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脳内出血

執筆者:

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

最終査読/改訂年月 2017年 2月
本ページのリソース

脳内出血とは,脳実質内の血管からの局所的な出血である。原因は通常,高血圧である。典型的な症状は局所神経脱落症状などであるが,しばしば突然の頭痛,悪心,および意識障害を伴う。診断はMRIまたはCTによる。治療法としては,血圧コントロールと支持療法のほか,一部の患者に対する外科的血腫除去術などがある。

ほとんどの脳内出血は,基底核,大脳皮質,小脳,または橋に発生する。脳内出血は脳幹の他の部位または中脳でも起こりうる。

病因

脳内出血は通常,主に慢性的な動脈高血圧によって脆弱化した動脈硬化を伴う細い血管の破裂に起因する。そのような出血は通常,大きく単発性で,壊滅的な影響をもたらす。動脈硬化による高血圧性脳内出血に寄与する是正可能な危険因子としては,喫煙,肥満,高リスクの食事(例,飽和脂肪酸,トランス脂肪酸,およびカロリーが高い食事)などがある。コカインまたは(ときに)その他の交感神経刺激薬の使用は,一過性かつ重度の高血圧を引き起こし,出血を招くことがある。

比較的頻度の低い脳内出血の原因としては,先天性動脈瘤,動静脈奇形またはその他の血管奇形(Professional.see sidebar 脳内の血管病変),外傷,感染性動脈瘤,脳梗塞(出血性梗塞),原発性または転移性脳腫瘍,過剰な抗凝固療法,血液疾患,頭蓋内動脈解離,もやもや病,出血性または血管炎疾患がある。

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脳内の血管病変

一般的な脳血管病変としては,動静脈奇形や動脈瘤などがある。

動静脈奇形(AVM):AVMとは,拡張した血管の塊によって動脈と静脈が直接連結された状態である。AVMは脳動脈の分岐部に最も生じやすく,通常は前頭頭頂部,前頭葉,小脳外側,またはその上に位置する後頭葉の実質内に存在する。AVMは硬膜内にも生じうる。AVMは出血を起こす場合もあれば,脳組織を直接圧迫する場合もあり,その結果として痙攣発作や虚血が生じうる。

脳画像検査によって偶然発見されることがあり,造影または単純CTでは通常1cmを超えるAVMを検出できるが,確定診断はMRIによる。ときに,頭蓋内の血管雑音からAVMが示唆される。確定診断と病変が手術可能かどうかの判断には,従来の血管造影が必要である。

表在性で直径が3cmを超えるAVMは通常,顕微鏡下手術,放射線手術,および血管内手術を併用して閉塞させる。深在性または直径3cm未満のAVMは,定位放射線手術,血管内治療(例,動脈内カテーテルによる切除前の塞栓術あるいは血栓形成),または陽子線の集中照射による凝固術によって治療する。(Stroke Council, American Stroke AssociationのRecommendations for the management of intracranial arteriovenous malformationsも参照のこと。)

動脈瘤:動脈瘤とは,動脈が限局的に拡張した状態である。一般集団の約5%に発生する。

一般的な寄与因子としては,動脈硬化,高血圧,遺伝性結合組織疾患(例,エーラス-ダンロス症候群,弾性線維性仮性黄色腫,常染色体優性多嚢胞腎)などが考えられる。ときに,敗血症性塞栓から感染性動脈瘤が生じる。

脳動脈瘤の大半はしばしば直径2.5cm未満で嚢状(非円周性)となり,ときに壁の薄い小さな突出部が1つまたは複数存在する(berry aneurysm)。

ほとんどの動脈瘤は中大脳動脈,前大脳動脈,またはウィリス動脈輪の交通枝に沿って生じ,特に動脈分岐部に多くみられる。感染性動脈瘤は通常,ウィリス動脈輪を構成する動脈の最初の分岐部より遠位に生じる。

多くの動脈瘤は無症状であるが,少数のものは隣接構造を圧迫することによって症状を引き起こす。眼筋麻痺,複視,斜視,または眼窩痛は,第3,第4,第5,または第6脳神経の圧迫を示唆する。視力障害および両耳側視野欠損は,視交叉の圧迫を示唆する。

動脈瘤はくも膜下腔に穿破して,くも膜下出血を引き起こすことがある。ときに動脈瘤の破裂前には,疼痛を伴う動脈瘤の拡張またはくも膜下腔への血液の漏出に起因する警告頭痛を生じることがある。急性の破裂は雷鳴頭痛と呼ばれる突然の重度の頭痛を引き起こす。

動脈瘤は脳画像検査で偶然発見されることがある。

動脈瘤の診断には血管造影,CT血管造影,またはMRアンギオグラフィーが必要である。

直径7mm未満の場合,前方循環系の無症候性の動脈瘤が破裂することはまれであり,緊急治療に伴うリスクは正当化されない。継続的な画像検査によりモニタリングが可能である。動脈瘤がそれより大きい場合,後方循環系にある場合,および出血または神経構造物の圧迫により症状を引き起こしている場合は,可能であれば血管内治療を試みることができる。

皮質下出血(基底核外,大脳皮質内の血腫)は通常,脳動脈へのアミロイド沈着による血管症(脳アミロイド血管症)に起因し,主として高齢者で発生する。皮質下出血は多発性や再発性のことがある。

病態生理

脳内出血で漏出した血液は蓄積して腫瘤となり,隣接する脳組織の間を進展して圧迫することにより,神経機能障害を引き起こす可能性がある。大きな血腫は頭蓋内圧を上昇させる。テント上血腫とそれに伴う浮腫による圧迫は,テント切痕ヘルニア(Professional.see figure 脳ヘルニア)を引き起こし,それにより脳幹が圧迫され,しばしば中脳および橋に二次性出血が起きることがある。

出血が脳室系に穿破すれば(脳室内出血),血液によって急性水頭症が生じることがある。小脳血腫が拡張すると第4脳室を閉塞し,急性水頭症を起こしたり,脳幹内に進展することがある。直径が3cmを超える小脳血腫は,正中偏位または脳ヘルニアを引き起こすことがある。

脳ヘルニア,中脳もしくは橋出血,脳室内出血,急性水頭症,または脳幹内への進展は,意識障害を引き起こし,昏睡および死亡の原因となりうる。

症状と徴候

脳内出血の症状は典型的には突然の頭痛で始まり,しばしば活動中に発生する。しかしながら,高齢者では頭痛が軽度か全くないこともある。意識消失がよくみられ,その持続時間は数秒ないし数分以内の場合が多い。悪心,嘔吐,せん妄,および焦点または全般発作もよくみられる。

神経脱落症状は通常,突然出現して進行性である。大出血が大脳半球で発生した場合は不全片麻痺が生じ,後頭蓋窩で発生した場合は小脳または脳幹の機能障害(例,共同偏視または眼筋麻痺,いびき性呼吸,著明な縮瞳[pinpoint pupils],昏睡)が生じる。

大出血は約半数の患者で数日以内に致死的となる。生存する場合,血管外に漏出した血液が再吸収されるにつれて意識が回復し,神経脱落症状は様々な程度まで次第に消退する。出血は梗塞と比べて脳組織に対する破壊性が小さいため,神経脱落症状が驚くほどわずかな場合もある。

小出血では,局所神経脱落症状を引き起こすが意識障害を伴わず,頭痛および悪心はごく軽度または全くないことがある。小出血は虚血性脳卒中に類似することがある。

診断

  • 脳画像検査

脳内出血の診断は,突発性の頭痛,局所神経脱落症状,および意識障害から示唆される(特に危険因子を有する患者において)。

脳内出血は以下と鑑別しなければならない。

血糖値をベッドサイドで直ちに測定すべきである。

緊急CTまたはMRIが必要である。通常は脳画像検査で確定診断が得られる。脳画像検査で出血を認めないが,臨床的にくも膜下出血が疑われる場合は,腰椎穿刺が必要である。出血の発生から数時間以内にCT血管造影を施行すれば,造影剤が血管から凝血塊中に流れ出る領域が描出されることがあり(spot sign),この所見は出血が持続していることを意味し,血腫がさらに拡大して転帰が不良となることを示唆する。

治療

  • 支持療法

  • ときに外科的血腫除去術(例,3cmを超える多くの小脳血腫)

治療法としては,支持療法や是正可能な危険因子のコントロールなどがある。

抗凝固薬と抗血小板薬は禁忌である。患者が抗凝固薬を使用している場合は,可能であれば適応に応じて新鮮凍結血漿,プロトロンビン複合体濃縮製剤,ビタミンK,または血小板輸血を投与することで,抗凝固薬の効果を相殺する。血液透析によりダビガトランの約60%を除去できる。

American Heart Association and American Stroke Associationの2015年のガイドラインで推奨されているように,収縮期血圧が150~220mmHgの間で,急性期の降圧療法の禁忌がなければ,収縮期血圧を140mmHgまで安全に降圧できる(1)。収縮期血圧が220mmHgを超える高血圧は,持続静注により積極的に治療できるが,そのような場合は,収縮期血圧を頻回にモニタリングしなければならない。まずニカルジピンを2.5mg/時で静注する;収縮期血圧を10~15%低下させるため,必要に応じて用量を5分毎に2.5mg/時ずつ,最大15mg/時まで増量する。

直径が3cmを超える小脳血腫は,正中偏位または脳ヘルニアを引き起こす可能性があり,そのため外科的血腫除去術により救命できる場合が多い。大きな皮質下血腫の早期除去も救命につながりうるが,再出血が高頻度でみられ,ときに神経脱落症状を悪化させることがある。大脳深部の血腫の早期除去は,手術死亡率が高く,神経脱落症状が通常重度であることから,適応となることはほとんどない。抗てんかん薬は典型的には予防目的で使用されず,痙攣発作がみられる場合にのみ使用される。

治療に関する参考文献

  • 1.Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et al: Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke 46:2032–2060, 2015. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000069.

要点

  • 脳内出血では,重度の症状(例,突然の頭痛,意識消失,嘔吐)が突然発症するのが一般的であるが,頭痛を欠く場合もあり(特に高齢者),小さな出血が虚血性脳卒中に類似することもある。

  • CTまたはMRIおよびベッドサイドでの血糖測定を直ちに行う。

  • 必須の支持療法としては,抗凝固効果の相殺や,収縮期血圧が150mmHgを超える場合の降圧などがあり,収縮期血圧が220mmHgを超える場合には,ニカルジピンの持続静注による積極的な降圧を考慮する。

  • 皮質下の大きな血腫または小脳半球内の3cmを超える血腫には外科的血腫除去術を考慮する。

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