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誤嚥性肺炎

執筆者:

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences

最終査読/改訂年月 2019年 3月
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誤嚥性の肺炎(pneumonia)および肺臓炎(pneumonitis)は,毒性物質,通常は胃内容物を肺に誤嚥することで引き起こされる。化学性肺臓炎,細菌性肺炎,または気道閉塞が起こりうる。症状としては,咳嗽や呼吸困難などがある。診断は臨床像および胸部X線所見に基づく。治療および予後は,誤嚥された物質によって異なる。

誤嚥は肺の炎症(化学性肺臓炎),感染(細菌性肺炎 肺炎の概要 肺炎は,感染によって引き起こされる肺の急性炎症である。初期診断は通常,胸部X線および臨床所見に基づいて行う。 原因,症状,治療,予防策,および予後は,その感染が細菌性,抗酸菌性,ウイルス性,真菌性,寄生虫性のいずれであるか,市中または院内のいずれで発生したか,機械的人工換気による治療を受けている患者に発生したかどうか,ならびに患者が免疫能... さらに読む または肺膿瘍 肺膿瘍 肺膿瘍は膿で満たされた空洞性病変を特徴とする,肺の壊死性感染症である。肺膿瘍は,意識障害のある患者において,口腔内分泌物の誤嚥が原因で生じることが最も多い。症状は持続性の咳嗽,発熱,発汗,および体重減少である。診断は主に胸部X線に基づく。治療には通常クリンダマイシンまたはβラクタム系/βラクタマーゼ阻害薬を用いる。... さらに読む 肺膿瘍 ),または気道閉塞 病因 呼吸停止と心停止は異なるものであるが,無治療の場合,一方により必ず他方も引き起こされる。(呼吸不全,呼吸困難,および低酸素症も参照のこと。) 肺のガス交換が5分を超えて途絶すると,重要臓器,特に脳が不可逆的に損傷を受ける可能性がある。呼吸機能が直ちに回復しない限り,心停止がほぼ必ず続発する。しかしながら,心停止前後およびその他の心拍出量の... さらに読む を引き起こす可能性がある。しかしながら,誤嚥のエピソードのほとんどは,軽度の症状または感染や閉塞というよりもむしろ肺臓炎(pneumonitis)を引き起こすものであり,誤嚥をしても続発症を生じない患者もいる。溺水 溺水 溺水は液体への水没に起因する呼吸障害である。非致死性(以前はnear drowningと呼ばれた)の場合と致死性の場合がある。溺水により低酸素症が生じ,肺と脳を含む複数の臓器が損傷する可能性がある。治療は,呼吸停止,心停止,低酸素症,低換気,および低体温からの回復を含めた支持療法による。... さらに読む も肺の炎症を引き起こすことがある。

誤嚥の危険因子としては以下のものがある:

病態生理

化学性肺臓炎

多くの物質は,誤嚥されると肺に直接的に毒性を及ぼす,または炎症反応を惹起する;そのような誤嚥物質のうち,胃酸は最も頻度が高いものであるが,他にも,石油製品(ワセリンなど,特に粘稠度の低いもの)および緩下剤の油(鉱油,ヒマシ油,およびパラフィン油など)などがあり,これらは全てリポイド肺炎を引き起こす。ガソリンおよび灯油が誤嚥された場合も,化学性肺臓炎を引き起こす(炭化水素中毒 炭化水素中毒 炭化水素中毒は,経口摂取または吸入により起こる。経口摂取は,5歳未満の小児で最も一般的であり,誤嚥性肺炎を来しうる。吸入は,青年で最も一般的であり,心室細動を来すことがあり,通常は警告症状を伴わない。肺炎の診断は,臨床的評価,胸部X線,およびオキシメトリーにより行う。胃内容物の除去は,誤嚥のリスクがあるため禁忌である。治療は支持療法による。 (中毒の一般原則も参照のこと。) 石油蒸留物(例,ガソリン,灯油,鉱物油,ランプ用石油,塗料用シ... さらに読む を参照)。

胃内容物は主に胃酸による損傷を引き起こすが,食物およびその他の摂取物(例,過剰摂取の治療などにおける活性炭)も多量であれば有害となる。胃酸は,気道および肺に化学的熱傷をもたらし,急速な気管支収縮,無気肺 無気肺 無気肺は,肺組織の容量減少を伴う虚脱である。無気肺が広範囲に及ぶと,呼吸困難または呼吸不全を起こすことがある。肺炎を発症することもある。無気肺は通常症状を伴わないが,低酸素血症および胸膜性胸痛を呈する症例もある。診断は胸部X線による。治療として,咳嗽および深呼吸の維持,ならびに原因そのものの治療がある。 以下によって,肺胞のような開放気腔が自然に虚脱しようとする力に対抗している:... さらに読む 無気肺 ,浮腫,および肺胞出血を引き起こす。この症候群は自然に(通常,数日以内に)消失することもあれば,急性呼吸窮迫症候群 急性低酸素血症性呼吸不全 (AHRF,ARDS) 急性低酸素血症性呼吸不全は,酸素投与に反応しない重症の動脈血低酸素血症である。気腔への体液貯留または虚脱により生じる血液の肺内シャントによって引き起こされる。所見には呼吸困難および頻呼吸などがある。診断は動脈血ガスおよび胸部X線による。通常,治療には機械的人工換気が必要となる。 (機械的人工換気の概要も参照のこと。) 急性低酸素血症性呼吸不全(AHRF)における気腔への体液貯留は以下に由来する:... さらに読む 急性低酸素血症性呼吸不全 (AHRF,ARDS) に進行することもある。ときに,細菌の重複感染が起こる。

油またはワセリンの誤嚥は,外因性のリポイド肺炎を引き起こし,これは線維化を伴う慢性肉芽腫性炎症を組織学的な特徴とする。

誤嚥性肺炎(aspiration pneumonia)

健常者でも少量の口腔内分泌物をよく誤嚥しているが,通常は正常な防御機構が誤嚥された菌を排除し,続発症は生じない。より多量の誤嚥,または肺の防御機能が障害されている患者における誤嚥は,しばしば肺炎および/または肺膿瘍 肺膿瘍 肺膿瘍は膿で満たされた空洞性病変を特徴とする,肺の壊死性感染症である。肺膿瘍は,意識障害のある患者において,口腔内分泌物の誤嚥が原因で生じることが最も多い。症状は持続性の咳嗽,発熱,発汗,および体重減少である。診断は主に胸部X線に基づく。治療には通常クリンダマイシンまたはβラクタム系/βラクタマーゼ阻害薬を用いる。... さらに読む 肺膿瘍 を引き起こす。高齢患者は,鎮静薬の使用や疾患(例,神経疾患や筋力低下)などの,意識変容をもたらす加齢に伴う病態のため,誤嚥をする傾向がある。膿胸(胸水 病因 病因 を参照)もまた,ときに誤嚥に合併する。

グラム陰性の腸内病原体および口腔内の嫌気性菌は,誤嚥性肺炎の最も頻度の高い原因である。

症状と徴候

症状および徴候としては以下のものがある:

  • 咳嗽

  • 発熱

  • 呼吸困難

  • 胸部不快感

胃内容物による化学性肺臓炎は咳嗽(ときにピンク色の泡沫状喀痰がみられる)を伴う急性呼吸困難,頻呼吸,頻脈,発熱,びまん性の断続性ラ音,および喘鳴を引き起こす。油またはワセリンを誤嚥した場合は,肺炎は症状を伴わず胸部X線で偶然発見されるか,または微熱,体重の漸減,および断続性ラ音などの症状がみられることもある。

診断

  • 胸部X線

誤嚥性肺炎では,胸部X線上,仰臥位で重力がかかる肺区域(すなわちS6,S10,S2)に,しばしば浸潤影がみられるが,これら以外の区域にみられることもある。誤嚥に関連する肺膿瘍では,胸部X線上で空洞性病変がみられることがある。造影CTは肺膿瘍に対して感度および特異度がより高く,液体で満たされた,または鏡面像を伴う円形病変が描出される。油またはワセリンを誤嚥した患者の胸部X線所見は多様であり,硬化,空洞化,間質浸潤または結節状の浸潤,胸水,およびその他の変化が緩徐に進行する可能性がある。

誤嚥の存在を示す徴候には,頻繁な咳払いまたは食後の湿った音のする咳嗽などがある。ときに何の徴候もみられないことがあり,その場合は,基礎にある嚥下障害を除外するために行うバリウム食道造影変法(modified barium esophagography)によってのみ,誤嚥の存在が診断される。

治療

  • 抗菌薬

治療は支持療法であり,しばしば酸素投与および機械的人工換気を必要とする。胃内容物の誤嚥が目撃された,または誤嚥が判明している患者では,寄与因子または主要因子としての細菌感染の除外が困難であるため,しばしば抗菌薬(β-ラクタム系/β-ラクタマーゼ阻害薬またはクリンダマイシン)が投与される;しかしながら,48~72時間経過後に浸潤影が生じなければ,抗菌薬を中止してよい。

誤嚥性肺炎の原因となりうる毒性物質を避けるべきである。油またはワセリンを誤嚥した患者には,コルチコステロイドの全身投与が有益である可能性を示唆する複数の症例報告がある。

誤嚥性肺炎に対して,Infectious Diseases Society of America (IDSA)のガイドラインはβ-ラクタム系/β-ラクタマーゼ阻害薬,クリンダマイシン,またはカルバペネム系薬剤の投与を推奨している。例として,クリンダマイシン600mgを8時間毎に静注(その後300mgを1日4回経口投与),アモキシシリン/クラブラン酸875mgを12時間毎に静注などがある。治療期間は通常,1~2週間である。

予防

誤嚥の予防対策はケアおよび全体的な臨床転帰にとって重要である。意識レベルの低下がある患者には,経口による食物摂取および薬剤の経口投与の回避,ならびにベッドの30°以上の背上げが役に立つ可能性がある。鎮静薬は中止すべきである。嚥下困難のある患者(脳卒中またはその他の神経疾患)では,誤嚥のリスク低減のため,特別に歯ごたえを調節した食事が必要になることがある。言語聴覚士は,誤嚥のリスクを低減するため,患者に具体的な対処法(顎引きなど)を指導できる。重度の嚥下困難がある患者には,経皮的胃瘻チューブまたは空腸瘻チューブがしばしば用いられるが,これらの方法により本当に誤嚥のリスクが低減するかどうかは不明である。

口腔衛生の最適化および歯科医による定期的ケアは,誤嚥を繰り返す患者における肺炎および膿瘍の発症予防に役立つ可能性がある。

要点

  • 誤嚥性肺臓炎(aspiration pneumonitis)および誤嚥性肺炎(aspiration pneumonia)の患者では,基礎に嚥下障害がないかを検査すべきである。

  • 誤嚥性肺炎(aspiration pneumonia)は抗菌薬で治療すべきである;誤嚥性肺臓炎(aspiration pneumonitis)の治療は主に支持療法である。

  • 様々な方法による誤嚥の二次予防は,患者ケアの主要な要素である。

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