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呼気性喘鳴(wheezing)

執筆者:

Noah Lechtzin

, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

最終査読/改訂年月 2018年 4月
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呼気性喘鳴は,末梢気道の狭小化または圧迫された部位を空気が通る際に生まれる,比較的高調な笛様の雑音である。呼気性喘鳴は症状であり,また身体所見でもある。

病態生理

末梢気道の狭小化または圧迫された部位を気流が通る際に乱流となり,気道壁の振動を引き起こす;この振動により呼気性喘鳴の音が生じる。

呼気相における胸腔内圧の上昇により気道が狭小化するほか,肺容量が減少するにつれて気道が狭小化するため,呼気性喘鳴(wheezing)は呼気時により頻繁に起こる。呼気性喘鳴(wheezing)が呼気時のみ起こる場合は,吸気および呼気両相で起こる場合よりも軽度の気道閉塞を示し,両相でみられる場合はより重度の気道の狭小化を示唆する。

病因

末梢気道の狭小化は,気管支収縮,粘膜浮腫,または外部からの圧迫によって生じることがあり,また部分的閉塞は腫瘍,異物,または粘稠な分泌物により引き起こされることがある。

全体として,最も一般的な原因は以下のものである:

しかし呼気性喘鳴は,心不全 心不全 (HF) 心不全は心室機能障害により生じる症候群である。左室不全では息切れと疲労が生じ,右室不全では末梢および腹腔への体液貯留が生じる;左右の心室が同時に侵されることもあれば,個別に侵されることもある。最初の診断は臨床所見に基づいて行い,胸部X線,心エコー検査,および血漿ナトリウム利尿ペプチド濃度を裏付けとする。治療法としては,患者教育,利尿薬,ア... さらに読む 心不全 (HF) (心臓喘息),アナフィラキシー アナフィラキシー アナフィラキシーは,急性で生命を脅かす可能性のあるIgE介在性のアレルギー反応で,すでに感作されている人が感作抗原に再び曝露した場合に発生する。症状としては,吸気性喘鳴,呼吸困難,呼気性喘鳴,低血圧などがある。診断は臨床的に行う。治療はアドレナリンによる。気管支攣縮および上気道浮腫では,β作動薬の吸入または注射,ときに気管挿管が必要になることがある。低血圧が持続する場合は,輸液およびときに昇圧薬が必要となる。... さらに読む ,および毒素吸入 刺激性ガス吸入傷害 刺激性ガスとは,吸入されると気道粘膜内の液体に溶解し,通常酸性またはアルカリ性のラジカルの放出により炎症反応を引き起こすものである。刺激性ガスへの曝露は主に気道を侵し,気管炎,気管支炎,および細気管支炎を引き起こす。吸入により傷害を起こすその他の物質には,直接的に有害であるもの(例,シアン化物,一酸化炭素)や,単純に酸素と置き換わり窒息を引き起こすことで有害作用をもたらすものもある(例,メタン,二酸化炭素)。... さらに読む などの末梢気道を侵す他の病態でも起こりうる。健康な患者が急性気管支炎の発作時に呼気性喘鳴を呈することがある。小児では,細気管支炎および異物誤嚥も原因となる(Professional.see table 呼気性喘鳴の主な原因 呼気性喘鳴の主な原因 呼気性喘鳴の主な原因 )。

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評価

患者が著しい呼吸窮迫状態にある場合は,評価と治療を同時に進める。

病歴

現病歴の聴取では,呼気性喘鳴が新規発症か再発かを明らかにすべきである。再発であれば,患者に以前の診断を尋ね,現在の症状が質および重症度の点で異なっているかを聴取する。特に診断が不明である場合は,発症の急性度(例,突然または緩徐),時間的パターン(例,持続性か間欠性か,季節変動),および誘発または増悪因子(例,現在のURI,アレルゲンへの曝露,冷気,運動,乳児への授乳)などに注意する。重要な関連症状としては,息切れ,発熱,咳嗽,喀痰などがある。

システムレビュー(review of systems)では,発熱,咽頭痛,および鼻漏(呼吸器感染症);起座呼吸,発作性夜間呼吸困難,および末梢浮腫(心不全);盗汗,体重減少,および疲労(がん);鼻閉,眼のそう痒,くしゃみ,および発疹(アレルギー反応);ならびに嘔吐,胸やけ,および嚥下困難(誤嚥を伴う胃食道逆流症)などの,原因疾患の症状および徴候がないか検討すべきである。

既往歴の聴取では,特に喘息,COPD,および心不全などの呼気性喘鳴を引き起こすことが知られている病態について尋ねるべきである。ときにこれらの診断の手がかりが患者の服用薬リストのみであることがある(例,COPD患者における吸入気管支拡張薬およびコルチコステロイド;心不全患者における利尿薬およびACE阻害薬)。これらの疾患を有する患者には,入院,挿管,またはICU治療の既往など,疾患の重症度を示す指標について尋ねるべきである。また,動脈硬化性または先天性の心疾患および高血圧など,心不全の素因となる病態を同定する。喫煙歴および受動喫煙の有無に注意すべきである。

身体診察

バイタルサインを評価して,発熱,頻脈,頻呼吸,および酸素飽和度の低下がないか確認する。

あらゆる呼吸窮迫徴候(例,呼吸補助筋の使用,肋間陥凹,口すぼめ呼吸,興奮,チアノーゼ,意識レベルの低下)に直ちに注意を払うべきである。

診察では肺に重点を置き,特に空気の出入りは十分か,呼吸音は左右対称か,および呼気性喘鳴の局在(びまん性か限局性か;吸気時か,呼気時か,両方か)を同定する。あらゆる硬化徴候(例,やぎ声,打診時の濁音)または断続性ラ音に注意すべきである。

心臓の診察では,雑音,III音(III音奔馬調律),および頸静脈怒張などの心不全を示唆しうる所見に焦点を置くべきである。

鼻および咽頭の診察では鼻粘膜の外観(例,色,うっ血),顔面または舌の腫脹,および鼻炎,副鼻腔炎,または鼻茸の徴候に注意すべきである。

四肢の診察では,ばち状指および浮腫,ならびに皮膚の診察ではアレルギー反応(例,蕁麻疹,発疹)またはアトピー(例,湿疹)の徴候がないか確認する。患者の全般的な外観の評価として,悪液質および重症COPDによる樽状胸などの全身徴候がないか注意する。

警戒すべき事項(Red Flag)

以下の所見は特に注意が必要である:

  • 呼吸補助筋の使用,臨床的な疲労徴候,または意識レベルの低下

  • 固定化した吸気時および呼気時両相の呼気性喘鳴(wheezing)

  • 顔面および舌の腫脹(血管性浮腫)

所見の解釈

喘息,COPD,または心不全の病歴が判明している患者における反復性の呼気性喘鳴は,通常増悪の表れであると推測される。肺疾患および心疾患の両方を有する患者では,臨床像が類似することがあるため(例,頸静脈怒張と末梢浮腫はCOPDによる肺性心や心不全でみられる),しばしば検査が必要となる。原因が既知の喘息またはCOPDである場合,咳嗽,後鼻漏の病歴,またはアレルゲン,毒素もしくは刺激性ガス(例,冷気,塵埃,タバコの煙,香水)への曝露歴が誘因を示唆している場合がある。

臨床所見は,病歴が判明していない患者における呼気性喘鳴の原因の探索に役立つ(Professional.see table 呼気性喘鳴の主な原因 呼気性喘鳴の主な原因 呼気性喘鳴の主な原因 )。

URI症状がない急性(突然発症)の呼気性喘鳴は,アレルギー反応または切迫したアナフィラキシーを示唆する(特に蕁麻疹または血管性浮腫がみられる場合)。発熱およびURI症状は,2歳未満の小児では細気管支炎を,より年長の小児および成人では感染症,急性気管支炎を示唆する。断続性ラ音,頸静脈怒張,および末梢浮腫は,心不全を示唆する。乳児において呼気性喘鳴が授乳または嘔吐と関連する場合,胃食道逆流が原因でありうる。

喘息の患者では,通常発作性または間欠性の急性呼気性喘鳴がある。

持続性の,限局した呼気性喘鳴は,腫瘍または異物による気管支の局所的閉塞を示唆する。生後の非常に早い時期からみられる持続性の呼気性喘鳴は,先天性または構造的異常を示唆する。突然発症する持続性の呼気性喘鳴は異物誤嚥と合致し,緩徐に発症する呼気性喘鳴は増大する腫瘍またはリンパ節による管外からの気管支圧迫の徴候である場合がある。

検査

検査では重症度の評価,診断の確定,および合併症の同定に努める。

  • パルスオキシメトリー

  • 胸部X線(診断が不明な場合)

  • ときに動脈血ガス分析

  • ときに肺機能検査

重症度はパルスオキシメトリーおよび,呼吸窮迫徴候または臨床的な疲労徴候がある場合は動脈血ガス分析によって評価する。喘息が判明している患者では,通常ベッドサイドでピークフローの測定(または,可能であれば1秒量[FEV1]の測定)を行う。

新たに発症した呼気性喘鳴または診断のつかない持続性の呼気性喘鳴がある患者は,胸部X線を行うべきである。典型的な増悪を呈する喘息の患者および明らかなアレルギー反応がみられる患者では,X線検査を延期してもよい。心拡大,胸水,および大葉間裂内の液体貯留は心不全を示唆する。過膨張および透過性の亢進はCOPDを示唆する。区域または亜区域の無気肺または浸潤影は,気管支内病変による閉塞を示唆する。気道内のX線不透過像または限局した過膨張は,異物を示唆する。

反復性の呼気性喘鳴がみられる患者で診断が不明の場合,肺機能検査により気流制限の確認,ならびにその可逆性および重症度の定量化が行える。メサコリン吸入試験および運動負荷試験により,喘息の診断が疑われる患者において気道の過敏性を確認できる。

治療

呼気性喘鳴の根治的治療は,基礎となる疾患の治療である。

呼気性喘鳴そのものは,吸入気管支拡張薬(例,サルブタモールをネブライザー溶液で2.5mg,または定量噴霧式吸入器で180μg)によって緩和できる。喘息による持続する呼気性喘鳴の長期管理には,吸入コルチコステロイドおよびロイコトリエン阻害薬が必要となる場合がある。

アナフィラキシーの症例では,H2受容体拮抗薬(ジフェンヒドラミン),コルチコステロイド(メチルプレドニゾロン)の静脈内投与,およびラセミ体アドレナリンの皮下投与または吸入が適応となる。

要点

  • 喘息は最多の原因であるが,全ての呼気性喘鳴が喘息とは限らない。

  • 肺疾患のない患者における呼気性喘鳴の急性発症は,誤嚥,アレルギー反応,または心不全による可能性がある。

  • 反応性気道疾患はスパイロメトリーによって確認できる。

  • 吸入気管支拡張薬は急性期治療の柱である。

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