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疼痛の評価

執筆者:

John Markman

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;


Sri Kamesh Narasimhan

, PhD, University of Rochester

最終査読/改訂年月 2018年 8月
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疼痛の原因,重症度,性質と疼痛が活動,気分,認知,睡眠に及ぼしている影響を評価すべきである。急性疼痛(例,背部痛 頸部痛および背部痛の評価 頸部痛および背部痛は最も一般的な受診理由の1つである。本章では,後頸部を含む頸部痛(前頸部に限った痛みは扱わない)および腰痛を扱うが,ほとんどの重度の外傷性損傷(例,骨折,脱臼,亜脱臼)は扱わない。 原因によっては,頸部痛または背部痛は神経症状を伴うことがある。 神経根が侵されている場合,痛みがその神経根の分布に沿って遠位に放散することが... さらに読む 胸痛 胸痛 胸痛は非常に一般的な愁訴である。多くの患者は,胸痛が生命を脅かす可能性がある疾患の警告であることをよく意識しており,ごく軽微な症状でも医療機関を受診する。一方で,重篤な疾患のある多くの患者を含めて,この警告を過小評価したり無視したりする患者もいる。疼痛の知覚(特徴と重症度の両方)は個人間あるいは男女間で大きく異なる。胸痛の訴えがどのような... さらに読む )の原因の評価は,慢性疼痛 慢性疼痛 慢性疼痛とは,3カ月間を超えて持続もしくは再発する,または急性組織損傷の回復後1カ月を超えて持続する,または治癒に至らない病変に随伴する疼痛である。原因としては,慢性疾患(例,がん,関節炎,糖尿病),損傷(例,椎間板ヘルニア,靱帯断裂),多くの原発性疼痛疾患(例,神経障害性疼痛,線維筋痛症,慢性頭痛)などがある。様々な薬剤と心理学的治療が用いられる。 (線維筋痛症も参照のこと。)... さらに読む のそれとは異なる。

病歴聴取では,疼痛に関する以下の情報を尋ねるべきである:

  • 質(例,灼熱感,痙攣性,疼くような,深い,浅い,刺すような,ずきずきする)

  • 重症度

  • 部位

  • 放散のパターン

  • 持続時間

  • タイミング(変動のパターンおよび程度と寛解の頻度を含む)

  • 増悪因子と軽快因子

患者の機能水準の評価では,日常生活動作(例,更衣,入浴),仕事,趣味,および対人関係(性関係を含む)に焦点を置くべきである。

患者による疼痛の知覚は,その疾患本来の生理学的過程より大きく表現されることがある。心理的問題,抑うつ,および不安に注意しながら,疼痛が患者にとってどのような意味をもっているかを明らかにすべきである。疼痛の訴えは不安や抑うつの訴えよりも社会的に受け入れられやすく,適切な治療を行えるかどうかは,しばしばこれらの相異なる知覚を整理分類できるかに依存する。疼痛と苦痛も区別するべきであり,がん 疼痛 がん治療を受ける患者は,しばしば有害作用を経験する。このような有害作用を管理することで,生活の質が向上する(がん治療の概要も参照)。 悪心および嘔吐は,がん患者でよくみられ,がん自体(例,腫瘍随伴症候群)またはその治療(例,化学療法,脳または腹部への放射線療法)に起因することがある。しかしながら,悪心および嘔吐が難治性であれば,基本的な臨床検査(電解質,肝機能検査,リパーゼ)や腸閉塞または頭蓋内転移を調べるX線撮影などの追加検査を速やか... さらに読む 患者では特に重要である;疼痛と同様に,機能喪失や迫りくる死への恐怖も苦痛の原因となっている可能性がある。

二次的疾病利得(疾患により偶然得られる外的な利益―例,休暇,障害保障)が疼痛や疼痛に関連する身体障害に寄与していないかを検討するべきである。訴訟を進めていないか,あるいは受傷に対する経済的補償を求める予定はないかを患者に尋ねるべきである。

慢性疼痛の個人歴または家族歴から,しばしば現在の問題が明らかになる。家族が慢性疼痛を持続させる要因(例,ひっきりなしに患者に健康状態について質問することによる)になっていないか検討すべきである。

患者のほか,ときに家族および介護者に対して,処方薬およびOTC薬ならびに他の治療法に関し,それらの使用,効力,および有害作用について尋ねるべきであり,さらにアルコール,レクリエーショナルドラッグ,または違法薬物の使用についても尋ねるべきである。

疼痛の重症度

疼痛を伴う可能性のある介入を行う場合は,その前後で疼痛の重症度を評価すべきである。会話可能な患者では自己報告がゴールドスタンダードであり,疼痛や不快感の外的徴候(例,泣く,たじろぐ,ぐらつく)は補助的に扱う。コミュニケーションに困難を伴う患者や幼児では,非言語的指標(行動や生理的指標)を最も重要な情報源とする必要がある場合がある。

  • 言語的なカテゴリー尺度(例,軽度,中等度,重度)

  • 数値尺度

  • 視覚アナログ尺度(VAS)

数値尺度としては,痛みを0~10点で評点するように患者に指示する(0 = 無痛;10 = 「これまでで最も痛い)。VASでは,左側に「痛みが全くない」,右側に「耐えられない痛み」と書かれた印の付いていない10cmの線上に,患者が痛みの程度を表す印を記入する。痛みのスコアは線の左端からの距離(mm)で表す。小児や読み書きができない患者,発達上の問題が判明している患者では,笑顔から痛みで歪んだ顔までの顔の絵や,様々な大きさの果物から選択して,自身が知覚する疼痛の重症度を伝えさせることができる。疼痛を評価する際には,評価者は評価時期を明確に示すべきである(例,「先週の平均」)。

生じている疼痛を定量化するための疼痛スケール

Function Pain Scaleについては,評価対象の疼痛以外の理由による機能の制限はこの評価では考慮に入れないということを評価者が患者に説明しておくべきである;治療の目標は,疼痛を可能な限り,少なくとも患者が耐えられるレベル(0~2)まで緩和することである。

Adapted from the American Geriatrics Society (AGS) Panel on Chronic Pain in Older Persons: The management of chronic pain in older persons. Journal of the American Geriatrics Society 46:635–651, 1998; used with permission; from Gloth FM III, Scheve AA, Stober CV, et al: The functional pain scale (FPS): Reliability, validity, and responsiveness in a senior population. Journal of the American Medical Directors Association 2 (3):110–114, 2001; and from Gloth FM III: Assessment. In Handbook of Pain Relief in Older Adults: An Evidence-Based Approach, edited by FM Gloth III. Totowa (NJ), Humana Press, 2003, p. 17; used with permission; copyright © FM Gloth, III, 2000.

生じている疼痛を定量化するための疼痛スケール

認知症および失語症患者

認知,会話,または言語機能を障害する疾患(例,認知症,失語)を有する患者では,疼痛の評価が難しくなる場合がある。疼痛は顔を歪める,眉をひそめる,瞬きを繰り返すなどの動作によって示唆される。ときに,疼痛を示唆する患者の行動(例,突然の引きこもり,易刺激性,しかめ面)を介護者が説明できることがある。意思疎通が難しかったり不可解に行動を変えたりする患者では,疼痛の可能性を考慮すべきである。適切な疼痛スケールを使用すれば,意思疎通が難しい患者の多くで意味のあるコミュニケーションをとることができる。例えば,Functional Pain Scaleは妥当性が確認されており,Mini-Mental State Examination 精神医学的診察 精神面に関する愁訴もしくは懸念を有する患者または行動に異常のある患者には,プライマリケアおよび救急医療センターなどを含めて,様々な臨床現場で遭遇する。この愁訴または懸念は新たに生じたものもあれば,過去の精神的な問題と連続性のある場合もある。愁訴は,身体疾患に対する患者の対処と関係している場合もあれば,身体疾患の直接的な影響による場合もある... さらに読む が17点以上の介護施設入居患者に使用できる。

神経筋遮断薬の投与を受けている患者

機械的人工換気を容易にするために神経筋遮断薬が使用されている場合については,妥当性が確認された疼痛評価尺度は存在しない。

鎮静薬を投与されている患者では,意識がある徴候がみられなくなるまで用量を調節することができる。そのような症例では,特に鎮痛薬は必要ない。ただし,鎮静下でも引き続き意識のある徴候(例,まばたき,命令に反応した若干の眼球運動)が認められる場合は,その病態(例,熱傷,外傷)で通常みられる疼痛の程度に基づいた疼痛治療を考慮すべきである。疼痛を伴う可能性のある処置(例,寝たきりの患者の体位変換)が必要になった場合は,選択した鎮痛薬または麻酔薬を事前に投与するべきである。

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