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ナルコレプシー

執筆者:

Karl Doghramji

, MD, Jefferson Sleep Disorders Center, Thomas Jefferson University

最終査読/改訂年月 2014年 10月

ナルコレプシーは,慢性的な日中の過度の眠気が特徴で,しばしば突然の筋緊張の消失(情動脱力発作)を伴う。その他の症状として,睡眠麻痺や入眠時および出眠時幻覚などがある。診断は睡眠ポリグラフ検査および睡眠潜時反復検査による。治療は,日中の過度の眠気に対してはモダフィニル,様々な刺激薬,およびγ-ヒドロキシ酪酸ナトリウム(Na oxybate)により,随伴症状に対しては特定の抗うつ薬を用いる。

原因は不明である。欧州,日本,および米国では,発生率は1000人に0.2~1.6人である。ナルコレプシーの有病率に男女差はない。

ナルコレプシーは,特定のHLAハプロタイプと密接な関連があり,ナルコレプシー患者の子供に40倍の発症リスクが認められることから,遺伝学的原因が示唆される。しかしながら,双生児間の一致率が低い(25%)ことから,環境因子の顕著な役割も示唆されており,そうした環境因子がしばしばナルコレプシーのきっかけとなる。ナルコレプシーの動物とほとんどのナルコレプシー患者では,神経ペプチドであるヒポクレチン-1が髄液中にみられないことから,視床下部外側野におけるヒポクレチン含有ニューロンがHLA関連自己免疫機序により破壊されることでナルコレプシーが生じることが示唆される。

ナルコレプシーの特徴は,レム睡眠のタイミングおよび制御の調節不全である。そのため,覚醒状態にレム睡眠が割り込んだり,覚醒から睡眠への移行期にレム睡眠が割り込んでしまう。ナルコレプシーの症状の多くは,レム睡眠の特徴である姿勢筋麻痺と鮮明な夢に起因する。

2つの病型がある:

  • 1型:ヒポクレチン欠損によるナルコレプシーであり,情動脱力発作(突然の感情反応によって誘発される瞬間的な筋力低下または筋麻痺)を伴う。

  • 2型:ヒポクレチンの値が正常で情動脱力発作を伴わないナルコレプシー

症状と徴候

主症状は以下のものである:

  • 日中の過度の眠気(excessive daytime sleepiness:EDS)

  • 情動脱力発作

  • 入眠時および出眠時幻覚

  • 睡眠麻痺

これらの4つの症状が全てみられる患者は全体の約10%である。夜間の睡眠もしばしば障害され,過眠(睡眠時間の延長)を呈する患者もいる。

何らかの疾患,ストレス因子,または一定期間続いた睡眠不足により発症が促されることもあるが,通常は誘因となる疾患がなく青年期または若年成人期に発症する。ナルコレプシーは一度発症すると生涯続く;寿命に影響はない。

EDS:EDSはいつでも生じうる。1日に起こる睡眠エピソードの回数には幅があり,それぞれ数分から数時間持続する。患者は睡眠欲求に瞬間的にしか抵抗できないが,目覚めは正常な睡眠の場合と同様に容易である。睡眠発作は単調な状況下(例,読書,テレビ視聴,会議中)で起こりやすいが,複雑な作業中(例,運転,会話,執筆,食事中)でも起こりうる。

前兆なしに睡眠発作が生じることもある。覚醒時は休息感を感じるものの,その数分後にまた眠り込むことがある。

夜間の睡眠は不十分で,鮮明で恐ろしい夢によって中断されることがある。

その結果,生産性の低下,対人関係への支障,集中力低下,意欲の低下,抑うつ,生活の質の劇的な低下,および身体損傷の危険(特に自動車衝突事故による)などを招く。

情動脱力発作(cataplexy):一時的な筋力低下または麻痺が生じ,意識消失は伴わない;突然の感情反応(歓喜,怒り,恐怖,喜び,しばしば驚きなど)によって惹起される。

筋力低下は四肢に限局することがある(例,釣り餌に魚が食いつき当たりがあったときに釣り竿を落とす)ほか,思い切り笑ったり(「笑いすぎて力が抜ける」ように)突然怒ったりしたときに,筋力低下が原因で崩れるように転倒することがある。情動脱力発作はその他の筋にも起こりうる:顎の下垂,顔面筋のぴくぴくした痙攣,閉眼,うなずくような頭の動き,および言語不明瞭が起こりうる。こうした発作は,レム睡眠中に生じる筋緊張消失に類似する。

情動脱力発作はナルコレプシー患者の約4分の3にみられる。

睡眠麻痺:患者は寝入りばなまたは覚醒直後,一時的に運動不能になる。こうした時折起こる発作は,非常に恐ろしいものとなりうる。睡眠麻痺の症状はレム睡眠に伴う運動抑制に類似する。

睡眠麻痺はナルコレプシー患者の約4分の1に認められるが,健康小児,またはより頻度は低いが健康成人にもみられる。

入眠時または出眠時幻覚:寝入りばな(入眠時),またより頻度は低いが目覚めた直後(覚醒時)に,とりわけ鮮明な聴覚的または視覚的な錯覚または幻覚が生じる。こうした現象は強い白昼夢との区別がつきにくく,正常なレム睡眠時に見る鮮明な夢とも若干似ている。

入眠時幻覚はナルコレプシー患者の約3分の1に認められるが,健康な幼児においても一般的にみられ,また健康な成人にも時折みられる。

診断

  • 睡眠ポリグラフ検査

  • 睡眠潜時反復検査

発症から診断までに10年かかることがよくある。

EDSを有する患者では,情動脱力発作の病歴はナルコレプシーを強く示唆する。

EDSを有する患者では,夜間睡眠ポリグラフの後に睡眠潜時反復検査(MSLT)を行うことにより,以下のような所見がみられればナルコレプシーの診断を確定できる:

  • 5回の昼寝のうち少なくとも2回で入眠時レム睡眠のエピソードを認める,または昼寝のうち1回および先に行った夜間睡眠ポリグラフ中に1回の入眠時レム睡眠のエピソードを認める

  • 平均睡眠潜時(入眠するまでの時間) 8分

  • 夜間睡眠ポリグラフで診断に至る他の異常が認められない

患者が情動脱力発作も有している場合,1型ナルコレプシーの診断となる;情動脱力発作がない場合,2型ナルコレプシーの診断となる。

覚醒維持検査は診断には役立たないが,治療効果のモニタリングには役立つ。

慢性的なEDSを生じうるその他の疾患は,通常,病歴聴取および身体診察により示唆される;脳画像検査ならびに血液および尿検査により診断を確定できる。このような疾患には,視床下部または上部脳幹を障害する占拠性病変,頭蓋内圧亢進,特定の病型の脳炎などがある。甲状腺機能低下症,高血糖,低血糖,貧血,尿毒症,高炭酸ガス血症,高カルシウム血症,肝不全,および痙攣性疾患もEDSを引き起こすことがあり,過眠を伴う場合と伴わない場合がある。急性の比較的短いEDSおよび過眠は,一般にはインフルエンザなどの急性全身性疾患に伴って生じる。

Kleine-Levin症候群は,青年期の男子にみられる非常にまれな疾患で,過眠症および過食症エピソードを引き起こす。病因は不明であるが,感染に対する自己免疫反応の一種である可能性がある。

治療

  • モダフィニル

  • メチルフェニデートおよびその誘導体,アンフェタミン誘導体,またはγ-ヒドロキシ酪酸ナトリウム

  • レム睡眠抑制作用のある特定の抗うつ薬

睡眠麻痺または入眠時および出眠時幻覚のエピソードがときにみられる患者,情動脱力発作がまれにみられ部分的である患者,ならびに軽度EDSの患者には,治療の必要はない。それ以外の患者には,刺激薬および情動脱力発作に対する薬剤を使用する。患者はまた,夜間に十分な睡眠をとり,毎日同じ時刻(通常は午後)に短時間(30分以内)の昼寝をとるようにすべきである。

モダフィニルは,長時間作用型覚醒促進薬であり,軽度から中等度のEDS患者に役立つ可能性がある。作用機序は不明である。典型的には,モダフィニル100~200mgを朝に経口投与する。用量は必要に応じて400mgまで増量する。400mgを超える用量を用いてもさらなる効果が得られることは証明されていない。効果が夜まで持続しなければ,低用量(例,100mg)での2回目の投与を正午または午後1時に行ってもよいが,この投与により夜間の睡眠が阻害される場合がある。あるいは,短時間作用型のメチルフェニデートを午後に定期的に,または必要に応じて追加することもある。

モダフィニルの有害作用には悪心や頭痛などがあるが,初回用量を少なめにしてゆっくりと漸増することで有害作用は軽減する。モダフィニルは経口避妊薬の有効性を減弱させることがあり,また乱用の可能性が(低いものの)ある。まれではあるが,モダフィニルを服用した患者で重篤な発疹およびスティーブンス-ジョンソン症候群が発生している。重篤な反応が起これば,薬剤の投与を永久的に中止すべきである。

armodafinilは,モダフィニルのR-光学異性体であり,同様の効果および有害作用を有する;用量は150mgまたは250mg,経口,朝1回である。

メチルフェニデートまたはアンフェタミン誘導体は通常,モダフィニルに反応しない患者に対して,モダフィニルの代わりに,または追加薬として使用する。メチルフェニデートは5mg,経口,1日2回~20mg,経口,1日3回で投与するが,これはモダフィニルの作用発現の遅れに対する即時的処置として特に有用である。メタンフェタミンを5~20mg,経口,1日2回で,またはデキストロアンフェタミンを5mg,経口,1日2回~20mg,経口,1日3回で投与してもよい;いずれも作用時間の長い製剤があるため,1日1回の投与で済むことも多い。これらの薬剤は作用の発現が早く,持続時間が比較的短いため,すでにモダフィニルを服用している患者に対して必要に応じて使用してもよい。有害作用には,興奮,高血圧,頻脈,気分変化(例,躁反応)などがあり,乱用の可能性が高い。

ペモリンは,アンフェタミン類よりも依存性が弱いが,肝毒性が生じる可能性があるために推奨されておらず,2週間毎に肝酵素のモニタリングが必要である。

γ-ヒドロキシ酪酸ナトリウム(Na oxybate)もまた,EDSおよび情動脱力発作の治療に用いることができる。2.25gを就寝時に寝床の中で服用させ,同量を2.5~4時間後に再度服用させる。最大用量は一晩9gである。有害作用には,頭痛,悪心,めまい,上咽頭炎,傾眠,嘔吐,尿失禁のほか,ときに睡眠時遊行症などがある。γ-ヒドロキシ酪酸ナトリウムはschedule IIIの薬物であり,乱用および依存の可能性がある。これはコハク酸セミアルデヒドデヒドロゲナーゼ欠損症の患者には禁忌であり,また未治療の呼吸器疾患のある患者にも使用すべきでない。

三環系抗うつ薬(特にクロミプラミン,イミプラミン,およびプロトリプチリン)ならびにSSRI(例,ベンラファキシン,フルオキセチン)は,情動脱力発作,睡眠麻痺,ならびに入眠時および出眠時幻覚の治療に有用である。情動脱力発作に対してはクロミプラミン(25~150mg,経口,1日1回,朝)が最も効果が大きいと考えられるが,夜間覚醒を軽減するために服用は日中に限定すべきである。

要点

  • ナルコレプシーは,遺伝的にリスクのある患者において,視床下部外側野におけるヒポクレチン含有ニューロンが自己免疫機序により破壊されることで生じると考えられる。

  • ナルコレプシーの主な症状は,日中の過度の眠気(excessive daytime sleepiness:EDS),情動脱力発作,入眠時および出眠時幻覚,ならびに睡眠麻痺である。

  • 睡眠ポリグラフおよび睡眠潜時反復検査により診断を確定する。

  • EDSは通常モダフィニル(ときにアンフェタミン誘導体であるメチルフェニデートを併用する)またはγ-ヒドロキシ酪酸ナトリウムに反応する。

  • 三環系抗うつ薬およびSSRIは,情動脱力発作,睡眠麻痺,ならびに入眠時および出眠時幻覚に有用となりうる。

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