安または冠動脈疾患のある患者にはβ遮断薬
トピラマートは，体重減少をもたらす可能性があるため，肥満患者または体重増加を避けたいと望む患者に適する
躁状態の患者にはジバルプロエクス（divalproex）
要点
片頭痛は，多数の誘因がありうる一般的な一次性頭痛である。
症状としては，拍動性の一側性または両側性疼痛，悪心，感覚刺激（例，光，音，匂い）への過敏性，非特異的な予兆，頭痛に先行する一過性の神経症状（前兆）などがある。
片頭痛は臨床所見に基づいて診断する；レッドフラグサインがあれば，しばしば検査が必要となる。
誘因の回避，状況に応じたバイオフィードバック，ストレス管理，および精神療法を適切に用いるなど，患者を治療に参加させるようにする。
ほとんどの頭痛は，鎮痛薬，ジヒドロエルゴタミンの静注，またはトリプタン製剤で治療する。
発作が頻繁で活動の妨げとなる場合，予防薬（例，A型ボツリヌス毒素，アミトリプチリン，β遮断薬，トピラマート，ジバルプロエクス［divalproex］）を用いる。
