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いびき

執筆者:

Richard J. Schwab

, MD, University of Pennsylvania, Division of Sleep Medicine

最終査読/改訂年月 2018年 12月
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いびきは,睡眠中に上咽頭から発生する荒い雑音である。非常に一般的であり,男性の約57%,女性の40%でみられる;年齢とともに有病率が上昇する。しかしながら,ベッドパートナーが相手のいびきをどのように捉え,どのように反応するかはかなり主観的であり,いびきは夜毎に変化するため,有病率の推定値には大きな幅がある。

音量はわずかに聞き取れる程度のものから,隣室にまで聞こえうる極めてうるさいものまで,様々である。いびきは通常,いびきをかいている本人よりも他者(典型的には眠ろうとしているベッドパートナーまたは同室者)にとって苦痛であるが,まれに自らのいびきで目を覚ます患者もいる。

いびきは重大な社会的問題につながる可能性がある。ベッドパートナーまたはルームメイトの間でいさかいの元になることもある。

いびきの重症度,原因,および影響に応じて,その他の症状,例えば頻回の覚醒,睡眠中の喘ぎまたは息詰まり,日中の過度の眠気,早朝の頭痛などを認めることもある。

病態生理

いびきは,上咽頭の軟部組織,特に軟口蓋が気流によって振動することによって生じる。振動するあらゆる物体(例,旗)と同様に,上咽頭における振動の発生は,相互作用因子(振動する物体の大きさ,硬度,および付属物,ならびに気流の速度および向きなど)に依存する。人間は覚醒時にいびきをかかないという事実から,睡眠による筋弛緩が少なくとも病因の一部を構成している可能性が示唆されるが,これは筋緊張が睡眠中に変化しうる唯一の要素であり,組織の大きさや付属物は変化しないためである。さらに,吸気により気道内腔が陰圧になり,そのため咽頭拡張筋が気道の開放を保てなくなれば,上気道は狭小化し,局所的な気流速度が(一定の吸気量に対して)高くなる。気流速度の上昇は,直接振動を促し,気道内腔の圧を下げ,さらに気道閉塞を進めるため,振動およびいびきが増大する。

以下のような構造的要因によって気道がすでに狭くなっている場合,いびきが生じる可能性がより高い:

  • 小顎症または下顎後退症

  • 鼻中隔偏位

  • 組織腫脹を生じる鼻炎

  • 肥満

  • 巨舌症

  • 軟口蓋の腫大

  • 咽頭側壁の腫大

病因

原発性いびき

原発性いびきとは,いびきのうち,覚醒または過度の微小覚醒(arousal),気流制限,酸素飽和度低下,睡眠中の不整脈をいずれも伴わず,かつ日中の過度の眠気(excessive daytime sleepiness)がみられない人々に起こるものである。微小覚醒(arousal)とは,持続時間の短い(15秒未満)浅い眠りまたは覚醒への移行であり,通常は気づかれない。

睡眠呼吸障害

閉塞性睡眠時無呼吸症候群患者は,睡眠1時間当たりの無呼吸または低呼吸エピソードの回数(無呼吸/低呼吸指数[AHI])が5以上であることに加え,以下のうち1つ以上を有する:

  • 日中の眠気,意図しない睡眠エピソード,休息感の得られない睡眠,疲労,または不眠

  • 息こらえ,喘ぎ,または息詰まりによる覚醒

  • 患者の睡眠中の大きないびき,呼吸の中断,またはその両方をベッドパートナーが報告

閉塞性睡眠時無呼吸症候群の重症度は以下のように分類できる:

  • 軽症:1時間当たり5~15回

  • 中等症:1時間当たり16~30回

  • 重症:1時間当たり30回超

上気道抵抗症候群(上気道抵抗の上昇または呼吸努力関連覚醒[RERA]に続発する気流制限)は,日中の過度の眠気や閉塞性睡眠時無呼吸症候群を示唆する他の症候を引き起こすことがあるが,無呼吸/低呼吸や酸素飽和度低下はほとんどみられず,そのため閉塞性睡眠時無呼吸症候群の基準を完全に満たさない。

合併症

いびき自体による有害な生理学的影響は知られていないが,閉塞性睡眠時無呼吸症候群は有害な結果(例,高血圧,脳卒中,心疾患,糖尿病)を伴うことがある。

危険因子

いびきの危険因子としては以下のものがある:

  • 高齢

  • 肥満

  • アルコールまたはその他の鎮静薬の使用

  • 慢性の鼻閉

  • 小さい顎または後退した顎

  • 男性

  • 閉経後

  • 黒人

  • 妊娠

  • 気流を遮断する可能性のある構造的異常(例,大きな扁桃,鼻中隔偏位,鼻茸,巨舌症,軟口蓋の腫大,咽頭外側部の狭小化)

家族性のリスクもある可能性がある。

評価

主な目標は,いびきをかく人の中で閉塞性睡眠時無呼吸症候群の高リスク患者を同定することである。いびきをかく人の多くは閉塞性睡眠時無呼吸症候群ではないが,閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者のほとんどはいびきをかく(正確な割合は不明)。

OSAのいくつかの重要な症候は主に他者によって気づかれるため,可能であればベッドパートナーまたは同室者にも問診を行うべきである。

病歴

現病歴の聴取では,いびきの重症度(頻度,持続時間,および大きさを含む)を対象に含めるべきである。また,いびきがベッドパートナーに与える影響の程度にも注意すべきである。いびきの重症度スケールを用いることがある。

システムレビュー(review of systems)では,以下の指標に基づく睡眠障害など,閉塞性睡眠時無呼吸症候群を示唆する症状がないか検討すべきである:

  • 覚醒回数

  • 無呼吸または喘ぎ/息詰まりエピソードの目撃

  • 休息感の得られない睡眠または朝の頭痛

  • EDS

エプワース眠気スケール(Epworth Sleepiness Scale―エプワース眠気スケール エプワース眠気スケール(Epworth Sleepiness Scale) エプワース眠気スケール(Epworth Sleepiness Scale) の表を参照)は,日中の眠気を定量化するのに使用できる。STOP-BANGスコア(閉塞性睡眠時無呼吸症候群に関するSTOP-BANGリスクスコア 閉塞性睡眠時無呼吸症候群に関するSTOP-BANGリスクスコア 閉塞性睡眠時無呼吸症候群に関するSTOP-BANGリスクスコア の表を参照)は,いびき患者におけるOSAのリスクを予測するのに有用なツールである。

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既往歴の聴取では,OSAと関連しうる病態,特に高血圧 高血圧の概要 高血圧とは,安静時の収縮期血圧(130mmHg以上),拡張期血圧(80mmHg以上),またはその両方が高値で維持されている状態である。原因不明の高血圧(本態性高血圧)が最も多くを占める。原因が判明する高血圧(二次性高血圧)は通常,睡眠時無呼吸症候群,慢性腎臓病,または原発性アルドステロン症に起因する。高血圧は重症となるか長期間持続しない限... さらに読む 高血圧の概要 ,冠動脈虚血,心不全 心不全 (HF) 心不全は心室機能障害により生じる症候群である。左室不全では息切れと疲労が生じ,右室不全では末梢および腹腔への体液貯留が生じる;左右の心室が同時に侵されることもあれば,個別に侵されることもある。最初の診断は臨床所見に基づいて行い,胸部X線,心エコー検査,および血漿ナトリウム利尿ペプチド濃度を裏付けとする。治療法としては,患者教育,利尿薬,ア... さらに読む 心不全 (HF) 脳卒中 脳卒中の概要 脳卒中とは,神経脱落症状を引き起こす突然の局所的な脳血流遮断が生じる多様な疾患群である。脳卒中には以下の種類がある: 虚血性(80%):典型的には血栓または塞栓によって生じる 出血性(20%):血管の破裂によって生じる(例,くも膜下出血,脳内出血) 明らかな急性脳梗塞の所見(MRIの拡散強調画像に基づく)を伴わない一過性(典型的には1時間... さらに読む 脳卒中の概要 胃食道逆流症 胃食道逆流症(GERD) 下部食道括約筋の機能不全によって胃内容が食道に逆流し,灼熱痛が起こる。逆流が持続することで,食道炎,狭窄,まれに化生または癌がもたらされる可能性がある。診断は臨床的に行い,ときに内視鏡検査を併用し,場合によっては胃酸検査を併用する。治療は,生活習慣の改善とプロトンポンプ阻害薬による胃酸分泌抑制のほか,ときに外科的修復による。 (食道疾患および嚥下障害の概要も参照のこと。) 胃食道逆流症(GERD)は頻度の高い疾患であり,成人の10~20... さらに読む 胃食道逆流症(GERD) (GERD),心房細動 心房細動 心房細動は,心房における速い絶対的不整(irregularly irregular)の調律である。症状としては,動悸のほか,ときに脱力感,運動耐容能低下,呼吸困難,失神前状態などがみられる。心房内血栓が形成されることがあり,その場合塞栓性脳卒中のリスクが有意に増大する。診断は心電図検査による。治療としては,薬剤によるレートコントロールと抗凝固療法による血栓塞栓症の予防のほか,ときに洞調律に復帰させるための薬剤投与またはカルディオバージョ... さらに読む うつ病 抑うつ障害群 抑うつ障害群は,機能を妨げるほど重度または持続的な悲しみ,および興味または喜びが減退することにより特徴づけられる。正確な原因は不明であるが,おそらくは遺伝,神経伝達物質の変化,神経内分泌機能の変化,および心理社会的因子が関与する。診断は病歴に基づく。通常,治療は薬物療法,精神療法,またはその両方,および電気痙攣療法から成る。 うつ病という用語は,しばしばいくつかの抑うつ障害群のいずれかを指して用いられる。一部はDiagnostic... さらに読む 肥満 肥満 肥満は体重の過剰であり,BMI(body mass index)が30kg/m2以上であることと定義される。合併症として,心血管疾患(特に過剰な腹部脂肪のある人),糖尿病,特定のがん,胆石症,脂肪肝,肝硬変,変形性関節症,男女の生殖障害,精神障害,およびBMIが35以上の人での若年死などがある。診断はBMIに基づく。... さらに読む (特に病的肥満),および糖尿病 糖尿病(DM) 糖尿病(DM)はインスリン分泌障害および様々な程度の末梢インスリン抵抗性であり,高血糖をもたらす。初期症状は高血糖に関連し,多飲,過食,多尿,および霧視などがある。晩期合併症には,血管疾患,末梢神経障害,腎症,および易感染性などがある。診断は血漿血糖測定による。治療は食事療法,運動,および血糖値を低下させる薬剤により,薬剤にはインスリンお... さらに読む の有無に注意すべきである。アルコールの摂取量および飲酒の時刻と就寝時刻の関係を尋ねるべきである。薬歴聴取により,鎮静薬または筋弛緩薬の使用を同定できる可能性がある。

身体診察

診察開始時に,身長および体重を測定し,BMI(body mass index)を算出すべきである。

残りの診察時間は,鼻および口の視診により閉塞の所見がないかを確認することに焦点を当てるべきである。徴候としては以下のものがある:

  • 鼻茸および鼻甲介の充血

  • 高く狭い口蓋

  • 舌,扁桃,軟口蓋,咽頭側壁,または口蓋垂の腫大

  • 小さい下顎または後退した下顎(下顎後退症)

Mallampati分類3度または4度(口腔の視診で口蓋垂が基部しか見えない,または全く見えない―Mallampati分類 Mallampati分類 Mallampati分類 の図を参照)はOSAのリスク増大を示唆する。

Mallampati分類

改変Mallampati分類は以下の通りである:

  • 1度:扁桃,口蓋垂,および軟口蓋が完全に見える。

  • 2度:硬口蓋および軟口蓋,扁桃の上部,ならびに口蓋垂が見える。

  • 3度:軟口蓋および硬口蓋,ならびに口蓋垂の基部が見える。

  • 4度:硬口蓋のみが見える。

Mallampati分類

警戒すべき事項(Red Flag)

以下の所見は特に注意が必要である:

  • 睡眠中の無呼吸または息詰まりを目撃されている

  • 朝の頭痛

  • エプワース眠気スケール ≥ 10

  • BMI ≥ 35kg/m2

  • 非常に大きく,恒常的ないびき

所見の解釈

臨床的評価だけでは閉塞性睡眠時無呼吸症候群の診断に十分な信頼性はないが,診断の手がかりとなりうる。レッドフラグサインは明らかにOSAと相関する。しかしながら,これら全ての所見は連続体として起こり,カットオフ値および相対的な比重について広範な同意は得られていない。それでも,レッドフラグサインが多ければ多いほど,また所見がより重度であるほど,OSAの可能性は高まる。

検査

閉塞性睡眠時無呼吸症候群の診断が疑われる場合は検査を行う;検査法は睡眠ポリグラフ 検査 である。しかしながら,いびきは非常に一般的であるため,睡眠ポリグラフの施行は閉塞性睡眠時無呼吸症候群の臨床的疑いが相応に高い場合に限るべきである。レッドフラグサイン(特に無呼吸の目撃)がある患者,およびリストのスコアは満たさないがレッドフラグサインが複数ある患者に対して検査を行うのが妥当なアプローチである。

いびき以外に睡眠障害の症候がみられない患者には検査の必要はない可能性があるが,そのような症候を検出するために臨床的なモニタリングをすべきである。

治療

総じて治療には,危険因子を管理するための一般的な対策に加えて,気道の開通や関連構造物の硬化を目的とする物理的処置が含まれる。

一般的な対策

原発性いびきに対していくつかの一般的対策を用いることができる。対策の効力は十分評価されていないが,それは主にいびきの認識は主観性が高いためである;しかしながら,特定の患者には有益となりうる。対策としては以下のものがある:

  • 就寝前数時間はアルコールおよび鎮静薬の摂取を避ける

  • 頭部を挙上して眠る(ウェッジなど,ベッドまたは体位を調整するための器具を使用するのが望ましい)

  • 体重を減らす

  • 耳栓を使用する

  • 睡眠時の人の配置を変更する(例,寝室を分ける)

  • 鼻閉を治療する(例,鼻閉改善薬および/またはコルチコステロイドスプレー)

口腔内装置

口腔内装置は睡眠中のみ装用させる;具体的には以下のものがある:

  • 下顎前方移動装置(mandibular advancement device)

  • 舌前方保持装置(tongue-retaining device)

これらの装置は特別な訓練を受けた歯科医がフィッティングを行う必要がある。この領域での研究は少ないものの,これらの装置は軽症から中等症のOSA患者の助けになり,また単純ないびきに対して効果的と一般に認識されている。

有害作用には,顎関節不快感,歯並びの悪化,過剰な流涎などがあるが,患者の多くはこの装置に耐えられる。

下顎前方移動装置(mandibular advancement device)が最も頻用されている。この種の装置は,上顎に対して下顎と舌を前方に移動させ,睡眠中の気道内径を大きくする。この装置は,最適な結果を得るため,最初のフィッティング後に徐々に調整できる。

舌前方保持装置(tongue-retaining device)は,吸引により舌を前方に保持する。舌前方保持装置は下顎前方移動装置と比べて不快感が強い。

持続陽圧呼吸療法(CPAP)

CPAP装置は,鼻または鼻と口に装着した小さなマスクを介して,上気道を持続的に陽圧に維持する(閉塞性睡眠時無呼吸症候群/治療 治療 閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSA)は,睡眠時に生じ呼吸停止(10秒を超える無呼吸または低呼吸と定義される)を引き起こす部分的または完全な上気道閉塞エピソードから成る。症状としては,日中の過度の眠気,不穏状態,いびき,反復性覚醒,起床時の頭痛などがある。診断は睡眠歴および睡眠ポリグラフ検査に基づく。治療は,持続陽圧呼吸療法(CPAP),口腔内装置,および難治例では手術による。治療を行えば予後は良好である。ほとんどの症例は未診断かつ未治療の... さらに読む を参照)。CPAPは,上気道の内径を大きくすることにより,睡眠中に気道が狭小化または虚脱するのを防止する。そのため,OSAに非常に効果的であり,原発性いびきに対しても効果的である。しかしながら,原発性いびきに対して使用する場合は,装置代金の支払いに保険がきかないため,使用例は限られている。OSAの有意な症状および長期的な合併症を回避するためには,患者は毎晩のCPAP使用に積極的であることが多いが,原発性いびきの管理に対して用いる場合は,問題は主に社会的なものであるため,患者はより消極的である。

手術

鼻腔の開存性低下はいびきを促進するため,気道閉塞の具体的原因(例,鼻茸,扁桃肥大,鼻中隔偏位)を外科的に是正することが,いびきの妥当な軽減法になる場合がある。しかしながら,この理論を実証した研究はまだない。

閉塞性睡眠時無呼吸症候群に対して,口蓋やときに口蓋垂の構造を変化させる様々な咽頭外科手技が開発されている。非無呼吸性のいびきに対して有用なものもある。

口蓋垂軟口蓋咽頭形成術は,いびきに対して効果的となる可能性があるが,その効果は数年しか持続しない可能性がある。これは全身麻酔を必要とする入院治療である;そのため,いびき単独に対する有用性は限られている。

このため,局所麻酔による外来で行うことのできるいくつかの手技が開発されている:

  • レーザーを用いた口蓋垂形成術は,口蓋垂軟口蓋咽頭形成術に比べ低侵襲である。有益と感じる患者もいるが,いびきの治療における有用性は証明されていない。

  • injection snoreplastyでは,軟口蓋の粘膜下に硬化剤を注入して,軟口蓋および口蓋垂を硬化させる。いびき単独に対する有用性の評価には,さらなる研究が必要である。

  • 高周波治療では,プローブを用いて軟口蓋に熱エネルギーを与える。いびきに対する有用性が示されているが,さらなる研究が必要である。

  • 口蓋インプラントは,ポリエチレン製で,軟口蓋に挿入して軟口蓋を硬化させることができる。3つの小型インプラントが使用される。いびき単独に対する有用性は証明されていない。

要点

  • いびき患者のうち閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSA)を有する者はごく一部であるが,OSA患者のほとんどがいびきをかく。

  • 夜間の無呼吸または息詰まりエピソード,日中の眠気,BMI高値などの臨床的危険因子は,OSAのリスクが高く,睡眠ポリグラフによる検査が必要な患者を同定するのに役立つ。

  • いびきを軽減させる一般的対策(例,アルコールおよび鎮静薬を避ける,頭部を挙上させて眠る,体重を減らす)を推奨する。

  • OSAによるいびきを治療するため,下顎前方移動装置,口蓋垂軟口蓋咽頭形成術,口蓋矯正,CPAPなどの特定の処置を考慮する。

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