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単関節および単関節周囲の痛み

執筆者:

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH,

  • Cleveland Clinic

最終査読/改訂年月 2013年 12月
本ページのリソース

原因が関節そのものに関連するか腱および滑液包などの関節を取り巻く(関節周囲の)構造に関連するかにかかわらず,患者は「関節の」痛みを訴えることがある;どちらの場合も,単関節または単関節周囲の痛みは単関節痛と呼ばれる。関節内部に起因する痛み(関節痛)は関節の炎症(関節炎)によって引き起こされることがある。炎症は,関節内の体液の貯留(液貯留)および熱感,腫脹,ならびにまれに紅斑の臨床所見をもたらす傾向がある。液貯留を伴う場合は,感染症を除外するための迅速な評価が不可欠である。急性の単関節痛は,ときに,多関節痛(例,関節リウマチ[RA])を特徴とする疾患により引き起こされ,したがって多関節炎(例,乾癬性関節炎,RA— 複数の関節の痛み)の初発症状であることがある。

病態生理

関節および関節周囲の痛みには以下のものがありうる:

  • 炎症(例,感染症,結晶誘発性関節炎,または自己免疫性の全身性炎症性疾患によるもの)

  • 非炎症性の病態,通常は機械的(例,外傷,関節内の障害)

関節内の痛みの主な発生源は滑膜および関節包である。滑膜は炎症により侵される主な部位である(滑膜炎)。半月板に由来する痛みは損傷の結果である可能性が高い。

病因

急性の単関節痛全体で最も一般的な原因は以下のものである:

  • 損傷

  • 感染

  • 結晶誘発性関節炎

損傷の場合,通常は外傷の既往が存在し,それにより原因が示唆される。損傷は関節内および/または関節周囲の構造に影響を及ぼすことがあり,損傷には直接的な損傷(例,転倒時の捻り)または酷使(例,反復運動,長時間の膝立ち)などがある。

感染は関節を侵すことが最も多いが(化膿性関節炎— 急性の感染性関節炎),滑液包,関節の上を覆う皮膚,および隣接する骨などの関節周囲の構造もまた感染を起こすことがある。

若年成人では,最も一般的な原因は以下のものである:

  • 損傷(最も頻度が高い)

  • 感染

  • 原発性の炎症性疾患(例,痛風,RA)

高齢者では,外傷以外の最も一般的な原因は以下のものである:

  • 変形性関節症(最も頻度が高い)

  • 結晶誘発性関節炎(通常は痛風または偽痛風)

どの年齢層でも関節痛の最も危険な原因は急性の感染性(化膿性)関節炎である。永続的な関節損傷を最小に抑え,敗血症および死亡を防ぐために,迅速なドレナージ,抗菌薬の静脈内投与,およびときに手術的な関節洗浄が必要なことがある。

単関節痛のまれな原因には,骨壊死,色素性絨毛結節性滑膜炎,関節血腫(例,血友病または凝固障害でみられる),腫瘍( 単関節および単関節周囲の痛みの原因),ならびに通常は反応性関節炎および腸炎性関節炎などの多関節痛を引き起こす疾患などがある。

関節周囲の痛みの最も頻度の高い原因は,酷使を含む損傷である。一般的な関節周囲の疾患には,滑液包炎および腱炎などがあり,上顆炎,筋膜炎,および腱鞘滑膜炎が発生することもある。関節周囲の感染はあまり一般的ではない。

ときに,痛みが関連痛として関節に生じる。例えば,脾損傷は左肩関節痛を引き起こすことがあり,股関節疾患のある小児は膝関節痛を訴えることがある。

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単関節および単関節周囲の痛みの原因

原因

示唆する所見

診断アプローチ

結晶誘発性関節炎(通常は尿酸結晶[痛風]またはピロリン酸カルシウム結晶[偽痛風],ときにカルシウムヒドロキシアパタイトの結晶によって引き起こされる)

急性で自然に軽快する単関節炎の再発,最も頻度が高い箇所は第1中足趾節関節,足関節,もしくは膝関節(痛風),または手関節もしくは膝関節(偽痛風)

ときに痛風結節を認める(通常,関節周囲の構造に)

結晶の検査を伴う関節穿刺

関節血腫

急性痛および自然発生するまたは外傷後の液貯留

典型的には,既知の出血性疾患

関節穿刺

感染性(化膿性)関節炎(例,細菌性,真菌性,ウイルス性,抗酸菌性,スピロヘータによるもの)

一般的には関節可動域の減少を伴う痛み,腫脹,および熱感の急性または亜急性の発現

免疫抑制患者,静注薬物使用者,糖尿病または抗菌薬の使用歴のある患者,および性感染症に対する危険因子を有する患者でより高頻度

細胞数測定,グラム染色,および培養とともに関節穿刺

ライム病

比較的進行したライム病の単関節または少関節の関節炎

ダニによる刺咬後の遊走性紅斑,発熱,倦怠感,および/または筋肉痛などの,ライム病の初期症状

Borrelia burgdorferiに対する抗体の血清学的検査

変形性関節症

通常は高齢者における,腫脹を伴うまたは伴わない慢性の緩徐に進行する痛み

骨肥大

ときに肥満,関節酷使歴(例,プロスポーツ選手における),および/または骨の腫大

X線

関節に隣接する骨髄炎(まれ)

発熱および局在のはっきりしない痛み(関節の腫脹も紅斑も伴わない)

X線に加えて骨シンチグラフィー,CT,またはMRI

培養とともに骨生検

骨壊死(阻血性骨壊死)

しばしば過去または現在のコルチコステロイドの使用または鎌状赤血球症

X線

通常,MRI

関節周囲の疾患(例,滑液包炎,上顆炎,筋膜炎,腱炎,腱鞘滑膜炎)

自動的な関節の動きに伴う痛み;他動的な動きおよび関節の圧迫に伴う,ごくわずかな痛み

滑液包,腱付着部,または他の関節周囲の構造(例,筋膜)上における,圧痛点ならびにときに腫脹および/または紅斑;関節のごくわずかな限局性圧痛,液貯留はない

臨床的評価

ときに,グラム染色,細胞数測定,および培養のために滑液を吸引

乾癬性関節炎(単関節痛よりも多関節痛を引き起こすことが多い)

通常,痛みのある関節における大量の関節液貯留,乾癬患者でみられることが多い

指炎または付着部炎を伴うことがある

臨床的評価

外傷(例,捻挫,半月板断裂,骨折)

通常は最近の,大きな外傷の後に発症

X線

ときにMRI (例,X線が正常な場合)および/または関節鏡検査

腫瘍

通常関節腫脹を伴う,潜行性,緩徐進行性,および結果的に持続性の痛み

X線

MRI

評価

感染性(化膿性)関節炎は迅速な治療が必要であるため,急性単関節痛は迅速な診断が必要である。

臨床的評価では,関節または関節周囲組織が症状の原因かどうか,および関節の炎症の有無を判定すべきである。炎症の徴候がある場合,または診断が不明確な場合は,多関節疾患および全身性疾患の症候を調べるべきである。

病歴

現病歴の聴取では,痛みの部位,発症の急性度(例,突発的,緩徐),疾患が新規か再発か,および他の関節が以前に痛みを起こしたことがあるかどうかに焦点を置くべきである。また,時間的パターン(例,持続的か間欠的か),随伴症状(例,腫脹),増悪因子および緩和因子(例,活動),ならびに最近または以前の関節の外傷に注意すべきである。無防備な性的接触(性感染症のリスクを示唆する),ライム病の既往,およびライム病の流行地域ではダニによる刺咬の可能性についても,患者に尋ねるべきである。

系統的症状把握(review of systems)では,全身性疾患の手がかりが得られることがある。系統的症状把握(review of systems)では,原因疾患の関節外症状がないか検討すべきであり,その症状には,発熱(感染症,ときに結晶誘発性関節炎),尿道炎(淋菌性関節炎または反応性関節炎),発疹または眼の充血(反応性関節炎または乾癬性関節炎),腹痛および下痢の既往(炎症性腸疾患),ならびに最近の下痢または性器病変(反応性関節炎)などがある。

既往歴は,痛みが慢性的な場合または再発する場合に有用となる可能性が最も高い。既往歴の聴取では,既知の関節疾患(特に痛風および変形性関節症),単関節痛を引き起こすまたはその素因となる病態(例,出血性疾患,滑液包炎,腱炎),および関節疾患の素因となりうる疾患(例,骨壊死の素因となる鎌状赤血球症またはコルチコステロイドの使用)を同定すべきである。薬歴を調査すべきであり,特に抗凝固薬,キノロン系の抗菌薬(腱炎),または利尿薬(痛風)の使用について調べる。家族歴も聴取すべきである(一部の脊椎関節症— 血清反応陰性脊椎関節症の概要)。

身体診察

徹底した身体診察を行う。筋骨格系だけでなく,全ての主要な器官系(例,皮膚および爪,眼,性器,粘膜表面,心臓,肺,腹部,鼻,頸部,リンパ節,神経系)を調べるべきである。バイタルサインを評価して,発熱がないか確認する。頭部,頸部,および皮膚の診察では,結膜炎,乾癬局面,痛風結節,または斑状出血の徴候に注意すべきである。性器の診察では,性感染症を示唆する分泌物またはその他の所見に注意すべきである。

他の関節が侵されていれば,多関節炎および全身性疾患の手がかりになりうるため,全ての関節を診察して,圧痛,変形,紅斑,および腫脹がないか確認すべきである。

触診は圧痛部位の同定に役立つ。触診はまた,関節液貯留,熱感,および骨肥大の検知にも役立つ。関節はまた,屈曲および伸展なしに圧迫することもある。自動的および他動的に可動域を評価し,その際crepitus(捻髪音)の有無および痛みが関節の動き(自動的および他動的)により引き起こされるかに注意を払う。損傷を調べるため,関節に種々の手技でストレスを与え(耐えられる場合),軟骨または靱帯の破壊を同定する(例,膝において,外反および内反テスト,前方および後方引き出しテスト,Lachmanテスト,McMurrayテスト)。所見は,より微妙な変化を検出するのに役立てるために,対側の健常な関節と比較すべきである。圧痛が関節裂隙の直上にあるか隣接しているか,または他の場所にあるかに注意すると,痛みが(特に膝が患部の場合)関節痛か関節周囲の痛みかの判定に特に役立つ。

膝の大量の液貯留は,典型的にはすぐに分かる。膝を伸展させた状態で,膝蓋上嚢を下方に押し,その後膝蓋骨の外側面を内側に圧迫することにより少量の液貯留を確認できる。この手技により内側に腫脹が出現する(または触知できる)。肥満患者における膝の大量の液貯留は,膝蓋跳動試験により最も正確に検出できる。この検査法では,検者は両手を使って4方向全てから膝の中心に向けて脚の表面を押し,2本または3本の指を使って滑車溝に膝蓋骨を押し込んで,それを解き放つ。クリック音または膝蓋骨が浮遊している感覚が,液貯留を示唆する。

関節周囲の構造も診察して,腱付着部(付着部炎),腱の表面(腱炎),または滑液包の表面(滑液包炎)などの圧痛点がないか確認すべきである。滑液包炎の一部のタイプ(例,肘頭,膝蓋骨前方)では,腫脹およびときに紅斑が滑液包に局在することがある。

警戒すべき事項(Red Flag)

以下の所見は特に注意が必要である:

  • 紅斑,熱感,液貯留,および可動域の減少

  • 急性の関節痛を伴う発熱

  • 性的に活動的な若年成人における急性の関節痛

  • 侵された関節に隣接する蜂窩織炎の徴候を示す皮膚の傷

  • 基礎にある出血性疾患または抗凝固薬の使用

  • 全身症状または関節外症状

所見の解釈

最近受けた重大な外傷は,損傷が原因であることを示唆する(例,骨折,半月板断裂,または関節血腫)。しかし外傷はその他の原因を除外せず,患者は新たに発症した非外傷性の痛みを誤って損傷に起因するものと考えることが多い。重大な原因を除外し診断を確定するために検査がしばしば必要である。

発症の急性度は重要な特徴である。何時間にもわたって生じる重度の関節痛は,結晶誘発性関節炎,または頻度は低いが感染性関節炎を示唆する。過去に急激に発症した単関節炎の発作があれば結晶誘発性関節炎の再発が示唆され,特に過去に結晶誘発性関節炎の診断が確定されていた場合にその可能性が高い。徐々に発症する関節痛はRAまたは非感染性の関節炎でより典型的である。穏やかな発症は,急性で細菌性の感染性関節炎ではまれであるが,特定の感染性関節炎(例,抗酸菌性,真菌性)では起こりうる。

痛みが関節内,関節周囲,またはその両方(例,痛風の場合,関節内および関節外の構造が侵されることがある)で生じているのか,また炎症があるかどうかが重要な判断事項であり,主に身体所見に基づき決定する。安静時および活動開始時の痛みは関節の炎症を示唆するが,動かすと悪化し安静にすると軽快する痛みは機械的障害または非炎症性疾患(例,変形性関節症)を示唆する。検査で自動的な関節の動きだけでなく他動的な関節の動きでも悪化する痛み,および関節の動きを制限する痛みは,通常は炎症を示している。熱感および紅斑の増大も炎症を示唆するが,これらの所見は感度が低いことが多いため,これらの所見がみられない場合でも炎症は除外されない。他動的ではなく自動的な動きで悪化する痛みは,腱炎または滑液包炎を示していることがあり,また滑液包または腱付着部の表面に局在する圧痛または腫脹も同様である。関節の片側のみにある,または関節裂隙から離れた部位の圧痛または腫脹は,関節外(例,腱または滑液包)の原因を示唆する;関節裂隙に限局する圧痛または関節のより広い範囲で認められる症状は,関節内の原因を示唆する。屈曲および進展をさせずに関節を圧迫しても,腱炎または滑液包炎では特に痛みを生じることはないが,関節炎ではかなり強い痛みが生じる。

第1中足趾節関節の病変(足部痛風[podagra])は痛風を示唆するが,感染性関節炎,反応性関節炎,または乾癬性関節炎に起因することもある。

皮膚病変,心病変,または肺病変を示す症状は,全身性でより多関節痛を引き起こすことが多い疾患を示唆する。

検査

関節液貯留を認める患者では滑液検査のための関節吸引(関節穿刺)を行うべきである。滑液検査には,白血球数および白血球分画,グラム染色および培養,ならびに偏光を用いての結晶の顕微鏡検査などがある。滑液中に結晶を認めると結晶誘発性関節炎が確定するが,感染の併存は除外されない。非炎症性の滑液(例,白血球数1000/μL未満)は変形性関節症または外傷をより強く示唆する。出血性の液は関節血症と一致する。滑液の白血球数は,感染性関節炎および結晶誘発性関節炎の両方で非常に高いことがある(例,白血球数50,000/μL超)。

以前に痛風性関節炎と診断されている一部の患者では,再発エピソードで検査が必要とされないことがある。しかし,感染の可能性が高い場合,または痛風性関節炎に対する適切な治療を行っても症状が早急に消失しない場合は,関節穿刺を行うべきである。

急性の単関節炎では,骨折が疑われる場合を除き,X線で診断が変わることはまれである。再発する関節炎の長期にわたる既往がある患者では,X線で関節損傷の徴候が明らかになることがある。その他の画像検査(例,CT,骨シンチグラフィー,ただし多くの場合MRI)が迅速に必要となる状況はまれであるが,特定の特異的疾患(例,骨壊死,腫瘍[ 単関節および単関節周囲の痛みの原因],不顕性骨折,色素性絨毛結節性滑膜炎)の診断のために適応となることがある。

血液検査(例,赤沈,リウマトイド因子,抗環状シトルリン化ペプチド[抗CCP]抗体)は,臨床的に疑われる全身性炎症性疾患(例,RA)の診断に役立つことがある。血清尿酸値を痛風の診断に用いるべきではない;感度および特異度が低く,関節内の尿酸値を必ずしも反映しないからである。

治療

基礎疾患に対して総合的な治療を行う。急性で細菌性の感染性関節炎が疑われる場合は,通常ただちに,または可能な限り早く抗菌薬の静脈内投与を行う。

関節の炎症は,通常NSAIDで対症的に治療する。炎症を伴わない痛みは,通常アセトアミノフェンでより安全に治療する。痛みに対する補助的治療としては,副子または三角巾による関節固定や温熱療法,寒冷療法などがある。

急性の症状が軽減した後の理学療法は,可動域の拡張または維持,および関節周囲の筋肉強化に有用である。

要点

  • 関節穿刺は,腫脹を伴う急性の単関節の関節痛における感染を除外するために必須である。

  • 感染は若年成人における非外傷性の急性単関節炎の最も一般的な原因であるが,高齢者においては変形性関節症が最も一般的な原因である。

  • 滑液中の結晶により結晶誘発性関節炎が確定するが,感染の合併は除外されない。

  • 血清尿酸値を痛風の診断に用いてはならない。

  • 関節穿刺およびX線を行っても依然として説明のつかない関節痛は,まれな病因(例,不顕性骨折,骨壊死,色素性絨毛結節性滑膜炎)を除外するためにMRIで評価すべきである。

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