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強直性脊椎炎

執筆者:

Apostolos Kontzias

, MD, Stony Brook University School of Medicine

レビュー/改訂 2020年 5月
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強直性脊椎炎は,代表的な 脊椎関節症 血清反応陰性脊椎関節症の概要 血清反応陰性脊椎関節症(血清反応陰性脊椎関節炎)では,特定の臨床的特徴(例,炎症性背部痛,ぶどう膜炎,消化管症状,発疹)が共通してみられる。一部はヒト白血球抗原B27(HLA-B27)アレルと強く関連する。臨床的類似性および遺伝子の類似性から,同様の原因または病態生理も共有していることが示唆される。脊椎関節症では通常,リウマトイド因子(RF)が陰性である(それゆえに血清反応陰性脊椎関節症と呼ばれる)。脊椎関節症には,... さらに読む であり,体幹骨,末梢の大関節,および指の炎症,夜間の背部痛,背部のこわばり,脊柱後弯症の増強,全身症状,大動脈炎,心伝導異常,ならびに前部ぶどう膜炎を特徴とする全身性疾患である。診断には,X線上で仙腸関節炎を示す必要がある。治療は,非ステロイド系抗炎症薬および/または腫瘍壊死因子阻害薬もしくはインターロイキン17(IL-17)阻害薬と関節の柔軟性を維持する理学療法による。

強直性脊椎炎は女性に比べて男性で3倍頻度が高く,20~40歳で始まることが最も多い。強直性脊椎炎患者の第1度近親者では,一般集団より10~20倍頻度が高い。白人の強直性脊椎炎患者ではヒト白血球抗原B27(HLA-B27)アレルが90%でみられるが,一般集団においても民族に応じて最大10%でみられる。HLA-B27アレルを有する第1度近親者における強直性脊椎炎のリスクは約20%である。白人におけるHLA-B27保有率の高さまたは黒人におけるHLA-B7保有率の高さにより,遺伝的素因があることが裏付けられる。しかし,一卵性双生児における一致率はわずか約50%であり,環境因子が寄与することが示唆される。病態生理には,おそらく免疫を介した炎症が関与する。

強直性脊椎炎の分類

大半の患者では体軸関節の病変が優勢となる(体軸性強直性脊椎炎[axial ankylosing spondylitis]と呼ばれる)。末梢病変が優勢となる患者もいる。体軸関節に病変がある患者でも,単純X線上で仙腸関節炎の所見を認めない場合がある。そのため,一部の専門医は強直性脊椎炎を以下のように分類している:

  • 体軸性強直性脊椎炎(axial ankylosing spondylitis):体軸関節の病変が優勢で,仙腸関節炎の典型的なX線所見を認めるもの

  • X線基準を満たさない強直性脊椎炎(nonradiographic ankylosing spondylitis):臨床的には体軸性強直性脊椎炎と同様であるが,仙腸関節炎の典型的なX線所見を認めないもの

  • 末梢性強直性脊椎炎(peripheral ankylosing spondylitis):末梢病変が優勢な強直性脊椎炎

強直性脊椎炎の症状と徴候

強直性脊椎炎の最も一般的な症状は炎症性背部痛であるが,末梢関節障害から始まることがあり(特に小児および女性の場合),まれに急性の虹彩毛様体炎(虹彩炎または前部ぶどう膜炎)を伴う。その他の初期の症状および徴候は,びまん性の肋椎関節病変による胸郭拡張の減弱,微熱,疲労,食欲不振,体重減少,および貧血である。

背部痛(しばしば夜間に起こり,強度は様々)が最終的には反復性となる。朝のこわばり(典型的には活動により軽減する)および傍脊柱筋の攣縮が発生する。背中を曲げた姿勢または前かがみの姿勢によって背部痛および傍脊柱筋の攣縮が緩和されるため,未治療の患者では脊柱後弯症がよくみられる。重度の股関節炎が最終的に発生することがある。後期には,患者には脊柱後弯の増強,腰椎前弯の減少,および前かがみ姿勢の固定がみられ,肺機能障害を伴い,まっすぐに横たわることができない。変形することもある末梢関節の病変がみられることがあり,ときに指が侵される(指炎)。アキレス腱炎および膝蓋腱炎が起こることがある。

強直性脊椎炎の全身症状が全患者の3分の1に生じる。繰り返す急性の前部ぶどう膜炎がよくみられ,通常は局所療法に反応する;まれに長引いて視覚を障害するほどに重症になる。神経学的徴候が,ときに圧迫による神経根炎もしくは坐骨神経痛,脊椎骨折もしくは亜脱臼,または馬尾症候群により生じる。心血管系の臨床像としては,大動脈弁閉鎖不全症,大動脈炎,狭心症,心膜炎,心伝導異常(無症状の場合もある)などがある。呼吸困難,咳嗽,または喀血が,まれに肺上葉の非結核性の線維化または空洞形成の結果生じることがあり,空洞性病変はアスペルギルス(Aspergillus)による二次感染を起こすことがある。まれに,強直性脊椎炎は続発性アミロイドーシスを引き起こす。皮下結節は発生しない。

強直性脊椎炎の診断

  • 腰仙椎および仙腸関節のX線検査

  • 血液検査(赤血球沈降速度[赤沈],C反応性タンパク[CRP],ヒト白血球抗原B27[HLA-B27],および血算)または明確な臨床基準(Assessment of SpondyloArthritis international Societyの基準)

  • 選択された患者で骨盤MRI

一般に,赤沈,HLA-B27,C反応性タンパク(CRP),および血算により検査すべきである。末梢関節炎により他の診断が示唆される場合にのみ,リウマトイド因子(RF)および抗核抗体の検査が必要となる。白人の強直性脊椎炎患者ではHLA-B27アレルが90%でみられるが,一般集団においても民族に応じて最大10%でみられる。診断に有用な臨床検査はないが,検査結果によって強直性脊椎炎の疑いが強まることや,強直性脊椎炎に類似しうる他の疾患が除外されることがある。これらの検査を行った後でも強直性脊椎炎が依然として疑われる場合,腰仙椎および仙腸関節のX線またはMRIを施行すべきであり,X線上で仙腸関節炎を確認できれば,本症の診断が強く裏付けられる。

一部の患者には,X線で確認できない仙腸関節炎を確認するために骨盤MRIを行う。そのような患者では,MRIで骨炎または早期のびらんが示される。

強直性脊椎炎が疑われる患者を対象とする診断基準がいくつかあるが,Assessment of SpondyloArthritis international Society(ASAS)基準(1 診断に関する参考文献 強直性脊椎炎は,代表的な 脊椎関節症であり,体幹骨,末梢の大関節,および指の炎症,夜間の背部痛,背部のこわばり,脊柱後弯症の増強,全身症状,大動脈炎,心伝導異常,ならびに前部ぶどう膜炎を特徴とする全身性疾患である。診断には,X線上で仙腸関節炎を示す必要がある。治療は,非ステロイド系抗炎症薬および/または腫瘍壊死因子阻害薬もしくはインターロイキン17(IL-17)阻害薬と関節の柔軟性を維持する理学療法による。... さらに読む 診断に関する参考文献 , 2 診断に関する参考文献 強直性脊椎炎は,代表的な 脊椎関節症であり,体幹骨,末梢の大関節,および指の炎症,夜間の背部痛,背部のこわばり,脊柱後弯症の増強,全身症状,大動脈炎,心伝導異常,ならびに前部ぶどう膜炎を特徴とする全身性疾患である。診断には,X線上で仙腸関節炎を示す必要がある。治療は,非ステロイド系抗炎症薬および/または腫瘍壊死因子阻害薬もしくはインターロイキン17(IL-17)阻害薬と関節の柔軟性を維持する理学療法による。... さらに読む 診断に関する参考文献 )が最も頻用されている。この基準は,本症を早期に,特に画像検査で脊椎関節炎が示されない患者を診断するのに有用である。体軸性脊椎関節炎のASAS基準は,背部痛が3カ月以上ある,発症年齢が45歳未満の患者に適用される。

診断は,ASASの画像検査基準または臨床基準を用いて行える。画像検査基準を満たすためには,X線またはMRIで仙腸関節炎の所見があることに加え,少なくとも脊椎関節炎の特徴を1つ有する必要がある。臨床基準を満たすためには,HLA-B27に加え,少なくとも脊椎関節炎の特徴を2つ有する必要がある。ASASの脊椎関節炎の特徴としては以下のものがある:

炎症性の背部痛を炎症性以外の背部痛から区別する病歴の特徴には,40歳以下での発症,緩やかな発症,朝のこわばり,活動による改善,および受診まで3カ月以上経過していることなどがある。

活動性の強直性脊椎炎患者では,赤沈およびその他の急性期反応物質(例,C反応性タンパク[CRP])が一貫性を欠いて亢進する。RFおよび抗核抗体の検査は陰性である。HLA-B27遺伝子マーカーは,陽性および陰性適中率が低いため,通常は役に立たない。

X線上の最初の異常は,軟骨下のびらんによって生じる仙腸関節の偽の開大であり,硬化または後の狭小化および最終的な癒合が続く。変化は対称性である。脊椎の初期変化は,上位腰椎の角部分の硬化に伴う方形化;斑状の靱帯石灰化;および1カ所または2カ所の進行性の靱帯骨棘形成である。後期の変化により「竹様脊柱(bamboo spine)」の外観が呈するが,これは顕著な靱帯骨棘形成,広範な脊椎周囲の靱帯石灰化,および骨粗鬆症に起因する;これらの変化は,一部の患者で平均で10年間かけて発生する。

強直性脊椎炎に典型的な変化は,単純X線では何年も描出されないことがある。MRIではより早期に変化が示されるが,その診断上の有用性に関して検証された前向きのデータがないため,ルーチンの診断における役割については意見の一致は得られていない。脊椎関節炎の疑いが強い場合,または患者の症状の他の原因を除外する必要がある場合は,骨盤MRIを行うべきである。

椎間板ヘルニアにより強直性脊椎炎に類似した背部痛および神経根障害が起こることがあるが,疼痛は脊椎および神経根に限局し,通常はより突然に症状が起こり,全身症状または臨床検査値の異常は生じない。必要であれば,CTまたはMRIで椎間板ヘルニアを強直性脊椎炎と鑑別できる。単一の仙腸関節の障害は別の脊椎関節症(場合によっては感染症)を示唆する。結核性脊椎炎が強直性脊椎炎に類似することがある(骨と関節の結核 骨と関節の結核 肺以外の結核は通常,血行性播種によって発生する。感染はときに隣接臓器から直接広がる。症状は部位によって異なるが,一般には発熱,倦怠感,体重減少などがみられる。診断は喀痰の塗抹および培養によることが最も多いが,分子生物学に基づく迅速診断検査の利用も増えてきている。治療では複数の抗菌薬を少なくとも6カ月間投与する。 血行性全身性結核としても知られる粟粒結核は,結核病変が血管を侵して何百万もの結核菌が血流に入り全身に播種される場合に発生する。... さらに読む  骨と関節の結核 を参照)。

びまん性特発性骨増殖症(DISH)は,主として50歳以上の男性に発生し,臨床およびX線所見が強直性脊椎炎と類似することがある。患者には,まれに脊椎の疼痛,こわばり,および潜行性の可動域減少がみられる。DISHのX線所見には,脊椎の靱帯前方の広範な骨化(石灰化が,まるで誰かが脊椎の前方および側方にろうそくのろうを注いだかのように見える)があるが,これは数個の椎骨を架橋し,通常は下位胸椎に始まり,やがて頸椎および腰椎を侵す。骨盤上口沿いおよび腱付着部(アキレス腱付着部など)に骨膜下の骨増殖がみられることが多い。しかし,脊椎前方の靱帯は正常でしばしば隆起し,仙腸関節および椎間関節にびらんはない。鑑別に有用となる付加的な特徴は,通常は朝に顕著にならないこわばり,および赤血球沈降速度(赤沈)正常値である。

診断に関する参考文献

  • 1.Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, et al: Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: A final analysis.Ann Rheum Dis 75(6):1034–1042, 2016. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208730.

  • 2.Sepriano A, Rubio R, Ramiro S, et al: Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: A systematic literature review and meta-analysis.Ann Rheum Dis 76(5):886–890, 2017.doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210747.Epub 2017 Feb 8.

強直性脊椎炎の予後

強直性脊椎炎は,活動性炎症の軽度または中等度の再燃が炎症のほとんどまたは全くない時期と交互に起こることを特徴とする。大半の患者では適切な治療によって障害がごく軽度となるか全く障害が残らず,背部のこわばりにもかかわらず全く不自由のない生産的な生活を送る結果となる。ときに経過は重症かつ進行性であり,その結果,生活に支障を来す顕著な変形が生じる。

強直性脊椎炎の治療

  • 非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)

  • サラゾスルファピリジン,メトトレキサート,腫瘍壊死因子(TNF)α阻害薬,またはインターロイキン17(IL-17)阻害薬(例,セクキヌマブ,イキセキズマブ)

  • 運動および支持療法

強直性脊椎炎の治療目標は,疼痛の緩和,関節可動域の維持,および末端臓器の損傷の予防である。本症は肺線維症を引き起こすことがあるため,喫煙を控えさせる。(Assessment of SpondyloArthritis international Society[ASAS]/European League Against Rheumatism[EULAR]による2016年更新版の体軸性脊椎関節炎の管理に関する推奨も参照のこと。)

NSAID 非オピオイド鎮痛薬 非オピオイドおよびオピオイド鎮痛薬が疼痛治療に主に用いられる薬剤である。抗うつ薬,抗てんかん薬,その他の中枢神経系作用薬も慢性疼痛や神経障害性疼痛に使用されており,一部の病態に対しては第1選択の治療となっている。脊髄幹輸注(neuraxial infusion),神経刺激,注射療法,および神経ブロックは特定の患者に役立つ可能性がある。認知行動療法(例,家庭内の対人関係の変化,リラクゼーション法の系統的な利用,催眠術,バイオフィードバック... さらに読む は疼痛を軽減し,関節の炎症および筋攣縮を抑え,それにより関節可動域を増大させ,結果として運動が容易になり拘縮が予防される。ほとんどのNSAIDが強直性脊椎炎に効果を示し,薬剤の選択は忍容性と毒性により規定される。NSAIDの1日量はできるだけ少なくするべきであるが,活動期には最大用量が必要になることがある。薬剤の中止は,活動期の全身および関節の徴候が数カ月間抑制されてから,必ず徐々に試みるべきである。

サラゾスルファピリジンが,一部の患者で末梢関節の症状を軽減し検査における炎症性マーカーの値を下げるのに役立つことがある。用量は500mg/日で開始し,1週間おきに500mg/日ずつ,1~1.5gを1日2回の維持量まで増量すべきである;急性の好中球減少が起こることがあるため,治療開始時または薬剤の増量時には細胞数をモニタリングする必要がある。末梢関節の症状は,メトトレキサートでも軽減することがあるが,脊椎の症状は通常軽減しない。

TNFα阻害薬(例,エタネルセプト,インフリキシマブ,アダリムマブ,セルトリズマブ,ゴリムマブ)は,しばしば炎症性の背部痛に対して際立って効果的な治療法となる。

IL-17阻害薬であるセクキヌマブも炎症および関節症状の軽減に効果的である。セクキヌマブは,0,1,2,3,4週目とその後4週間に1回,150mgを皮下投与することができる。負荷投与(週1回)を行わない場合,セクキヌマブは4週間に1回150mgを皮下投与する。有害作用としては,蕁麻疹,上気道感染症,Candidaによる真菌感染症,下痢,帯状疱疹,炎症性腸疾患などがある。

別のIL-17阻害薬であるイキセキズマブは,活動性の強直性脊椎炎に対し,成人患者を対象として負荷量160mg(80mgを2回注射)を0週目に投与した後,続いて80mgを2,4,6,8,10,および12週目に注射し,以降は4週間毎に80mg/mLを注射することができる。単剤療法として投与することも,従来のDMARDまたはNSAIDと併用することもできる。

コルチコステロイドの全身投与,免疫抑制薬,およびほとんどの疾患修飾性抗リウマチ薬(DMARD)は,体軸性脊椎関節炎における有益性が証明されておらず一般に使用すべきではない。

適切な姿勢および関節可動域のためには,可能性のある変形の方向に拮抗する筋肉群(すなわち,屈筋よりむしろ伸筋)を強化するために毎日の運動およびその他の支持療法(例,姿勢訓練,運動療法)が極めて重要である。腹臥位に横たわり,肘か枕で上体を支えて読書することにより背中を反らすと,背部の柔軟性の維持に役立つことがある。胸壁の動きが制限される(これにより肺機能が損なわれる)ことがあるため,喫煙(これも肺機能が損なわれる)は強く控えさせる。

コルチコステロイドのデポ剤の関節内投与が有益である場合があり,特に1つまたは2つの末梢関節が他の関節より重度の炎症を起こし,それにより運動およびリハビリテーションが妨げられる場合に有益である。また,薬剤の全身投与で効果がない場合にも役立つことがある。画像ガイド下のコルチコステロイドの仙腸関節内への注射がときに重度の仙腸関節炎に有用なことがある。

重度の股関節炎が発生した場合は,人工股関節全置換術を施行することで,疼痛が軽減し,柔軟性が劇的に改善する可能性がある。

強直性脊椎炎の要点

  • 強直性脊椎炎は,体軸関節および末梢関節を侵し,全身症状,心症状,および前部ぶどう膜炎を起こすことがある全身性疾患である。

  • 最初の症状は通常,炎症性背部痛および背部のこわばりであり,ときに末梢関節の症状および/または前部ぶどう膜炎を伴う。

  • 腰仙椎の画像検査,仙腸関節の画像検査,骨盤MRI,血液検査(赤血球沈降速度,C反応性タンパク[CRP],ヒト白血球抗原B27[HLA-B27],および血算)の結果,ならびに/または明確な臨床基準に基づき診断する。

  • 症状の重症度を減らし機能の改善を助けるために非ステロイド系抗炎症薬を用いる。

  • 関節症状を軽減するために,サラゾスルファピリジン,メトトレキサート,腫瘍壊死因子(TNF)α阻害薬,またはインターロイキン17(IL-17)阻害薬を使用する。

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