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孤立性肺結節

執筆者:

Noah Lechtzin

, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

最終査読/改訂年月 2018年 4月
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孤立性肺結節は,他の理由で胸部X線撮影が行われた際に偶然発見されることが最も多い。乳頭,疣贅,皮膚結節によって生じる肺以外の軟部組織陰影,および骨異常は,胸部X線上でしばしば肺結節と混同される。

病因

通常はがんが主要な懸念事項であるが,孤立性肺結節には多くの原因がある(Professional.see table 孤立性肺結節の主な原因 孤立性肺結節の主な原因 孤立性肺結節の主な原因 )。このうち,最も頻度の高いものは年齢および危険因子によって異なるが,典型的には以下が含まれる:

  • 肉芽腫

  • 肺炎

  • 気管支原性嚢胞

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評価

評価の主な目的は,がんおよび活動性感染症の検出である。

病歴

病歴から孤立性肺結節の悪性および良性の原因を示唆する情報が得られることがあり,具体的には以下のものある:

  • 現在および過去の喫煙歴

  • がんまたは自己免疫疾患の病歴

  • がんに対する職業性危険因子(例,アスベスト,塩化ビニル,ラドンへの曝露)

  • 真菌症が流行しているまたは結核の有病率が高い地域への旅行歴または居住歴

  • 日和見感染症に対する危険因子(例,HIV,免疫不全)

高齢,喫煙,およびがんの病歴は全てがんの可能性を高め,これらの情報は結節の直径とともにがんの尤度比の推定に用いられる( )。

身体診察

全身の徹底的な身体診察により,肺結節の原因を示唆する所見(例,がんを示唆する乳房の腫瘤および皮膚病変)が明らかになる場合もあるが,確実に原因を確定することはできない。

検査

初期検査の目的は孤立性肺結節が悪性である可能性を評価することである。まず単純X線で評価を行い,次に通常はCTを施行する。

画像上の特徴は孤立性肺結節が悪性である可能性を見定めるのに役立つ:

  • 過去の胸部X線またはCT画像があれば,それらとの比較により成長率を判定する。2年以上の間,増大しない病変は,良性の病因を示唆する。容積倍増時間が21~400日の腫瘍は,悪性の可能性が高い。1cm未満の小結節では3カ月後,6カ月後,およびその後は年1回2年間のモニタリングが推奨される。

  • 石灰化は良性病変を示唆し,特に中心性(結核腫,ヒストプラズマ腫),同心円状(ヒストプラズマ症の治癒後),またはポップコーン状(過誤腫)である場合にその傾向が強い。

  • 棘状または不整(波型)な辺縁は,がんをより強く示唆する。

  • 直径が1.5cm未満の場合は良性の病変を強く示唆し,直径が5.3cmを超える場合は,がんを強く示唆する。しかしながら,例外的に上記に当てはまらない良性の原因として,肺膿瘍,多発血管炎性肉芽腫症,包虫嚢胞などがある。

これらの特徴は,最初の単純写真で明白な場合もあるが,通常CTが必要となる。また,CTでは肺の放射線不透過性と胸膜の放射線不透過性とを識別できる。CTは,がんの検出に関して70%の感度および60%の特異度を有する。

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PETはがんの結節を良性の結節と鑑別するのに役立つ。ほとんどの場合,PETはがんである確率が中等度または高い結節に対して用いられる。PETはがんの検出に関して90%を超える感度および約78%の特異度を有する。PETの活動性は(18)F-2-デオキシ-2-フルオロ-D-グルコース(FDG)のSUV(standardized uptake value)により定量化される。SUVが2.5を超える場合はがんを示唆し,一方SUV値が2.5未満の結節はより良性である可能性が高い。しかし,偽陽性および偽陰性の結果も出る。結節が8mm未満の場合,偽陰性の可能性がより高い。PETでは,偽陰性は代謝活性の乏しい腫瘍が原因で生じることがあり,また偽陽性は様々な感染症および炎症性疾患において生じうる。

病歴聴取から可能性のある診断として感染症(例,結核,コクシジオイデス症)が示唆される場合,培養が有用となりうる。

侵襲的検査の選択肢としては,以下のものがある:

  • CTガイド下または超音波ガイド下経胸壁穿刺吸引

  • 気管支ファイバースコープ

  • 外科的生検

がんは生検によって診断しうるが,根治的治療が切除であるため,がんの可能性が高い患者で病変の切除が可能である場合,外科的切除に進むべきである。しかしながら,超音波気管支鏡ガイド下に行う縦隔リンパ節生検が行われる頻度が増えており,結節の外科的切除を行う前に肺癌の診断および病期診断を行うためのより低侵襲な方法として,一部の専門家により推奨されている。

経胸壁穿刺吸引は末梢病変に最適であり,また経胸壁アプローチを用いることで,気管支鏡と異なり,検体の上気道微生物による汚染の可能性が避けられるため,感染性の病因が強く疑われる場合には特に有用である。経胸壁穿刺吸引の主な欠点は気胸のリスクであり,そのリスクは約10%である。

気管支ファイバースコープでは,気管支内の洗浄,ブラシ擦過,穿刺吸引,および経気管支生検が可能である。より中枢に位置する,より大きな病変ほど有効であるが,高度に熟練した術者が特別に設計された細径の気管支鏡を使用すれば,直径1cm未満の末梢病変も生検が可能である。これらの比較的低侵襲のアプローチで結節に到達できない症例では,開胸手術による生検が必要である。

治療

  • ときに手術

  • ときに経過観察

がんの疑いが非常に低いか,病変が非常に小さい(1cm未満),または患者が外科的介入を拒否もしくは外科的介入の適応にならない場合は,経過観察が適切である。3カ月後,6カ月後,およびその後は年1回2年間のモニタリングが推奨される。病変が2年以上の間拡大することがなければ,良性の可能性が高い。

原因としてがんの可能性が最も高い場合や良性の病態が原因である可能性が低い場合は,肺機能の低下,併存症の存在,または同意が得られないことが理由で手術が禁忌とならない限り,切除を行うべきである。

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