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肺塞栓症(PE)

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肺塞栓症とは,典型的には下肢または骨盤の太い静脈など,他の場所で形成された血栓による肺動脈の閉塞である。肺塞栓症の危険因子は,静脈還流を障害する状態,血管内皮の障害または機能不全を引き起こす状態,および基礎にある凝固亢進状態である。肺塞栓症の症状は非特異的であり,呼吸困難,胸膜性胸痛などに加え,より重症例では,ふらつき,失神前状態,失神,または心肺停止などがみられる。徴候もまた非特異的であり,頻呼吸,頻脈に加え,より重症例では,低血圧などがみられることがある。肺塞栓症の診断は,主にCT血管造影によって行われるが,換気血流シンチグラフィーが必要になることもある。肺塞栓症の治療としては,抗凝固薬に加え,ときに血栓溶解薬の全身投与もしくはカテーテルを介した投与による血栓溶解,またはカテーテルもしくは外科手術による血栓の除去を行う。抗凝固療法の禁忌がある場合は,下大静脈フィルターを留置すべきである。予防法には,抗凝固薬の投与,入院患者の下肢への機械的圧迫装置の装着,これらの併用などがある。

肺塞栓症の推定発症率は10万人年当たり117人であり,したがって,発症数は毎年約35万例(おそらく米国では少なくとも10万例)であり,毎年最大8万5千人が肺塞栓症で死亡している。主に成人に発症する。

病因

  • 床上安静や歩行がなく動きが制限されるなど,静脈還流を妨げる状態

  • 内皮の障害または機能不全を引き起こす状態

  • 凝固が亢進する基礎疾患(血栓性疾患)

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病態生理

深部静脈血栓症が発生すると,その血栓は遊離して静脈系および右心内を通過し,肺動脈に詰まることがあり,それによって1本または複数の血管が部分的または完全に閉塞する。その影響は,塞栓の大きさや数,肺の基礎状態,右室がどれだけ良好に機能するか,および血栓を溶解する身体の内因性血栓溶解能に依存する。死亡は右室不全による。

小さな塞栓は急性の生理学的影響をもたらさないことがあり,すぐに溶解しはじめて数時間または数日のうちに消失する可能性がある。より大きな塞栓は,換気の反射的な増加(頻呼吸),換気血流(V/Q)不均衡による低酸素血症,心拍出量低下による混合静脈血酸素飽和度の低下,肺胞の低炭酸ガス血症およびサーファクタントの異常による無気肺,ならびに機械的閉塞および血管収縮による肺血管抵抗の増加(結果として頻拍および低血圧につながる)を引き起こしうる。ほとんどの塞栓は,中等度の大きさのものでも,内因性溶解によって縮小し,生理学的変化は数時間または数日のうちに軽減する。溶解されず,器質化して残存する塞栓もある。

PEは以下のような生理学的影響に応じて分類される:

  • 劇症型(catastrophic)または超広範型(super-massive)(高リスク):積極的な昇圧および高流量の酸素投与を必要とする重度の低血圧/低酸素血症を伴う右室機能障害

    広範型(これも高リスク):低血圧を伴う右室機能障害があり,収縮期血圧が < 90mmHgまたはベースラインからの ≥ 40mmHgの低下が15分以上続くことと定義される。

  • 亜広範型(中リスク):低血圧を伴わない右室機能障害および/またはトロポニン異常値および/またはBNP異常値。欧州心臓病学会(European Society of Cardiology)は,中リスクの肺塞栓症を,簡易肺塞栓症重症度指数(簡易PESI:simplified pulmonary embolism severity index)> 0の患者と定義しているため,他の疾患または所見のある患者もこれに含まれることに注意する。

  • 低リスク:右室機能障害も低血圧もみられない(またEuropean Society of Cardiologyの定義では簡易PESIスコア = 0)

Saddle PEとは,主肺動脈の分岐部と左右肺動脈に血栓が詰まることであり,saddle PEは通常(ただし常にではない),中リスクまたは高リスクである。

大きな塞栓が主要な肺動脈を閉塞した場合,または多数の小さな塞栓がより遠位の血管の > 50%を閉塞した場合,右室圧が上昇し,その結果急性右室不全,ショック,または突然死に至ることがある。死亡のリスクは右心系の圧の上昇程度と上昇速度,および患者の心肺の基礎状態に左右される。既存の心肺疾患がある患者では死亡のリスクが高いが,若年かつ/またはその他の点で健康な患者は血管床の > 50%を閉塞するPEでも生存できる場合がある。

肺梗塞(肺組織の虚血につながる肺動脈血の遮断であり,胸部X線または他の画像検査でときに胸膜に接する[辺縁に位置する],しばしば楔形の陰影[Hampton hump]がみられる)がPEと診断された患者の < 10%で起こる。この割合の低さは,肺が二重の血液供給(すなわち,気管支動脈および肺動脈)を受けているためである。一般に肺梗塞は,より小さい血栓が,より遠位の肺動脈に詰まることにより起こり,ほぼ常に完全に可逆的である;肺梗塞は感度の高い画像検査を用いることで,早期に(多くの場合壊死が起こる前に)認識される。

症状と徴候

大部分の肺塞栓症は狭範囲型であり,生理学的に有意ではなく,無症候性である。症状は,現れたとしても非特異的であり,頻度および重症度は様々で,肺血管閉塞の程度および発症前の心肺機能により異なる。

塞栓はしばしば以下の症状を引き起こす:

  • 急性呼吸困難

  • 胸膜性胸痛(肺梗塞がある場合)

呼吸困難は安静時にはほとんどみられない可能性があるが,活動時に悪化しうる。

比較的まれな症状として以下のものがある:

  • 咳嗽(通常は併存疾患による)

  • 喀血(肺梗塞がある場合ときにみられる)

高齢患者では,精神状態の変化が最初の症状である可能性がある。

広範型PEでは,低血圧,頻脈,ふらつき/失神前状態,失神,または心停止が生じる可能性がある。

PEで最も頻度が高い徴候は以下の通りである:

  • 頻脈

  • 頻呼吸

あまり一般的ではないが,低血圧がみられることもある。肺動脈成分の亢進(P2)によるII音の亢進が聴取される可能性があるが,急性PEでは,肺動脈圧の上昇がごくわずかであるためまれである。断続性ラ音または喘鳴が生じることがあるが,通常は併存疾患によるものでる。右室不全が存在する場合は,内頸静脈怒張および傍胸骨拍動が著明である場合があり,また三尖弁逆流を伴うまたは伴わない右室性奔馬調律(III音)が聴診されることもある。

発熱は,基礎疾患によるものではない限り,認められても通常は微熱である。

肺梗塞の特徴として,典型的には胸痛(主に胸膜性)および,ときに喀血がみられる。胸壁に圧痛を認めることがある。

慢性血栓塞栓性肺高血圧症は,右心不全の症候(労作時呼吸困難,易疲労性,および数カ月から数年にわたり発症する末梢浮腫など)を引き起こす。

診断

  • 強く疑うこと

  • 検査前確率の評価(パルスオキシメトリーおよび胸部X線などの臨床所見に基づく)

  • 検査前確率に基づく検査の施行

症候が非特異的であり,診断検査の感受性および特異度も100%ではないため,診断は困難である。呼吸困難,胸膜性胸痛,喀血,ふらつき,または失神などの非特異的症状がみられる場合,PEを鑑別診断に挙げることが重要である。そのため,以下が疑われる患者では,鑑別診断としてPEを考慮すべきである:

説明のつかない著明な頻脈が手がかりとなりうる。また,頻呼吸および精神状態に変化のある高齢患者の全例でPEを疑うべきである。

胸部X線は通常非特異的であるが,無気肺,限局性浸潤影,一側の横隔膜挙上,または胸水を示すことがある。血管影の局所的な消失(Westermark sign),末梢の楔形陰影(Hampton hump),または右肺動脈下行枝の拡張などの古典的な所見は示唆的であるが,一般的ではなく(すなわち,感度が低く),特異度は低い。胸部X線もまた肺炎の除外に役に立つ。PEによる肺梗塞は,肺炎と間違われる可能性がある。

パルスオキシメトリーは,酸素飽和度を評価する迅速な方法である;低酸素血症はPEの1つの徴候であり,さらなる評価が必要である。動脈血ガスまたは静脈血ガス分析 動脈血ガス(ABG)分析 ガス交換は,以下のような方法で測定される: 肺拡散能 パルスオキシメトリー 動脈血ガス分析 肺拡散能(DLco)とは,肺胞から肺胞上皮および毛細血管内皮を介して赤血球へガスを運搬する能力を測定するものである。DLcoは血液-ガス関門の面積および厚さだけではなく,肺毛細血管内の血液量によっても左右される。肺胞気量および肺胞換気量の分布もまた... さらに読む は肺胞気-動脈血酸素分圧(A-a)較差(ときにA-a gradientと呼ばれる)の増大または低炭酸ガス血症を示すことがある;これらの検査のうち1つまたは両方によるPEの検出感度は中程度であるが,いずれの検査も特異度は低い。血液ガス分析は,呼吸困難または頻呼吸があり,パルスオキシメトリーで検出される低酸素血症がない患者で特に考慮すべきである。血栓量(clot burden)が少ない,または代償的過換気によって,酸素飽和度は正常である場合がある;動脈血ガス分析でpCO2が極めて低ければ,過換気と確定できる。

心電図は,しばしば頻脈および様々なST-T波異常を示すが,これはPEに特異的なものではない(肺塞栓症における心電図 肺塞栓症における心電図 肺塞栓症とは,典型的には下肢または骨盤の太い静脈など,他の場所で形成された血栓による肺動脈の閉塞である。肺塞栓症の危険因子は,静脈還流を障害する状態,血管内皮の障害または機能不全を引き起こす状態,および基礎にある凝固亢進状態である。肺塞栓症の症状は非特異的であり,呼吸困難,胸膜性胸痛などに加え,より重症例では,ふらつき,失神前状態,失神,... さらに読む 肺塞栓症における心電図 の図も参照)。S1Q3T3または新たな右脚ブロックは,右室伝導路に影響を及ぼす右室径の突然の増大を示す場合がある;これらの所見は,特異度は中等度であるが感度は低く,約5%の患者でしかみられない(ただし広範型PEではより高い確率でみられる)。右軸偏位(V1においてR > S)および肺性P波が認められることがある。また,V1からV4誘導ではT波逆転もみられる。

肺塞栓症における心電図

肺塞栓症における心電図

急性肺塞栓症があると診断された患者の心電図では,110/分の洞頻拍,S1Q3T3,およびV1における R = Sがみられる。

臨床確率

肺塞栓症の臨床確率(clinical probability)は,病歴および身体所見と心電図および胸部X線所見を併せて評価する。Wellsスコア,改訂ジュネーブスコア(1 診断に関する参考文献 肺塞栓症とは,典型的には下肢または骨盤の太い静脈など,他の場所で形成された血栓による肺動脈の閉塞である。肺塞栓症の危険因子は,静脈還流を障害する状態,血管内皮の障害または機能不全を引き起こす状態,および基礎にある凝固亢進状態である。肺塞栓症の症状は非特異的であり,呼吸困難,胸膜性胸痛などに加え,より重症例では,ふらつき,失神前状態,失神,... さらに読む 診断に関する参考文献 ),または肺塞栓除外基準(PERCルール:Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria rule)などの臨床予測スコアは,急性PEが存在する可能性の評価に役立つことがある。これらの予測スコアは,多様な臨床因子に点数を割り付け,検査前のPEの確率(検査前確率)に名称をつけてその累積スコアを対応させたものである。例えば,Wellsスコアの結果はPEの可能性が高いか,または可能性が低いかに分類される。臨床確率スコアは,救急外来を受診する患者において最もよく研究されている。

重要な臨床基準の1つは,PEの可能性が他の診断より高いかどうかの判断であり,この判断はやや主観的である。しかし,経験豊富な医師の臨床判断は正式な予測スコアと同等の,またはそれ以上の感度をもつ。1つまたは複数の症候(特に呼吸困難,喀血,頻脈,または低酸素血症)が臨床的に,または胸部X線により説明できない場合は,おそらくPEの可能性がより高いと考えるべきである。

検査前確率は検査計画および検査結果の解釈の指針となる。PEの確率が低い患者では,最小限の追加検査(すなわち,外来でのDダイマー検査)のみが必要と考えられる。そのような症例では,Dダイマー検査が陰性(< 0.4μg/mL)であれば,PEではないことを強く示唆する。逆に,PEの臨床的疑いが高く,出血リスクが低い場合,追加検査を行い,診断確定を進めながら,抗凝固薬の即時投与を検討すべきである。

PERCルールには8つの基準がある。臨床的にリスクが低い患者にこれらの基準が認められる場合,PEの検査の適応がないことを意味する。具体的な基準は以下の通りである:

  • 年齢 < 50歳

  • HR < 100

  • 酸素飽和度 ≥ 95%

  • DVTまたはPEの既往がない

  • 片側性の下肢の腫脹がない

  • エストロゲンを使用していない

  • 喀血がみられない

  • 過去4週間以内に入院を必要とした手術または外傷を受けていない

PERCルールの使用は,dダイマーを用いた従来の検査よりもPEの検査率を下げる方法として推奨されているが,感度および陰性適中率は同程度である。

診断検査

  • 検査前確率が低いまたは中等度であれば,Dダイマー検査による外来でのスクリーニング

  • 検査前確率が高い,またはDダイマーが上昇していれば,CT血管造影,または腎機能不全があるか造影CTが禁忌の場合はV/Qシンチグラフィー。

  • ときに,下肢または上肢の超音波検査(肺の画像検査の実施が遅れているか禁忌である場合にDVTを確認するため)

急性肺塞栓症の疑い症例へのアプローチとして,普遍的に容認されているアルゴリズムはない。PEの診断または除外に最も有用な検査は以下の通り:

  • Dダイマー検査

  • CT血管造影

  • V/Qシンチグラフィー

  • Duplex法による超音波検査

心エコー検査は,肺に移動しつつある血栓(clot-in-transit)の特定に有用な場合がある。

Dダイマーは,内因性フィブリン溶解の副産物である;したがって,その高値は最近の血栓の存在を示唆する。検査前確率が低いまたは中等度と考えられる場合,Dダイマー値が陰性(< 0.4μg/mL)であることは,PEがないことに対して感度が高く,陰性適中率は95%を超える;したがって,大抵の場合,日常診療においてPEの診断を除外する上では,このような検査結果は十分に信頼できる。しかしながら,深部静脈血栓症(DVT)やPEがない状態でもDダイマーの値が高い患者は多いため,検査値の上昇は静脈血栓に対して特異的ではなく,それゆえDダイマー値が高いかまたはPEの検査前確率が高い場合は,さらなる検査が必要である。

CT血管造影は,急性肺塞栓症の診断に望ましい画像手技である。迅速かつ正確で,感度および特異度が非常に高い。肺の他の病態に関するさらなる情報(例,低酸素症または胸膜性胸痛の原因がPEではなく肺炎であることが示される)のほか,PEの重症度に関する情報が(例えば,右室径または肝静脈への逆流から)得られることもある。動きによるアーチファクトによる画質の低下または不十分な造影剤ボーラスによって検査の感度が制限されうるが,CTテクノロジーの向上により撮像時間が2秒以下に短縮され,呼吸困難のある患者でも比較的動きのない画像が得られる。撮影時間が短いため,使用するヨード造影剤の量が少なくなり,その結果急性腎障害のリスクが減少する。

CT血管造影は,主肺動脈ならびに肺葉および区域の血管の肺塞栓症に対する感度が最も高い。また,CT血管造影は亜区域の血管の塞栓(全てのPEの約30%)に対する感度が最も低い。しかしながら,テクノロジーの向上に伴い,CT血管造影の感度および特異度は改善している。

PEにおけるV/Qシンチグラフィーは換気があるが血流を欠く肺の領域を検出する。V/QシンチグラフィーはCT血管造影より時間がかかり,特異度もより低い。しかしながら,胸部X線所見が正常またはほぼ正常で,基礎に重大な肺疾患がなければ,感度の高い検査である。V/Qシンチグラフィーは,腎機能不全のためCT血管造影に必要な造影剤を使えない場合に,特に有用である。一部の病院では,換気と血流に関する3つの画像が得られるポータブル機器を用いてV/Qシンチグラフィーを実施でき,患者の状態が悪く移動できない場合に有用である。V/Q不均衡のパターンに基づいて,検査結果は,正常,PEの確率が非常に低い,低い,中程度,または高いのいずれかで報告される。画像結果が完全に正常であれば,ほぼ100%の精度でPEを除外するが,確率が低の場合,PEの可能性は依然として15%である。血流欠損は,その他の多くの肺の病態(例,COPD 慢性閉塞性肺疾患(COPD) 慢性閉塞性肺疾患(COPD)は,毒素の吸入(しばしばタバコ煙)に対する炎症反応によって引き起こされる気流制限である。比較的まれな原因として,非喫煙者におけるα1-アンチトリプシン欠乏症および様々な職業曝露がある。症状は数年かけて発現する湿性咳嗽および呼吸困難であり,一般的な徴候には呼吸音の減少,呼気相の延長,および喘鳴などがある。重症例で... さらに読む 慢性閉塞性肺疾患(COPD) 肺線維症 特発性肺線維症 特発性肺線維症(IPF)は,特発性間質性肺炎の最も頻度の高い型であり,進行性の肺線維症を引き起こす。症状および徴候は数カ月から数年にわたって発現し,労作時呼吸困難,咳嗽,および捻髪音(ベルクロラ音)などがある。診断は病歴,身体診察,高分解能CTに基づき,必要があれば肺生検を行う。治療法としては抗線維化薬や酸素療法などがある。ほとんどの患者... さらに読む 特発性肺線維症 肺炎 肺炎の概要 肺炎は,感染によって引き起こされる肺の急性炎症である。初期診断は通常,胸部X線および臨床所見に基づいて行う。 原因,症状,治療,予防策,および予後は,その感染が細菌性,抗酸菌性,ウイルス性,真菌性,寄生虫性のいずれであるか,市中または院内のいずれで発生したか,機械的人工換気による治療を受けている患者に発生したかどうか,ならびに患者が免疫能... さらに読む 胸水 胸水 胸水は胸膜腔(pleural space)内における体液の貯留である。胸水には複数の原因があり,通常,漏出液または滲出液に分類される。検出は身体診察および胸部X線による;原因を同定するために胸腔穿刺および胸水分析がしばしば必要とされる。無症状の漏出液は治療の必要はない。症状のある漏出液およびほぼ全ての滲出液には,胸腔穿刺,胸腔ドレナージ,... さらに読む 胸水 )でも起こる可能性がある。不均衡を示す血流欠損でPEに類似している所見は,肺血管炎,肺静脈閉塞症,およびサルコイドーシス サルコイドーシス サルコイドーシスは単一または複数の臓器および組織に生じる非乾酪性肉芽腫を特徴とする炎症性疾患であり,病因は不明である。肺およびリンパ系が侵される頻度が最も高いが,サルコイドーシスはどの臓器にも生じうる。肺症状は,無症状から咳嗽,労作時呼吸困難,および,まれであるが肺または他臓器の機能不全に至るまで様々である。通常まず肺病変をきっかけに診断... さらに読む サルコイドーシス などでみられる場合がある。

中等度確率のシンチグラフィーでは,PEの可能性は30~40%であり,高確率の画像では,PEの可能性は80~90%である。治療またはさらなる検査の必要性を判断するため,臨床的な確率検査の結果を画像検査の結果とともに用いなければならない。

duplex法による超音波検査は,下肢または腕の血栓を検出する上で,安全かつ非侵襲的な検査であり,装置は持ち運び可能である。静脈の圧縮性が乏しいこと,またはドプラ超音波で血流が低下していることにより,血栓を検出できる。この検査は血栓に対して > 95%の感度および > 95%の特異度を有する。腓腹部または腸骨の静脈におけるDVTの確認はさらに困難な場合があるが,一般的には可能である。超音波技師は,常に膝窩静脈の下から3枝に分かれる箇所まで画像化するよう試みるべきである。

下肢の静脈に血栓が認められないからといって,上肢など他の血栓源を除外できるわけではないが,他の血栓源である頻度ははるかに低いため,DVTの疑いがありduplex法によるドプラ超音波検査が陰性である患者のイベントフリー生存率は > 95%である。

下肢または腕の超音波検査はPEの診断に有用ではない;下肢または腋窩鎖骨下の血栓が明らかになれば抗凝固療法の必要性は確定するが,より積極的な治療(例,血栓溶解療法)が考慮されていなければ,それ以上の診断検査は不要としてもよい。そのことから,超音波検査で下肢または腕におけるDVTの検出後に診断評価を中止することは,状態が安定している患者で造影CTが禁忌であり,かつV/Qシンチグラフィーで高い特異度が期待されない場合(例,胸部X線に異常がある場合)に最も適切である。急性PEの疑いがある場合は,超音波検査が陰性でも,追加検査の必要性は否定されない。

パール&ピットフォール

  • 急性肺塞栓症の疑いがある場合は,超音波検査により静脈血栓症を認めない場合でも,PEは除外されない。

心エコー検査は右房または右室の血栓を示す可能性があるが,最も一般的には急性PEのリスク層別化に使用される。右室拡大および壁運動低下の存在は,より積極的な治療の必要性を示唆している可能性がある。

心筋マーカー検査は,急性PEの患者の死亡リスクを層別化する有用な方法として進化しつつある。心筋マーカー検査はPEの疑いがある,またはその存在が証明された際の,補助的検査として使用できる。トロポニン値の上昇は,右室(またはときに左室)の虚血を意味する。脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)およびpro-BNP値の上昇は,右室機能障害を意味する可能性があるが,これらの検査は右室機能障害またはPEに対して特異的ではない。

非侵襲的なCT血管造影で同様の感度および特異度が得られるため,現在では急性PEの診断に肺動脈造影が必要とされることはほとんどない。しかしながら,カテーテル血栓溶解療法を受けている患者では,肺血管造影がカテーテル留置の評価に有用であるほか,手技の成功を迅速に確認する方法としてカテーテル抜去時に施行されることもある。肺動脈造影はまた,慢性血栓塞栓性肺高血圧症の患者が肺動脈内膜摘除術の適応となるかを評価するため,右心カテーテルとともに使用される。

診断に関する参考文献

予後

PE患者の推定10%が,発症後最初の数時間以内に死亡する。急性PEの結果死亡する患者の多くは,死亡前に一度もPEを診断されることはない。実際,これらの患者の大半でPEは疑われていない。死亡率を下げるために取りうる最善の策は以下の通りである:

  • 診断頻度を増やす(例,非特異的ながらPEに合致する症候がみられる場合は,鑑別診断にPEを含める)

  • 診断および抗凝固療法開始の速度を上げる

  • リスクのある患者に適切な予防策を講じる

非常に高いd-ダイマーの値は,不良な予後を予測するようである。

慢性血栓塞栓症の患者は,少数ではあるが重要な生存するPEの患者である。抗凝固療法は,PE再発率を約5%にまで低下させ,一部の研究ではさらに低い再発率が報告されている。

一般的治療

  • 支持療法

  • 抗凝固療法

  • 下大静脈フィルター留置術(選択された患者)

  • 血栓量(clot burden)の迅速な減量(選択された患者)

支持療法の必要性に対する迅速な評価を行うべきである。低酸素血症の患者には,酸素を投与すべきである。広範型PEによる低血圧がある患者には,生理食塩水の慎重な静脈内投与を行ってもよい;右室への過負荷は病態の悪化につながる可能性がある。輸液によって十分に血圧を上げられない場合は,昇圧薬を投与することもある。ノルアドレナリンは最も頻用されている第1選択薬である。アドレナリンおよびドブタミンには変力作用があるが,これらの薬剤が,壁厚が正常なRVにどの程度影響を及ぼすのかは明らかでない。

抗凝固療法はPE治療の中心であり,急速輸液後も消失しない低血圧のある患者,および右室機能障害を伴う選択された患者には,血栓溶解療法または塞栓除去術による血栓量(clot burden)の迅速な減量 血栓量(clot burden)の迅速な減量 肺塞栓症とは,典型的には下肢または骨盤の太い静脈など,他の場所で形成された血栓による肺動脈の閉塞である。肺塞栓症の危険因子は,静脈還流を障害する状態,血管内皮の障害または機能不全を引き起こす状態,および基礎にある凝固亢進状態である。肺塞栓症の症状は非特異的であり,呼吸困難,胸膜性胸痛などに加え,より重症例では,ふらつき,失神前状態,失神,... さらに読む 血栓量(clot burden)の迅速な減量 が適応となる。抗凝固療法が禁忌の患者,または抗凝固療法の施行にもかかわらずPEを再発する患者には,抜去可能な経皮的下大静脈フィルター(IVCF)の留置を考慮すべきである。例えば,急性PEがあり,下肢に残存血栓があるが抗凝固療法を受けられない患者には,DVTのリスクが持続するため,フィルターを留置すべきである。

ほとんどのPE患者は,少なくとも24~48時間は入院させるべきである。バイタルサインの異常,または広範型もしくは亜広範型PEの患者では,より長期間の入院が必要である。

広範型PEは常にICU入室が必要である。以下のある患者でもICUへの入室を検討すべきである:

  • 広範な血栓量(clot burden)

  • 右室の機能低下

  • 有意な低酸素血症

  • 低血圧(境界低値を含む)

  • 臨床像の悪化

PEが偶然発見された患者,または血栓量(clot burden)が極めて少なく症状が最小限の患者は,バイタルサインが安定していて,教育が施されており,外来治療およびフォローアップの妥当な計画が存在すれば外来で管理してもよい。

米国では,呼吸器/救命医療,心血管インターベンション,胸部心臓外科,血液内科,およびその他の専門医から成る肺塞栓症対応チーム(PERT)の結成が増えている;これは急性PE患者の迅速な評価および治療を目指したチームである。

抗凝固療法

初期抗凝固療法およびその後の抗凝固維持療法は急性肺塞栓症の患者に適応となり,新たな血栓の形成はもちろんのこと,血栓の伸展およびさらなる塞栓を予防する目的で行われる。出血リスクが低いとみなされる限り,PEが強く疑われる場合は常に,急性PEのための抗凝固療法を開始すべきである。あるいは,診断され次第速やかに抗凝固療法を開始すべきである。小さな,亜区域レベルの血管内の塞栓(特に無症状で偶然発見された塞栓)の治療における,便益および害の可能性は現在のところ不明であり,特定の状況では害が便益を上回る可能性もある。それでも現在のところ治療は推奨されている。抗凝固療法の主要な合併症は出血であり,入院中は出血がないか患者を注意深く観察すべきである。

初期抗凝固療法

急性PEに対する初期抗凝固療法の選択肢は以下の通りである:

  • 未分画ヘパリンの静脈内投与

  • 低分子ヘパリンの皮下投与

  • フォンダパリヌクスの皮下投与

  • 第Xa因子阻害薬(アピキサバンおよびリバーロキサバン)

  • ヘパリン起因性血小板減少症の患者に対しアルガトロバンの静脈内投与

静脈内投与による未分画ヘパリンは,半減期が短く(出血の可能性が通常より高いと考えられる場合に有用である),プロタミンで中和できる。未分画ヘパリンの初回ボーラス投与後,活性化PTTが正常値の1.5~2.5倍となるようプロトコルに指定された用量でヘパリンの点滴を行うべきである(体重に基づくヘパリンの用量設定 体重に基づくヘパリンの用量設定 肺塞栓症とは,典型的には下肢または骨盤の太い静脈など,他の場所で形成された血栓による肺動脈の閉塞である。肺塞栓症の危険因子は,静脈還流を障害する状態,血管内皮の障害または機能不全を引き起こす状態,および基礎にある凝固亢進状態である。肺塞栓症の症状は非特異的であり,呼吸困難,胸膜性胸痛などに加え,より重症例では,ふらつき,失神前状態,失神,... さらに読む 体重に基づくヘパリンの用量設定 の図を参照)。そのため,未分画ヘパリンを投与する際は,入院が必要である。さらに,未分画ヘパリンの薬物動態は比較的予測が難しく,結果として抗凝固作用が過剰な時期と過少な時期がしばしば生じるため,頻回の用量調節が必要となる。それにもかかわらず,多くの医師がこの未分画ヘパリンの静脈内投与を好むが(特に血栓溶解療法の施行または検討時,もしくは患者に出血リスクがある場合),その理由はもし出血が起きたとしても,半減期が短いために投与中止後すぐに抗凝固効果が消失するためである。

体重に基づくヘパリンの用量設定

体重に基づくヘパリンの用量設定

低分子ヘパリンの皮下投与は未分画ヘパリンに比較して以下のような長所がある:

  • 優れた生物学的利用能

  • 体重に基づく用量の低分子ヘパリンは,体重に基づく用量の未分画ヘパリンに比べ,抗凝固効果が予測しやすい

  • 投与が簡便である(1日1回または2回の皮下投与で済む)

  • 出血の発生率が低い

  • おそらく転帰がより良好である

  • 患者による自己注射が可能である(そのためより早く退院できる)

  • 標準である未分画ヘパリンに比べ,ヘパリン起因性血小板減少症を起こすリスクが低い

腎機能不全のある患者では,用量減量が必要であり(血栓塞栓性疾患における低分子ヘパリンの選択肢 血栓塞栓性疾患における低分子ヘパリン*の選択肢 肺塞栓症とは,典型的には下肢または骨盤の太い静脈など,他の場所で形成された血栓による肺動脈の閉塞である。肺塞栓症の危険因子は,静脈還流を障害する状態,血管内皮の障害または機能不全を引き起こす状態,および基礎にある凝固亢進状態である。肺塞栓症の症状は非特異的であり,呼吸困難,胸膜性胸痛などに加え,より重症例では,ふらつき,失神前状態,失神,... さらに読む 血栓塞栓性疾患における低分子ヘパリン*の選択肢 の表を参照),血清第Xa因子濃度の測定により用量が適切であるかを検証する(目標濃度:4回目投与後3~4時間の時点の測定で,0.5~1.2IU/mL)。低分子ヘパリンは一般に重度の腎機能不全のある患者(クレアチニンクリアランス < 30mL/min)では禁忌である。低分子ヘパリンの作用は部分的にプロタミンで中和できる。

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全てのヘパリンの有害作用は以下の通りである:

未分画ヘパリンによるヘパリン過剰を原因とする出血は,未分画ヘパリン5000単位に対し最大50mgのプロタミンを15~30分間点滴することで治療できる。低分子ヘパリンによるヘパリン過剰は,プロタミン1mgを生理食塩水20mLに加えた溶液を10~12分間点滴することで治療できるが,プロタミンは,低分子ヘパリンによる第Xa因子の不活性化を部分的にしか中和しないため,正確な用量は定義されていない。

フォンダパリヌクスはさらに新しい第Xa因子拮抗薬である。急性DVTおよび急性PEにおいて,ヘパリンまたは低分子ヘパリンの代わりに使用できる。また,表在静脈血栓症の患者において,再発を予防することが示されている。転帰は未分画ヘパリンを使用した場合と同様と考えられる。長所は,1日1回または2回の固定用量の投与で済むこと,抗凝固効果のモニタリングを行う必要がないこと,また血小板減少を起こすリスクがより少ないことなどである。用量(mg/kgで,1日1回投与)は,< 50kgの患者では5mg,50~100kgの患者では7.5mg,> 100kgの患者では10mgである。クレアチニンクリアランスが30~50mL/minの場合,フォンダパリヌクスの用量を50%減量する。この薬剤はクレアチニンクリアランスが < 30mL/minの場合,禁忌である。

その他の新しい第Xa因子阻害薬にはアピキサバン,リバーロキサバン,およびエドキサバンがあり,長所として,経口の固定用量があること,抗凝固効果のモニタリングを行う必要なしに抗凝固維持療法 抗凝固維持療法 肺塞栓症とは,典型的には下肢または骨盤の太い静脈など,他の場所で形成された血栓による肺動脈の閉塞である。肺塞栓症の危険因子は,静脈還流を障害する状態,血管内皮の障害または機能不全を引き起こす状態,および基礎にある凝固亢進状態である。肺塞栓症の症状は非特異的であり,呼吸困難,胸膜性胸痛などに加え,より重症例では,ふらつき,失神前状態,失神,... さらに読む 抗凝固維持療法 として使用できることなどが挙げられる。これらは他の薬剤との有害な相互作用もほとんど起こさないが,アゾール系抗真菌薬および旧来のHIV治療薬(プロテアーゼ阻害薬)は経口第Xa因子阻害薬の濃度を上昇させ,特定の抗てんかん薬およびリファンピシンは,経口第Xa因子阻害薬の濃度を低下させる。リバーロキサバンおよびアピキサバンは,初期治療として使用する場合,非経口(parenteral)抗凝固薬の併用を必要としないが,エドキサバンは5~10日間にわたり非経口(parenteral)抗凝固薬の使用を必要とする。

腎機能不全のある患者は,用量減量の適応となる。アピキサバンは腎機能不全患者に使用でき,最近のデータからは血液透析を受けている患者にも安全に使用できることが示唆されている。

経口Xa阻害薬(リバーロキサバン,アピキサバン,エドキサバン)の抗凝固作用はアンデキサネットにより中和できるが,現時点ではこの薬剤は広く利用できない。また,新しい第Xa因子阻害薬の半減期は,ワルファリンの半減期よりはるかに短い。中和を必要とする出血が生じた場合,4因子含有プロトロンビン複合体製剤の使用を検討でき,血液科へのコンサルテーションが推奨される。

重度の心肺代償不全を合併したPE患者へのこれらの薬剤の使用については,まだ安全性および効力が研究されておらず,これらの患者の抗凝固療法としては,心肺機能が大幅に改善されるまで,非経口(parenteral)製剤を使用すべきである。

直接トロンビン阻害薬であるダビガトランも,急性DVTおよびPEの治療に効果的であることが証明されている。イダルシズマブはダビガトランの中和に効果的であることが証明されている。

最後に,ヘパリン起因性血小板減少症 ヘパリン起因性血小板減少症 免疫性の原因(ウイルス感染,薬剤,結合組織疾患,リンパ増殖性疾患,輸血)または非免疫性の原因(敗血症,急性呼吸窮迫症候群)によって,血小板破壊が起きることがある。症状は,点状出血,紫斑,および粘膜出血である。臨床検査所見は,原因により異なる。病歴が本症を示唆する唯一の情報となる場合もある。治療は基礎疾患の是正である。... さらに読む が疑われるか,その診断が確定した患者では,抗凝固療法としてアルガトロバンの静脈内投与またはフォンダパリヌクスの皮下投与を行うことができる。ヘパリン起因性血小板減少症の患者における新しい経口抗凝固薬の使用については,現在研究中であるが,血小板数の回復後であれば安全であると考えられる。

抗凝固維持療法

抗凝固維持療法は,血栓の伸展および塞栓のリスクを減少させるため,ならびに新たな血栓形成のリスクを減少させるために適応となる。抗凝固維持療法の薬剤の選択肢は以下の通りである:

  • 経口ビタミンK拮抗薬(米国ではワルファリン)

  • 経口第Xa因子阻害薬(アピキサバン,リバーロキサバン,エドキサバン)

  • 経口直接トロンビン阻害薬(ダビガトラン)

  • まれに低分子ヘパリンの皮下投与

ワルファリンは,長期間投与する効果的な経口抗凝固薬であり,数十年にわたって使用されているが,いくつかの理由で非常に不便である。ほとんどの患者で,ワルファリンは初期抗凝固療法に用いられるヘパリン(またはフォンダパリヌクス)と同じ日に開始される。ヘパリン(またはフォンダパリヌクス)療法とワルファリン療法は少なくとも5日間,かつINRが少なくとも24時間治療域(2.0~3.0)にとどまるまで,併用すべきである。

ワルファリンの主な短所は,定期的なINRモニタリングの必要性,頻繁な用量調節,および薬物相互作用である。ワルファリンを処方する医師は薬物相互作用に注意すべきであり,ワルファリンを服用している患者では,実質的に新しく開始する全ての薬剤をチェックすべきである。

出血はワルファリン治療の最も頻度の高い合併症であり,65歳以上の患者,ならびに併存症(特に糖尿病,最近の心筋梗塞,ヘマトクリット< 30%,またはクレアチニン > 1.5mg/dL)および脳卒中または消化管出血の既往がある患者は,リスクが最も高いと考えられる。出血は,ビタミンK2.5~10mgの静注または経口投与にて止血でき,また緊急の場合は新鮮凍結血漿または,新しい濃縮製剤(第II因子[プロトロンビン],第VII因子,第IX因子,第X因子,プロテインC,およびプロテインSを含むプロトロンビン複合体濃縮製剤)を用いて止血できる。ビタミンKは,紅潮,局所痛,およびまれにアナフィラキシーを引き起こすことがある。

ワルファリン誘発性の皮膚壊死は,ワルファリン治療の深刻な合併症であり,ヘパリン起因性血小板減少症 ヘパリン起因性血小板減少症 免疫性の原因(ウイルス感染,薬剤,結合組織疾患,リンパ増殖性疾患,輸血)または非免疫性の原因(敗血症,急性呼吸窮迫症候群)によって,血小板破壊が起きることがある。症状は,点状出血,紫斑,および粘膜出血である。臨床検査所見は,原因により異なる。病歴が本症を示唆する唯一の情報となる場合もある。治療は基礎疾患の是正である。... さらに読む の患者で,血小板数が回復する前にワルファリンを開始した場合に生じうる。このような考慮点およびより簡便な経口抗凝固薬が開発されていることに基づくと,ワルファリンの使用量は,今後数年の間にかなり減少する可能性が高い。

パール&ピットフォール

  • ワルファリンを服用している患者では,実質的に新しく開始する全ての薬剤について,相互作用の可能性がないかチェックすべきである。

経口第Xa因子阻害薬であるアピキサバンおよびリバーロキサバンは,初期抗凝固療法としても抗凝固維持療法としても使用できる(経口抗凝固薬 経口抗凝固薬 肺塞栓症とは,典型的には下肢または骨盤の太い静脈など,他の場所で形成された血栓による肺動脈の閉塞である。肺塞栓症の危険因子は,静脈還流を障害する状態,血管内皮の障害または機能不全を引き起こす状態,および基礎にある凝固亢進状態である。肺塞栓症の症状は非特異的であり,呼吸困難,胸膜性胸痛などに加え,より重症例では,ふらつき,失神前状態,失神,... さらに読む 経口抗凝固薬 の表を参照)。これらの薬剤は固定用量があり,抗凝固効果のモニタリングを行う必要がないこと,またワルファリンに比べて薬物相互作用も少ないことから,ワルファリンよりも便利である。臨床試験において,リバーロキサバン(1, 2 抗凝固療法に関する参考文献 肺塞栓症とは,典型的には下肢または骨盤の太い静脈など,他の場所で形成された血栓による肺動脈の閉塞である。肺塞栓症の危険因子は,静脈還流を障害する状態,血管内皮の障害または機能不全を引き起こす状態,および基礎にある凝固亢進状態である。肺塞栓症の症状は非特異的であり,呼吸困難,胸膜性胸痛などに加え,より重症例では,ふらつき,失神前状態,失神,... さらに読む 抗凝固療法に関する参考文献 ),アピキサバン(3 抗凝固療法に関する参考文献 肺塞栓症とは,典型的には下肢または骨盤の太い静脈など,他の場所で形成された血栓による肺動脈の閉塞である。肺塞栓症の危険因子は,静脈還流を障害する状態,血管内皮の障害または機能不全を引き起こす状態,および基礎にある凝固亢進状態である。肺塞栓症の症状は非特異的であり,呼吸困難,胸膜性胸痛などに加え,より重症例では,ふらつき,失神前状態,失神,... さらに読む 抗凝固療法に関する参考文献 ),およびエドキサバン(4 抗凝固療法に関する参考文献 肺塞栓症とは,典型的には下肢または骨盤の太い静脈など,他の場所で形成された血栓による肺動脈の閉塞である。肺塞栓症の危険因子は,静脈還流を障害する状態,血管内皮の障害または機能不全を引き起こす状態,および基礎にある凝固亢進状態である。肺塞栓症の症状は非特異的であり,呼吸困難,胸膜性胸痛などに加え,より重症例では,ふらつき,失神前状態,失神,... さらに読む 抗凝固療法に関する参考文献 )は,(非劣性解析において)ワルファリンと同程度のDVTおよびPE再発予防効果を示した。大規模な第III相ランダム化比較試験のメタアナリシスによると,頭蓋内出血を含む大出血の発生率はワルファリンより経口第Xa因子阻害薬で有意に低かった(5 抗凝固療法に関する参考文献 肺塞栓症とは,典型的には下肢または骨盤の太い静脈など,他の場所で形成された血栓による肺動脈の閉塞である。肺塞栓症の危険因子は,静脈還流を障害する状態,血管内皮の障害または機能不全を引き起こす状態,および基礎にある凝固亢進状態である。肺塞栓症の症状は非特異的であり,呼吸困難,胸膜性胸痛などに加え,より重症例では,ふらつき,失神前状態,失神,... さらに読む 抗凝固療法に関する参考文献 )。リバーロキサバンおよびアピキサバンに共通する別の利点は,6~12カ月の治療後,減量できる場合があることである(リバーロキサバン10mg,経口,1日1回およびアピキサバン2.5mg,経口,1日2回)。

エドキサバンを使用する場合は,その5~10日前にヘパリンまたは低分子ヘパリンによる初期治療が必要である。

直接トロンビン阻害薬であるダビガトランも,抗凝固維持療法に使用できる。エドキサバンと同様,ダビガトランを開始する前に,5~10日間の未分画ヘパリンまたは低分子ヘパリンによる治療が必要である。ダビガトランの方がワルファリンよりも臨床的に重要な出血は少なかった。ダビガトランを維持療法に使用することの長所および短所は,第Xa因子阻害薬の場合と同じである。

エドキサバンまたはダビガトランを投与する前のヘパリンによる初期療法の必要性は,単に臨床試験がそのように実施されたことを反映している。

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アスピリンの長期維持療法における使用が研究されている。プラセボよりは効果的であるが,使用可能な他の抗凝固薬のいずれよりも効果的でないようである。すでに6~12カ月にわたる抗凝固療法を受けている患者において,リバーロキサバン10mg,1日1回の投与は,アスピリンよりDVT/PEの再発予防に効果的であり,安全性はアスピリンと同程度であることがわかっている(7 抗凝固療法に関する参考文献 肺塞栓症とは,典型的には下肢または骨盤の太い静脈など,他の場所で形成された血栓による肺動脈の閉塞である。肺塞栓症の危険因子は,静脈還流を障害する状態,血管内皮の障害または機能不全を引き起こす状態,および基礎にある凝固亢進状態である。肺塞栓症の症状は非特異的であり,呼吸困難,胸膜性胸痛などに加え,より重症例では,ふらつき,失神前状態,失神,... さらに読む 抗凝固療法に関する参考文献 )。

抗凝固療法の期間

PEに対する抗凝固維持療法の期間は多様な因子(例,PEの危険因子,出血リスク)に依存し,3カ月から生涯にわたる投与まで幅がある。危険因子が明らかに一時的な場合(例,不動状態,最近の手術,外傷),抗凝固療法は3カ月のみでよい。誘因のないPEの患者,より持続的なPEの危険因子(例,がん,血栓性疾患)がある患者,およびPEが再発する患者には,出血リスクが軽度または中等度であれば,生涯にわたる抗凝固療法が有益となりうる。リスクの程度があまり明確でない患者も多い(例,4時間のフライトなどの小さな誘発因子がある程度);そのような患者では,リバーロキサバンまたはアピキサバンを6カ月で中止するのではなく,用量を減らすことができる。

出血の危険因子としては以下のものがある:

  • 年齢 > 65歳

  • 出血の既往

  • 血小板減少

  • 抗血小板療法

  • 抗凝固作用のコントロール不良

  • 頻繁な転倒

  • 肝不全

  • アルコール乱用

  • 最近の手術

  • 呼吸機能低下

  • 脳卒中の既往

  • 糖尿病

  • 貧血

  • がん

  • 腎不全

出血低リスクは,出血の危険因子がないことと定義され,出血中等度リスクは,危険因子が1つあることと定義され,出血高リスクは,危険因子が2つ以上あることと定義される。

上述のように,リバーロキサバンまたはアピキサバンによる6カ月の治療後,用量の減量を検討できる。

抗凝固療法に関する参考文献

血栓量(clot burden)の迅速な減量

急速輸液後も消失しない低血圧を伴う急性PE(広範型PE)に対しては,塞栓除去術,もしくは点滴静注による溶解またはカテーテル血栓溶解療法を用いた血栓除去を考慮すべきである。低血圧で昇圧薬を必要とする患者は明らかな対象である。収縮期血圧 < 90mmHgが少なくとも15分間持続する患者は,血行動態が損なわれており,このような患者もまた対象である。

非常に軽度の右室機能障害の患者(臨床,心電図,または心エコー検査の所見に基づく)には,一般に抗凝固単独療法が推奨されるが,右室の障害および/または低酸素血症が重度であれば,たとえ低血圧がなくても,血栓溶解療法または塞栓除去術が必要となりうる(特に心拍数の上昇または酸素飽和度もしくは血圧の低下などから悪化の可能性が高いと思われる場合)。

全身的血栓溶解療法

アルテプラーゼ(組織プラスミノーゲンアクチベーター[tPA])による全身的な血栓溶解療法は,急速に肺血流量を回復するための非侵襲的な方法であるが,長期的な便益が出血リスクに明らかに勝るわけではないため,議論がある。にもかかわらず,血行動態が損なわれている患者,特にそれが重度である患者には,全身的血栓溶解療法を行うべきであることをほとんどの専門家は認めている。亜広範型PE患者における全身的血栓溶解療法による生存率の改善を証明したランダム化臨床試験は全くないが,一部の専門家は血栓溶解療法を推奨しており,多数または大きな血栓,非常に重度の右室機能障害,著明な頻脈,有意な低酸素血症,およびその他の付帯所見(下肢の残存血栓,トロポニン陽性,BNP高値など)が認められる場合は特に推奨される。その他の専門家は,広範型(高リスク)PE患者にのみ血栓溶解療法を施行している。ストレプトキナーゼおよびウロキナーゼは一般的にもはや使用されていない。

血栓溶解療法の絶対的禁忌としては以下のものがある:

  • 出血性脳卒中の既往

  • 1年以内の虚血性脳卒中

  • 活動性の外出血または内出血(出血源を問わない)

  • 2カ月以内の頭蓋内損傷または手術

  • 頭蓋内腫瘍

  • 過去数日以内の特定の手術

相対的禁忌としては以下のものがある:

  • 最近の手術(10日以内)

  • 出血性素因(肝機能不全でみられるような)

  • 妊娠

  • 圧迫困難な太い静脈(例,鎖骨下静脈,内頸静脈)に対する最近の穿刺

  • 最近の大腿動脈カテーテル(例,10日以内)

  • 消化性潰瘍またはその他の出血リスクを高める病態

  • 重症高血圧(収縮期血圧 > 180mmHgまたは拡張期血圧 > 110mmHg)

  • PEに誘発された失神による頭部外傷(たとえ脳CTが正常であっても)

血栓溶解療法を施行しなければ死亡が予想される場合は,「絶対的禁忌」がある広範型PEの患者に対して,脳内出血が併存している場合を除き,この治療がときに実施される。相対的禁忌の患者では,全身的血栓溶解療法を行うかどうかの決定は個々の患者因子に依存する。

米国では,全身的血栓溶解療法施行時には,ヘパリンは初回負荷投与後に通常中止する。しかしながら欧州では,ヘパリンはしばしば継続され,どちらの方法が望ましいかについて明らかな決定はなされていない。出血リスクを考慮すべきである。

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もし出血が起こった場合は,クリオプレシピテートまたは新鮮凍結血漿により止血できる。出血源の血管に到達可能である場合は,圧迫してもよい。全身的血栓溶解療法後の出血の可能性により,はるかに少量の血栓溶解薬の使用で済むカテーテル血栓溶解療法の実施頻度が増加してきている。

カテーテル治療

カテーテルによるPE治療(血栓溶解療法,塞栓除去)では,血栓の破砕かつ/または溶解のためカテーテルを肺動脈に留置する。これは広範型PEの治療に用いられる。亜広範型PEの治療へも適応が拡大されつつある。ランダム化臨床試験を含む今日までの研究で,このアプローチにより抗凝固療法単独の場合に比べて24時間時点のRV/LV比が改善することが実証されている。全身的血栓溶解療法と比較した場合のカテーテル治療の結果および安全性は調査中である。

PEに対するカテーテル血栓溶解療法では,典型的な右心カテーテル/肺動脈造影手技により肺動脈に到達し,カテーテルを介して近位の大きな塞栓へと血栓溶解薬を流し込む。最も広く研究されている手法では,血栓溶解薬の投与を容易にするために高周波低出力の超音波を使用している。超音波は,フィブリン線維を分解し,溶解薬の血栓への浸透性を増強することで,血栓溶解過程を加速する。標準的な用量は,tPA 20~24mgの15時間以上にわたる投与であるが,この手法を用いることでより低用量かつより短期間でも効果的であることが最近の研究からわかっている。

その他の血栓除去方法には過流型カテーテルを用いた塞栓除去術(catheter-directed vortex suction embolectomy)があり,ときに体外バイパスと併用される。この手技は,より径の大きいカテーテルを必要とし,吸引した血液を静脈内(通常大腿静脈)へ戻さなければならないという点で,全身的血栓溶解療法およびカテーテル血栓溶解療法とは異なる。大静脈,右房,または右室通過血栓(thrombi-in-transit)のある患者が対象として最適である。現在のデバイスでは肺動脈へのアクセスは困難である。静脈-動脈の体外式膜型人工肺(ECMO)は,他にどのような治療法を用いているかにかかわらず,急性PEの重症患者におけるレスキュー処置として利用することができる。その他のより小さな吸引装置が現在研究段階にある。

外科的塞栓除去術

外科的塞栓除去術は,支持療法にもかかわらず低血圧の続く患者(輸液療法および酸素投与後も収縮期血圧 90mmHgが持続する患者,または昇圧薬投与を要する患者),または心肺停止寸前の患者にのみ行うべきである。外科的塞栓除去術は,血栓溶解療法が禁忌の場合に考慮すべきである;そのような場合には,外科的塞栓除去術の前に過流型カテーテルを用いた塞栓除去術が考慮され,また設備および専門知識の有無にもよるが,試行されることもある。外科的塞栓除去術によって広範型PE患者の生存率は向上するようであるが,広く利用可能なわけではない。カテーテルによる塞栓/血栓除去と同様,塞栓除去術を施行する決断および手技の選択は,その施設の設備および専門知識の有無に依存する。

体外式膜型人工肺

体外式膜型人工肺(ECMO)は,血栓溶解療法が禁忌であるか不成功に終わった,劇症型(catastrophic)急性PEで使用される機会が増えている。ECMOは,外科的塞栓除去術またはカテーテル治療までのブリッジとして使用されたり,抗凝固療法のみの治療で改善までの時間稼ぎに使用されたりする。

予防

急性静脈血栓塞栓症の予防

肺塞栓症の予防はすなわち,深部静脈血栓症(DVT)の予防である;その必要性は患者のリスクに依存し,具体的には以下の通りである:

  • 手術の種類および所要時間

  • がんや凝固亢進疾患などの併存疾患

  • 中心静脈カテーテルの存在

  • DVTまたはPEの既往

寝たきりの患者や外科手術(特に整形外科)を受ける患者で有益であり,そのような患者の大部分は,血栓が形成される前に同定できる(血栓症のリスク評価 血栓症のリスク評価 肺塞栓症とは,典型的には下肢または骨盤の太い静脈など,他の場所で形成された血栓による肺動脈の閉塞である。肺塞栓症の危険因子は,静脈還流を障害する状態,血管内皮の障害または機能不全を引き起こす状態,および基礎にある凝固亢進状態である。肺塞栓症の症状は非特異的であり,呼吸困難,胸膜性胸痛などに加え,より重症例では,ふらつき,失神前状態,失神,... さらに読む 血栓症のリスク評価 の表を参照)。予防法として,低用量未分画ヘパリン,低分子ヘパリン,ワルファリン,フォンダパリヌクス,経口抗凝固薬(例,リバーロキサバン,アピキサバン),圧迫装置,および弾性ストッキングなどがある。

薬剤および装置の選択は多様な要因に依存し,患者集団,既知のリスク,禁忌(例,出血リスク),相対的費用,および簡便さなどを考慮する。American College of Chest Physiciansが発行した,急性DVT予防に関するエビデンスに基づく包括的推奨策には,手術患者および非手術患者,ならびに妊娠中における予防期間などが記載されている(The American College of Chest Physicians Guidelines on Prevention of Thrombosis)。予防の必要性は,数多くの患者集団を対象に研究されている。

手術の種類および患者固有の因子がDVTのリスクを決定する。独立した危険因子としては以下のものがある:

  • 年齢 60歳

  • DVTまたはPEの既往

  • がん

  • 2 時間の麻酔

  • 4日の安静臥床

  • 男性

  • ≥ 2日の入院

  • 敗血症

  • 妊娠または分娩後

  • 中心静脈路

  • BMI > 40

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肺塞栓症予防のための薬剤レジメン

DVT予防のための薬物療法は,術中出血を避けるため,通常術後に開始する。しかしながら,術前予防も効果的である。

一般的な手術患者には,低用量未分画ヘパリンを投与し,5000単位を皮下投与で 8~12時間毎に7~10日間,患者が完全に歩行できるようになるまで続ける。手術を受けない不動状態の患者には,5000単位を皮下投与で8~12時間毎に,患者が歩行できるようになるまで投与すべきである。

整形外科の患者およびその他の一部の患者に対しては,フォンダパリヌクス2.5mgの1日1回皮下投与は,低分子ヘパリンと同等の効果がある。フォンダパリヌクスは選択的第Xa因子阻害薬である。

ワルファリンは,2~5mgを1日1回経口投与,あるいは人工股関節または人工膝関節全置換術を行った患者ではINRを2~3に維持するよう調節した用量であれば,通常効果的で安全である。ワルファリンはこのような患者における予防に対し,一部の整形外科医によって現在でも使用されているが,代わりとして新しい経口抗凝固薬使用が増えつつある。

リバーロキサバンは,経口第Xa因子阻害薬であり,膝関節または股関節の人工関節全置換術を受ける患者での急性DVT/PEの予防に使用されている。用量は10mgを経口で1日1回である。その他の患者(手術,非手術を問わない)における使用は現在研究中である。

アピキサバンは,経口第Xa因子阻害薬であり,これも膝関節または股関節の人工関節全置換術を受ける患者での急性DVT/PEの予防に使用されている。用量は2.5mgを経口で1日2回である。リバーロキサバンと同様,その他の患者群における使用は現在検討中である。

肺塞栓症予防のための器具

下大静脈フィルター,間欠的空気圧迫法(sequential compression devices[SCD]としても知られる),および段階着圧の弾性ストッキングが,単独でまたは薬剤と併用して,PEの予防に用いられる。これらを単独で使用するか,組み合わせるかは,それぞれの適応による。

下大静脈フィルター(IVCF)は,下肢のDVT患者におけるPEの予防に用いられるが,IVCFの留置により長期的合併症のリスクが生じる可能性がある。次のPEが生命を脅かす恐れがあると予想される場合は,便益がリスクに勝る;しかしながら臨床試験のデータはほとんど得られない。フィルターの最も明らかな適応となるのは以下の患者である:

  • DVT が証明され,抗凝固療法が禁忌の患者

  • 十分な抗凝固療法にもかかわらずDVT(または塞栓)が再発する患者

  • 肺血栓内膜摘除術を施行した患者

  • 最低限の心肺機能のため,小さくても新しい血栓の形成に耐えられるかどうかが懸念される患者(ときに)

静脈の側副血行が生じ,血栓がIVCFを迂回する経路ができるため,またときにフィルターに血栓が形成されることがあるため,DVTが再発する患者またはDVTの是正不可能な危険因子をもつ患者では,それでもなお抗凝固療法が必要となりうる。IVCFは内頸静脈または大腿静脈カテーテルにより腎静脈の直下の下大静脈に留置される。大抵のIVCFは抜去可能である。ときに,フィルターが留置場所から外れ,静脈床を上方向に移動して心臓に達することさえあるため,抜去または再留置が必要となる。フィルター自体に血栓が形成されることもあり,両側性の下肢静脈うっ滞(急性有痛性青股腫など),下半身虚血,および急性腎障害を引き起こす。

間欠的空気圧迫法(IPC)ではSCDを用いて下腿または下腿および大腿を外部から律動的に圧迫する。近位部のDVTより腓腹部のDVTの予防により効果的である。人工股関節または人工膝関節置換術後の単独予防法としては不十分であるが,他の種類の手術を受けた患者,もしくは内科患者でDVTのリスクが低いか,または出血リスクが高い場合にしばしば用いられる。予防的治療を受けていない間に潜在的DVTが生じた不動状態の患者において,IPCは理論的にはPEを誘発しうる。

段階着圧の弾性ストッキングは,外部からの下肢の空気圧迫より効果が低い可能性が高いが,1件の系統的なメタアナリシスでは,術後DVTの発生率が対照群では26%であったのに対し,弾性ストッキング使用群では13%に減少したことが示唆されている。

肺塞栓症における予防法の選択

DVT/PEの発生率が高い手術の終了後には,低用量未分画ヘパリン,低分子ヘパリン,または用量調節ワルファリンが推奨される。

膝または股関節の整形外科手術の後は,追加選択肢として,新しい経口抗凝固薬であるリバーロキサバンおよびアピキサバンなどがある。これらの薬剤は安全かつ効果的で,ワルファリンと異なり,抗凝固効果モニタリングのための臨床検査が不要である。

人工股関節全置換術を受けた患者は,術後35日間抗凝固薬の服用を継続すべきである。DVT/PEおよび出血のリスクが両方とも非常に高い選択された患者では,IVCFの一時的留置も1つの予防選択肢である。

待機的脳神経外科手術を受ける患者ならびに急性脊髄損傷および多発外傷のある患者でも,DVT/PEのリスクが高い。頭蓋内出血が懸念されるため,脳神経外科患者には理学療法(SCDおよび弾性ストッキング)が用いられてきたが,低分子ヘパリンは代替療法として容認されているようである。高リスク患者において,SCDおよび低分子ヘパリンの併用はそれぞれ単独よりも効果が高いことがある。データは限られているが,脊髄損傷または多発外傷の患者におけるSCD,弾性ストッキング,および低分子ヘパリンの併用を支持する研究もある。非常にリスクの高い患者ではIVCFの一時留置が考慮されることがある。

急性症状のある内科患者では,低用量未分画ヘパリン,低分子ヘパリン,またはフォンダパリヌクスが投与されうる。抗凝固薬の禁忌がある場合,SCD,弾性ストッキング,またはその両方が用いられることがある。虚血性脳卒中の患者には,低用量未分画ヘパリンまたは低分子ヘパリンを使用でき,またSCD,弾性ストッキング,またはその両方が有益となりうる。

要点

  • 急性PEは頻度が高く,また深刻となりうる内科的疾患である。

  • 急性PEで死亡する患者の大半では,PEが疑われることすらないのが実情であるため,臨床的に疑いをもつことと,確証をもって診断することが非常に重要である。

  • 抗凝固療法により生存率が改善するため,PEが診断された場合または強く疑われる場合は,抗凝固療法を施行すべきである。

  • 広範型PE患者または一部の亜広範型PE患者では,血栓溶解療法または塞栓除去術が考慮されるべきである。

  • 深部静脈血栓症(またPEも)の予防は,リスクのある全ての入院患者で考慮されるべきである。

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