Msd マニュアル

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

顕微鏡的多発血管炎(MPA)

執筆者:

Carmen E. Gota

, MD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

最終査読/改訂年月 2016年 2月
本ページのリソース

顕微鏡的多発血管炎は,主に小型血管を侵し,免疫グロブリン沈着を伴わない(pauci-immune)全身性壊死性血管炎である。急速に進行する糸球体腎炎および肺胞出血を伴う肺腎症候群として発症することがあるが,疾患のパターンは侵される臓器により異なる。診断は臨床所見に基づいて行い,ときに生検で確定する。疾患の重症度によるが,治療にはコルチコステロイドおよび免疫抑制薬の投与などがある。

顕微鏡的多発血管炎(MPA)はまれである(100万人当たり約13~19例)。発生機序は不明である。MPAは小型血管を侵し,多発血管炎性肉芽腫症(GPA,以前はウェゲナー肉芽腫症として知られていた)および好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(EGPA,以前はチャーグ-ストラウス症候群として知られていた)と同様にpauci-immune (すなわち,免疫グロブリンの沈着が組織生検でみられない)である;これにより,MPAは免疫複合体介在性の小型血管炎(例,IgA血管炎—以前はヘノッホ-シェーンライン紫斑病として知られていた)および小型血管の皮膚血管炎と鑑別される。MPAは,中型の筋性動脈を侵す結節性多発動脈炎と異なり,主に小型血管(毛細血管および後毛細血管細静脈を含む)を侵す。比較的古い文献(すなわち,1994年以前)では,結節性多発動脈炎とMPAは十分に区別されていない(肺胞出血と糸球体腎炎はMPAで生じる可能性があり,結節性多発動脈炎では生じない)。まれに,MPAはB型肝炎とともに発症することがある。

肉芽腫性の破壊的病変(例,肺の空洞性病変)がなく上気道が通常は最小限ないし全く侵されないことを除けば,臨床像はGPAと同様である。両疾患で,抗好中球細胞質抗体(ANCA)を認めることがある。

症状と徴候

通常は,発熱,体重減少,筋肉痛,および関節痛などの全身症状を伴う前駆症状が生じる。他の症状は,どの臓器や器官系が侵されるかによる:

  • 腎臓:最大90%の患者で腎臓が侵される。血尿,タンパク尿(ときに24時間当たり3gを超える),および赤血球円柱がみられる。適切な診断と治療を迅速に行わなければ,急速に腎不全に至る可能性がある。

  • 皮膚:約3分の1の患者で,診断時に紫斑状の発疹を認める。爪床に梗塞と線状出血が生じることがあり,まれに指の虚血が生じる。

  • 呼吸器:肺が侵されると肺胞出血が起こる場合があり,次いで肺の線維化が生じることがある。喀血および両側性の斑状浸潤(胸部X線で認められる)を伴うまたは伴わない,急激に発症する呼吸困難および貧血は,緊急治療を要する医療的緊急事態である肺胞出血が原因である。鼻炎,鼻出血,副鼻腔炎などの軽度の症状がみられることがあるが,上気道が重度に侵されている場合,その原因はGPAである可能性が高い。

  • 消化管:消化管症状としては,腹痛,悪心,嘔吐,下痢,血便などがある。

  • 神経:神経系が侵されると末梢神経または脳神経に影響を及ぼす多発性単神経障害(多発性単神経炎)が通常生じる。まれに,脳出血,脳梗塞,痙攣発作,または頭痛が,脳血管炎の結果生じる。

  • 心臓:まれに心臓が侵される。

  • 眼:眼が侵されると通常は上強膜炎が生じる。

診断

  • 臨床所見

  • ANCAおよびCRPの検査ならびにルーチンの臨床検査

  • 生検

発熱,体重減少,関節痛,腹痛,肺胞出血,新たに発生した腎炎症候群,新たに発生した多発性単神経障害,または多発神経障害などの説明のつかない組合せがみられる患者では,顕微鏡的多発血管炎を疑うべきである。臨床検査およびときにX線検査を行うが,通常,診断は生検で確定する。

検査には,血算,赤沈,CRP,尿検査,血清クレアチニン,ANCA検査などがある。全身性炎症を反映して,赤沈,CRP,ならびに白血球数および血小板数が上昇する。慢性疾患に伴う貧血がよくみられる。ヘマトクリット値の急な低下は,肺胞出血または消化管の出血を示唆する。尿検査(血尿,タンパク尿,細胞円柱を調べるため)を行うべきであり,腎障害を調べるために血清クレアチニンを定期的に測定すべきである。

蛍光抗体染色でANCAを検出できる;この検査に続いて酵素結合免疫吸着測定法(ELISA)で特異抗体を調べる。少なくとも60%の患者はANCA陽性であり,通常はミエロペルオキシダーゼに対する抗体と関連する核周囲ANCA(p-ANCA)である。

血管炎を確定するために,最も到達しやすい病変組織の生検を行うべきである。腎生検で,pauci-immune(微量免疫)型で巣状分節性の壊死性糸球体腎炎(糸球体毛細管壁のフィブリノイド壊死を伴い,細胞性半月体の形成に至る)を認めることがある。

呼吸器症状を伴う患者では,胸部画像検査で浸潤を調べる。両側性の斑状浸潤は,たとえ喀血がない患者でも,肺胞出血を示唆する。CTの方がX線よりもはるかに感度が高い。

患者に呼吸困難および両側性の浸潤を認める場合,気管支鏡検査を直ちに行い肺胞出血の有無を調べるとともに感染症を除外すべきである。気管支鏡を気道深く挿入するにつれて量が増えてくるような両肺および全気管支からの血液は,活動性の肺胞出血を示唆する。ヘモジデリン貪食マクロファージが,出血が始まってから24~72時間以内に現れ,最長2カ月間残存することがある。

治療

  • 重要臓器が侵された場合,高用量コルチコステロイドに加えてシクロホスファミドまたはリツキシマブ

  • 比較的重症度が低い症例に対しては,コルチコステロイドに加えてアザチオプリンまたはメトトレキサート

治療はGPAに対する治療と同様である。シクロホスファミド連日投与にコルチコステロイドを加えると,重要臓器が侵されている場合は生存率が改善する。リツキシマブは,重度の疾患の寛解誘導に関してシクロホスファミドに劣らないことが示されている。しかし,クレアチニン値が非常に高い患者に関するデータは限られている。導入および維持レジメンは一様ではなく,血漿交換およびメチルプレドニゾロンのパルス静注などの補助療法が不要な場合と必要な場合がある。

重度の腎障害または重度の肺胞出血により腎機能が損なわれている患者における血漿交換の役割は研究中である。

それほど重症ではない症例は,コルチコステロイドに加えてアザチオプリンまたはメトトレキサートで管理することがある。

要点

  • MPAは,まれな小型血管炎である。

  • 症状は様々であり,肺胞出血,多発性単神経障害,および糸球体腎炎などがみられる。

  • ANCA検査および生検によって診断を確定する。

  • コルチコステロイドに加えて1剤の免疫抑制薬(例,重度の疾患に対するシクロホスファミドまたはリツキシマブ)で治療する。

ここをクリックすると家庭版へ移動します
よく一緒に読まれているトピック

おすすめコンテンツ

医学事典MSDマニュアル モバイルアプリ版はこちら! ANDROID iOS
医学事典MSDマニュアル モバイルアプリ版はこちら! ANDROID iOS
医学事典MSDマニュアル モバイルアプリ版はこちら! ANDROID iOS
TOP