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成人における咳嗽

執筆者:

Noah Lechtzin

, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

最終査読/改訂年月 2018年 4月
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咳嗽は,気道内の異物を除去するために反射的または意識的に行われる爆発的な呼気動作である。受診するきっかけとして最も多い症状の1つである。(小児の咳嗽 小児の咳嗽 咳嗽は,気道からの分泌物除去を助け,異物誤嚥から気道を保護し,疾患の症状にもなりうる1つの反射である。咳嗽は,親が子を受診させる最も多い愁訴の1つである。 咳嗽の原因は,症状が急性( さらに読む も参照のこと。)

急性咳嗽の最も一般的な原因は以下のものである:

慢性咳嗽の最も一般的な原因は以下のものである:

ごくまれに,外耳道内の耳垢栓塞または異物が,迷走神経の耳介枝の刺激を介して反射性の咳嗽を引き起こすことがある。心因性咳嗽はさらにまれであり,除外診断により診断する。

慢性咳嗽を伴う患者では,咳嗽に対する続発性の反射や心因性の要素が生じることがある。また,長引く咳嗽は気管支粘膜を傷害する恐れがあり,それがさらなる咳嗽を引き起こすことがある。

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評価

病歴

現病歴の聴取では,咳嗽の持続期間や特徴を対象に含めるべきである(例,乾性または痰もしくは血液を伴う湿性か否か,および呼吸困難,胸痛またはその両方を伴うか否か)。誘発因子(例,冷気,強い臭い)および咳嗽のタイミング(例,主に夜間)を尋ねることで原因を明らかにしうる。

システムレビュー(review of systems)では,鼻汁および咽頭痛(URI 感冒 感冒は,鼻漏,咳嗽,咽頭痛などの上気道症状を引き起こし,通常は発熱を伴わずに自然に軽快する急性ウイルス感染症である。診断は臨床的に行う。手洗いは感染拡大の防止に役立つ。治療は対症療法である。 全感冒の約50%は100を超えるライノウイルスの血清型のいずれかによって引き起こされる。コロナウイルスはアウトブレイクを引き起こし,またインフルエン... さらに読む ,後鼻漏);発熱,悪寒,および胸膜性胸痛(肺炎 肺炎の概要 肺炎は,感染によって引き起こされる肺の急性炎症である。初期診断は通常,胸部X線および臨床所見に基づいて行う。 原因,症状,治療,予防策,および予後は,その感染が細菌性,抗酸菌性,ウイルス性,真菌性,寄生虫性のいずれであるか,市中または院内のいずれで発生したか,機械的人工換気による治療を受けている患者に発生したかどうか,ならびに患者が免疫能... さらに読む );盗汗および体重減少(腫瘍 肺癌 肺癌は世界におけるがん関連死因の第1位である。約85%の症例に喫煙の関連がみられる。症状としては,咳嗽,胸部不快感または胸痛,体重減少などのほか,頻度は低いものの喀血もありうるが,多くの患者では何の臨床症状もないまま転移を来す。診断は,典型的には胸部X線またはCTによって行い,生検によって確定する。治療には,病期に応じ手術,化学療法,放射... さらに読む 肺癌 結核 結核 結核は,しばしば初感染から一定期間の潜伏期を経て発症する慢性進行性の抗酸菌感染症である。結核は肺を侵すことが最も多い。症状としては,湿性咳嗽,発熱,体重減少,倦怠感などがある。診断は喀痰の塗抹および培養によることが最も多いが,分子生物学に基づく迅速診断検査の利用も増えてきている。治療では複数の抗菌薬を少なくとも6カ月間投与する。... さらに読む 結核 );胸やけ(胃食道逆流 胃食道逆流症(GERD) 下部食道括約筋の機能不全によって胃内容が食道に逆流し,灼熱痛が起こる。逆流が持続することで,食道炎,狭窄,まれに化生または癌がもたらされる可能性がある。診断は臨床的に行い,ときに内視鏡検査を併用し,場合によっては胃酸検査を併用する。治療は,生活習慣の改善とプロトンポンプ阻害薬による胃酸分泌抑制のほか,ときに外科的修復による。... さらに読む 胃食道逆流症(GERD) );ならびに飲食時における嚥下困難または窒息の既往(誤嚥)などの,考えられる原因の症状がないか検討すべきである。

既往歴の聴取では,最近の呼吸器感染症(すなわち,過去1~2カ月以内);アレルギー アレルギー性鼻炎 アレルギー性鼻炎は,季節性または通年性のそう痒,くしゃみ,鼻漏,鼻閉,およびときに結膜炎で,花粉または他のアレルゲンへの曝露によって発生する。診断は病歴およびときに皮膚テストによる。第1選択の治療は,経鼻コルチコステロイドの投与(経口または経鼻抗ヒスタミン薬の併用は問わない)または経口抗ヒスタミン薬と経口鼻閉改善薬の併用による。... さらに読む 喘息 喘息 喘息は,様々な誘発刺激により引き起こされ,部分的または完全に可逆的な気管支収縮を生じさせる気道のびまん性炎症疾患である。症状および徴候には,呼吸困難,胸部圧迫感,咳嗽,および喘鳴などがある。診断は病歴,身体診察,および肺機能検査に基づく。治療には誘発因子の制御および薬物療法があり,吸入β2作動薬および吸入コルチコステロイドが最も多く用いら... さらに読む COPD 慢性閉塞性肺疾患(COPD) 慢性閉塞性肺疾患(COPD)は,毒素の吸入(しばしばタバコ煙)に対する炎症反応によって引き起こされる気流制限である。比較的まれな原因として,非喫煙者におけるα1-アンチトリプシン欠乏症および様々な職業曝露がある。症状は数年かけて発現する湿性咳嗽および呼吸困難であり,一般的な徴候には呼吸音の減少,呼気相の延長,および喘鳴などがある。重症例で... さらに読む 慢性閉塞性肺疾患(COPD) ,および胃食道逆流症 胃食道逆流症(GERD) 下部食道括約筋の機能不全によって胃内容が食道に逆流し,灼熱痛が起こる。逆流が持続することで,食道炎,狭窄,まれに化生または癌がもたらされる可能性がある。診断は臨床的に行い,ときに内視鏡検査を併用し,場合によっては胃酸検査を併用する。治療は,生活習慣の改善とプロトンポンプ阻害薬による胃酸分泌抑制のほか,ときに外科的修復による。... さらに読む 胃食道逆流症(GERD) の既往;結核 結核 結核は,しばしば初感染から一定期間の潜伏期を経て発症する慢性進行性の抗酸菌感染症である。結核は肺を侵すことが最も多い。症状としては,湿性咳嗽,発熱,体重減少,倦怠感などがある。診断は喀痰の塗抹および培養によることが最も多いが,分子生物学に基づく迅速診断検査の利用も増えてきている。治療では複数の抗菌薬を少なくとも6カ月間投与する。... さらに読む 結核 またはHIV感染症 ヒト免疫不全ウイルス(HIV)感染症 ヒト免疫不全ウイルス(HIV)感染症は,2つの類似したレトロウイルス(HIV-1およびHIV-2)のいずれかにより生じ,これらのウイルスはCD4陽性リンパ球を破壊し,細胞性免疫を障害することで,特定の感染症および悪性腫瘍のリスクを高める。初回感染時には,非特異的な熱性疾患を引き起こすことがある。その後に症候(免疫不全に関連するもの)が現れ... さらに読む ヒト免疫不全ウイルス(HIV)感染症 の危険因子(または診断歴);ならびに喫煙歴などに注意すべきである。薬歴には,特にACE阻害薬の使用を含めるべきである。慢性咳嗽の場合,呼吸器刺激物質やアレルゲンとなりうるものへの曝露,および真菌性疾患の流行地域への旅行または居住について聴取すべきである。

身体診察

バイタルサインを評価し,頻呼吸および発熱の有無を調べる。

全身状態の観察では呼吸窮迫の徴候および慢性疾患の徴候(例,消耗,嗜眠)を確認すべきである。

鼻および咽頭の診察では,鼻粘膜の外観(例,色,うっ血)および分泌物の有無(外部または咽頭後壁)に焦点を置くべきである。耳の診察では異物,腫瘤,または感染の徴候がないか調べるべきである。

頸部および鎖骨上部の視診および触診を行い,リンパ節腫脹の有無を確認すべきである。

肺の完全な診察を行い,特に空気の出入りは十分か;呼吸音は左右対称か;および断続性ラ音,笛音またはその両方がないかを調べる。硬化の徴候(例,やぎ声,打診時の濁音)がないかを考慮すべきである。

警戒すべき事項(Red Flag)

以下の所見は特に注意が必要である:

  • 呼吸困難

  • 喀血

  • 体重減少

  • 持続性の発熱

  • 結核またはHIV感染の危険因子

所見の解釈

重要な所見でも特異性が低いものもある。例えば,喀痰の色(例,黄色,緑)および粘稠度は,細菌性か他の原因かの鑑別に有用ではない。呼気性喘鳴はいくつかの原因で起こりうる。少量の喀血は多くの病因による重度の咳嗽によって起こりうるが,比較的量の多い喀血は気管支炎,気管支拡張症,結核,原発性肺癌を示唆する。発熱,盗汗,体重減少は,がんだけでなく多くの慢性感染症でも起こりうる。

検査

呼吸困難または喀血のレッドフラグサイン【訳注:重篤な疾患の可能性を示す臨床的徴候】がみられる患者および肺炎の疑いが強い患者では,パルスオキシメトリーおよび胸部X線を施行すべきである。体重減少が認められるか,または結核およびHIV感染症の危険因子を有する患者では,胸部X線およびこれらの感染症の検査を行うべきである。

レッドフラグサインのない患者では,多くの場合,病歴および身体所見に基づいて診断を下し,検査をせずに治療を開始することができる。明らかな原因がなくレッドフラグサインもない患者に対しては,経験的に後鼻漏に対する治療(例,抗ヒスタミン薬および鼻閉改善薬の併用,コルチコステロイドの鼻噴霧,またはムスカリン受容体拮抗薬の鼻噴霧)または胃食道逆流症に対する治療(プロトンポンプ阻害薬,H2受容体拮抗薬)を開始する医師が多い。これらの介入に十分な反応を示せば,通常それ以上の評価は不要である。

推定的な治療で効果がみられない慢性咳嗽の患者では,胸部X線を施行すべきである。胸部X線で著明な所見が認められない場合は,引き続き,喘息(標準的なスパイロメトリーが正常な場合,メサコリン吸入試験を含む肺機能検査),副鼻腔疾患(副鼻腔CT),および胃食道逆流症(食道pHモニタリング)の検査を実施する医師が多い。

百日咳,結核,または非結核性抗酸菌感染症などの緩徐進行型の感染症である可能性がある患者では,喀痰培養が役立つ。

肺癌または他の気管支腫瘍が疑われる場合(例,長期喫煙歴がある,非特異的な全身徴候がある)および経験的治療が無効で事前の検査で決定的な所見を得られない場合は,胸部CTと可能であれば気管支鏡検査を施行すべきである。

治療

治療は,原因の管理である。

鎮咳薬または粘液溶解薬の使用を支持するエビデンスはほとんどない。咳嗽は,気道から分泌物を除去するための重要な機序であり,呼吸器感染症から回復する助けとなりうる。ゆえに,患者はしばしば鎮咳薬を希望または要求するがそのような治療は注意して行うべきであり,URIの患者,および基礎疾患に対する治療を受けており依然として咳嗽に苦しんでいる患者に限るべきである。咳に反射性または心因性の要素がみられるか,または気管支粘膜に損傷が生じている慢性咳嗽の患者には,鎮咳薬が有用である場合がある。

鎮咳薬は,延髄の咳中枢を抑制するか(デキストロメトルファンおよびコデイン),または気管支および肺胞にある迷走神経の求心性線維の伸展受容器を麻痺させる(ベンゾナテート)。デキストロメトルファンは,オピオイドであるレボルファノール(levorphanol)と同属であり,錠剤またはシロップ剤として成人では15~30mgを経口で1日1~4回,または小児では0.25mg/kgを経口で1日4回の投与が効果的である。コデインは鎮咳,鎮痛,および鎮静作用を有するが,依存性が問題となる可能性があり,悪心,嘔吐,便秘,および耐性形成が頻度の高い有害作用である。常用量は,成人では必要に応じて10~20mgを経口で4~6時間毎,小児では0.25~0.5mg/kgを経口で1日4回である。その他のオピオイド(例,ヒドロコドン,ヒドロモルフォン,メサドン,モルヒネ)は鎮咳作用を有するが,依存および乱用を招く可能性が高いため投与は避けられる。テトラカインの同属で液体カプセルとして入手できるベンゾナテートは,100~200mgを経口で1日3回の投与が効果的である。

去痰薬は,分泌物の粘稠度を低下させ,喀出(咳をして吐き出すこと)を促すと考えられているが,ほとんどの場合効果があったとしても限られている。グアイフェネシン(シロップ剤または錠剤の形で200~400mg,経口で4時間毎)は,重篤な有害作用がないため最もよく使用されるが,ブロムヘキシン,トコン,およびヨウ化カリウム飽和溶液(SSKI)など多くの去痰薬がある。噴霧式去痰薬にはN-アセチルシステイン,およびDNaseなどがあり,一般に気管支拡張症または嚢胞性線維症の患者の咳嗽に対する院内治療で用いられる。十分な水分補給を確実に行うと痰の喀出が容易になる場合があり,蒸気の吸入でも同様のことが起こりうるが,いずれも厳密な検証が行われたわけではない。

局所療法として,アカシア,甘草,グリセリン,はちみつ,およびセイヨウミザクラの咳止めドロップまたはシロップ(粘滑薬)などがあり,これらの薬剤は局所的およびおそらく気分的に症状を緩和するが,その使用は科学的根拠によって支持されているものではない。

咳刺激薬は咳嗽を誘発し,嚢胞性線維症および気管支拡張症などの疾患に適応となるが,このような疾患では湿性の咳嗽が気道クリアランスおよび肺機能の維持に重要であると考えられている。DNaseまたは高張食塩水の投与と,胸部の理学療法および体位ドレナージの併用は,咳嗽および喀痰を促す。この方法は嚢胞性線維症には有益であるが,慢性咳嗽のその他の原因のほとんどには有益ではない。

サルブタモールおよびイプラトロピウムまたは吸入コルチコステロイドなどの気管支拡張薬は,URI後および咳喘息の咳嗽に効果的である可能性がある。

要点

  • 危険徴候には呼吸窮迫,慢性の発熱,体重減少,および喀血などがある。

  • 通常は臨床診断で十分である。

  • 潜在性の胃食道逆流症も可能性のある原因として覚えておくべきである。

  • 鎮咳薬および去痰薬は選択的に使用されるべきである。

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